董玉科，李玉杰，黃煒

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450007）

聲門型喉癌是喉癌最常見的類型[1]。研究表明，目前我國喉癌占頭頸部腫瘤的13%以上，全身腫瘤的2%以上[2]。傳統(tǒng)喉裂開術(shù)影響患者的器官功能及術(shù)后生活質(zhì)量。本研究采用二氧化碳CO2激光聯(lián)合等離子射頻消融術(shù)（plasma radiofrequency ablation, PRA），保留患者喉功能，并選取血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、一氧化氮NO及腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor, TNF-α）作為檢測指標，以期從更多側(cè)面評價療效并為早期聲門型喉癌的治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年1月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的早期聲門型喉癌患者298例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組149例。納入標準：①首診確診病例；②術(shù)前行喉部增強CT檢查和纖維喉鏡檢查，結(jié)果均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且甲狀軟骨未受侵犯；③未行其他抗腫瘤治療；④對本研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標準：①手術(shù)耐受性差；②年齡＞80歲；③嚴重肝、腎功能障礙；④凝血功能障礙；⑤其他咽喉部病變。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者接受傳統(tǒng)喉裂開術(shù)，取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。全身麻醉后行氣管切開及喉裂開喉部分切除術(shù)，于頸部前方的正中線做一縱行切口，長約2.5 cm。依次切開皮膚及皮下組織，分離頸前方帶狀肌肉，充分顯露甲狀軟骨，剝離甲狀軟骨外膜，垂直切開甲狀軟骨板。隨后通過前聯(lián)合上喉室水平進入喉腔。密切觀察腫瘤位置及浸潤情況，切除病灶，范圍擴大至距腫瘤邊緣5 mm，注意保護聲韌帶。止血并沖洗術(shù)腔，修補喉腔并依次縫合頸前肌肉群、皮下組織和皮膚，行加壓包扎。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用5 d抗生素，并霧化治療2次/d。

1.2.2 觀察組 患者接受CO2激光聯(lián)合PRA，取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。用支撐喉鏡充分暴露聲門，架設(shè)顯微鏡并連接CO2激光機。明確腫瘤位置及浸潤情況，設(shè)置CO2激光模式為連續(xù)、脈沖，功率為5～20 W切除聲帶腫瘤。連接低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)鼻內(nèi)鏡及其顯像系統(tǒng)，切除可能殘留在聲帶下方、外側(cè)及前聯(lián)合部位的腫瘤。根據(jù)病變部位采用EIC7070-01刀頭彎曲前端，充分切除病變。若出血較多可用吸引電凝輔助止血。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用5 d抗生素，并霧化治療2次/d。

1.3 標本采集

所有患者于術(shù)前1 d和術(shù)后14 d清晨空腹取外周靜脈血3 ml，離心后取上清液，置于-80℃超低溫冰箱保存，待所有標本采集完畢一同進行相關(guān)指標的測定。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料 分別收集兩組患者年齡、性別、病程及腫瘤分期等相關(guān)資料進行統(tǒng)計學分析，臨床資料搜集由鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)師完成。TNM分期參照國際抗癌聯(lián)盟的評定標準[3]。

1.4.2 VEGF、NO及TNF-α水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF及TNF-α，硝酸還原酶法測定NO，試劑盒均購自南京生物工程研究所，所有操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.3 術(shù)后恢復情況 收集兩組患者手術(shù)時間和住院時間，并于術(shù)后30 d門診隨訪時行電子喉鏡檢查。評價黏膜恢復情況，若黏膜出現(xiàn)增生肉芽、偽膜及瘢痕視為不光滑；反之為光滑。

1.4.4 1年后并發(fā)癥發(fā)生情況 收集兩組患者1年后自覺咽部疼痛、自覺強烈疼痛、局部輕度黏連、炎性肉芽組織增生及呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況，資料搜集由鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)師完成。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般狀況比較

兩組患者年齡、性別、病程及腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VEGF、NO及TNF-α水平比較

兩組患者術(shù)前VEGF、NO及TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后VEGF、NO及TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

兩組患者手術(shù)時間、住院時間及黏膜恢復情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)時間、住院時間低于對照組，黏膜恢復情況較對照組好。見表3。

2.4 兩組患者1年后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者1年后自覺咽部疼痛、自覺強烈疼痛、局部輕度黏連、局部輕度黏連、炎性肉芽組織增生及呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較 （n =149）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VEGF、NO及TNF-α水平比較 （n =149，x±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復情況比較 （n =149）

表4 兩組患者1年后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n =149，例（%）]

3 討論

早期聲門型喉癌患者越早治療效果越好，越能保留患者的器官功能，使患者得到更好的生活質(zhì)量[4]。鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院針對CO2激光聯(lián)合PRA治療早期聲門型喉癌的價值展開研究，并選取相關(guān)生物指標作為參考，以期從更多側(cè)面評價療效并為早期聲門型喉癌的治療提供數(shù)據(jù)支持。

NO是一種機體抗腫瘤的效應(yīng)分子，早在1995年有研究人員提出，NO在低濃度時可促進腫瘤生長，高濃度時則可促進腫瘤細胞死亡[5]。后續(xù)亦有諸多研究表明其血清水平與腫瘤的發(fā)生發(fā)展以及預后有密切的聯(lián)系[6]。VEGF是一種重要的血管生成因子，在早期聲門型喉癌的研究領(lǐng)域，與誘導腫瘤的血管生成[7-8]、淋巴管生成以及腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有密切的關(guān)系[9]。腫瘤患者VEGF分泌來源主要是腫瘤細胞，其高水平表達可見于腫瘤組織也可見于血清中，兩者呈正相關(guān)[10]。有研究指出，血清VEGF水平可作為判斷喉部疾病良惡性及預后的1個輔助參考指標[11]。TNF-α是一種由激活的巨噬細胞所分泌具有免疫應(yīng)答、抗感染及促進細胞生長分化等多種生物學效應(yīng)的細胞因子[12]。大量研究表明，在腫瘤相關(guān)研究領(lǐng)域，TNF-α還具有抑制腫瘤生長等多種機制的抗腫瘤效應(yīng)[13]。本研究結(jié)果說明，經(jīng)過治療后兩組患者VEGF、NO及TNF-α水平均較治療前下降，其指標可作為判斷療效的參考標準。而CO2激光聯(lián)合PRA相較于傳統(tǒng)術(shù)式相關(guān)指標下降更為明顯，可得出CO2激光聯(lián)合PRA治療早期聲門型喉癌更能有效降低患者血清VEGF、NO及TNF-α水平的結(jié)論。這可能是由于CO2激光聯(lián)合PRA盡量保留患者喉功能，從而使VEGF、NO及TNF-α與預后相關(guān)的物質(zhì)血清水平較傳統(tǒng)手術(shù)組降低，但具體的作用機制仍需進一步探索，本課題小組將在后續(xù)研究中繼續(xù)這一工作。

傳統(tǒng)治療早期聲門型喉癌的方法多采用喉裂開術(shù)，僅強調(diào)外科性根治為主。但在手術(shù)過程中步驟較為繁復，影響患者的器官功能，且患者痛苦重，頸部留有瘢痕，術(shù)后生活質(zhì)量也受到影響[14]。而本研究采用CO2激光聯(lián)合PRA是本院的特色項目，這種治療方法兼有射頻消融手術(shù)和CO2激光手術(shù)的優(yōu)點，兩種方法聯(lián)合使用。射頻消融彌補CO2激光直線性無法拐彎的局限性手術(shù)效果更好，盡量保留了患者的喉功能，可有效減輕患者心理負擔并提高其術(shù)后生存質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，采用CO2激光聯(lián)合PRA對早期聲門型喉癌進行治療，能有效減少手術(shù)的創(chuàng)傷性。其改善患者預后，促進康復，提高患者生活質(zhì)量與生存質(zhì)量，在臨床中值得推廣應(yīng)用。