陳海桃，鄭穗生，鄒立巍，方嫻靜，鮑芳

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 放射科，安徽 合肥 230601）

鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的影像學(xué)征象之一，占良性結(jié)節(jié)的15.7%～38.7%，占惡性結(jié)節(jié)的49.6%～78.8%，是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一項(xiàng)重要參考標(biāo)準(zhǔn)[1-4]。近年來，隨著對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鈣化形成機(jī)制的深入研究，影像診斷也為鈣化性病變的良惡性鑒別做出指導(dǎo)，為治療方案的選擇提供重要依據(jù)。本研究回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)中各種形態(tài)鈣化的CT表現(xiàn)，旨在評(píng)價(jià)CT在甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2016年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)患者116例?；颊呔型暾腃T及臨床資料。其中，男性25例，女性91例；年齡19～82歲，中位年齡53歲。臨床上大多數(shù)患者以頸部腫大或體檢發(fā)現(xiàn)而就診，病程3 d～5年。選取本院同期手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)患者88例，患者均有完整的CT及臨床資料。其中，男性22例，女性66例；良性結(jié)節(jié)56例，惡性結(jié)節(jié)32例。

1.2 實(shí)驗(yàn)儀器

研究采用Sensation 64層螺旋CT機(jī)（德國(guó)SIEMENS公司），患者仰臥，頸部過伸。掃描范圍舌骨上緣至主動(dòng)脈弓。掃描層厚、層距均為3～5 mm。

1.3 影像學(xué)分析

由2名主治以上職稱的影像科醫(yī)生在PACS工作端獨(dú)立閱片，采用適當(dāng)窗寬、窗位以顯示甲狀腺病灶，診斷意見不一致時(shí)相互討論，以得出一致性結(jié)果為準(zhǔn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：鈣化直徑≤2 mm定義為細(xì)顆粒鈣化；鈣化直徑＞2 mm定義為粗顆粒鈣化，含有細(xì)鈣化的粗鈣化納入細(xì)鈣化組[5]。鈣化位于甲狀腺結(jié)節(jié)中的位置，以結(jié)節(jié)中心為圓心，鈣化位于1/2半徑內(nèi)的定義為在中央；位于1/2以外的定義為在邊緣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良惡性結(jié)節(jié)的鈣化大小及分布比較

良惡性結(jié)節(jié)的鈣化類型、鈣化位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；良惡性結(jié)節(jié)是否細(xì)鈣化+中央位置、粗鈣化+邊緣位置比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性結(jié)節(jié)鈣化多位于中央，良性結(jié)節(jié)鈣化多位于邊緣；惡性結(jié)節(jié)多為細(xì)顆粒鈣化，良性結(jié)節(jié)多為粗顆粒鈣化。見表1和附圖。

2.2 驗(yàn)證分析

為驗(yàn)證以上結(jié)果，統(tǒng)計(jì)繼續(xù)收集的88例患者的鈣化類型和位置（見表2）。以細(xì)顆粒鈣化和中央位置為標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性為81.3%（95%CI：67.0，95.5），特異性為 89.3%（95% CI：80.9，97.6）；以粗顆粒鈣化和邊緣位置為標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的敏感性為80.4%（95% CI：69.6，91.1），特異性為 90.6%（95% CI：79.9，101.3）。

表1 良惡性結(jié)節(jié)的鈣化大小及分布比較 例

附圖 CT檢查結(jié)果

表2 鈣化類型和鈣化位置對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值 例

3 討論

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。因此，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷是臨床關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)問題。超聲被認(rèn)為是甲狀腺病變的首選影像學(xué)檢查方法，其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高，對(duì)鈣化敏感性高，出現(xiàn)微鈣化被認(rèn)為是甲狀腺乳頭狀癌的典型聲像學(xué)改變[6-10]。但超聲檢查主觀性較強(qiáng)，可重復(fù)性差。近年來隨著CT技術(shù)的飛速發(fā)展，其密度分辨率和空間分辨率提高，能分辨出極小的鈣化灶，并已廣泛應(yīng)用于CT結(jié)節(jié)的診斷。鈣化的大小、形態(tài)及在結(jié)節(jié)內(nèi)分布狀態(tài)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值是目前最受爭(zhēng)議的話題之一。顧立軍等[11]認(rèn)為，鈣化位于結(jié)節(jié)中央時(shí)，結(jié)節(jié)為惡性的可能性大，而鈣化的形態(tài)及鈣化大小對(duì)于良惡性的鑒別沒有意義。朱玲英等[12]認(rèn)為細(xì)小鈣化對(duì)于惡性結(jié)節(jié)的診斷有較高的特異性。李琳等[13]認(rèn)為甲狀腺未分化癌可見粗大鈣化灶。

本研究顯示：①甲狀腺惡性結(jié)節(jié)鈣化多為細(xì)顆粒狀、位于中央位置。細(xì)顆粒鈣化+中央位置在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占10.7%（6/56）和81.3%（26/32），與大多數(shù)研究結(jié)果相符合[11-12]。劉偉等[14]研究結(jié)果也顯示，CT檢查顯示甲狀腺惡性腫瘤的鈣化多發(fā)生于結(jié)節(jié)內(nèi)部中央，并且邊緣毛糙。但有些研究者認(rèn)為，粗鈣化有助于惡性結(jié)節(jié)的診斷[13，15-17]?？紤]其差異可能與腫瘤病理類型分布的不同有關(guān)。惡性結(jié)節(jié)中鈣化灶形成原因可能是惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)較快，組織過度增生，鈣鹽沉積，部分癌細(xì)胞還能分泌某些鈣化物。因此，鈣化多為細(xì)顆粒狀并位于中央位置。②良性結(jié)節(jié)鈣化多為粗顆粒狀并位于邊緣位置。粗顆粒鈣化+邊緣位置在良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)中分別占80.4%（45/56）和9.4%（3/32）。KIM等[18]研究結(jié)果顯示，甲狀腺病灶周邊鈣化通常是診斷甲狀腺良性腫瘤的指標(biāo)。谷瑩等[19]研究顯示粗鈣化更常見于良性病變。良性結(jié)節(jié)鈣化灶形成原因可能是在增生和退變交替過程中產(chǎn)生的纖維組織增生引起的甲狀腺出血、壞死及囊性變，繼而形成結(jié)節(jié)壁和纖維間隔的鈣化，因此鈣化多為粗顆粒狀并位于邊緣位置。

為驗(yàn)證以上結(jié)論，本研究患者中細(xì)顆粒鈣化+中央位置診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為81.3%（26/32）和89.3%（50/56），與單獨(dú)細(xì)顆粒鈣化或位于中央征象比較，雖然敏感性有所降低，但特異性提高，對(duì)降低惡性結(jié)節(jié)的誤診率具有重要意義；粗顆粒鈣化+位于邊緣位置診斷良性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性分別為80.4%（45/56）和90.6%（29/32），與單獨(dú)粗顆粒鈣化或位于邊緣征象比較，雖然敏感性有所降低，但特異性有所提高，從而減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

本研究不足在于CT圖像上的鈣化灶未與病理上一一對(duì)照，可能在一定程度上影響微小鈣化的診斷價(jià)值；還有本文圖像掃描層厚較厚也會(huì)影響微小鈣化的顯示，但因本文是回顧性分析，部分圖像無法重建薄層，在后期的研究中將會(huì)關(guān)注此問題。

綜上所述，細(xì)顆粒鈣化+中央位置有助于惡性結(jié)節(jié)的診斷，粗顆粒鈣化+邊緣位置則提示良性結(jié)節(jié)的診斷，2種征象聯(lián)合，有較高的敏感性和特異性，對(duì)甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)的診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值。并且作該檢查患者僅需行CT檢查，避免了增強(qiáng)掃描對(duì)比劑可能引起的過敏不良反應(yīng)及費(fèi)用的增加。在行胸部和頭頸部其他檢查時(shí)也可意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺鈣化征象，為患者作出較為準(zhǔn)確的診斷。