馬藝菲，卓琳，劉丁陽，王國威，貢佳慧，汪秀英，卓朗

（1.徐州醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生政策與健康管理研究中心，江蘇 徐州 221004；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3.徐州市中心醫(yī)院 腎臟內(nèi)科，江蘇 徐州 221009）

隨著人口老齡化，慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患病率呈上升趨勢，ZHANG等[1]報(bào)道我國患病率達(dá)10.8%，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題[2-4]。大量研究表明，高血漿黏度（plasma viscosity, PV）是糖尿病（diabetes mellitus, DM）的危險(xiǎn)因素[5-7]。DM是導(dǎo)致CKD的主要原因[8-10]。因此，高PV很可能是CKD的危險(xiǎn)因素，但相關(guān)研究甚少。本研究擬通過回顧性研究方法，觀察高PV與CKD的關(guān)系，為CKD預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月—2012年12月徐州市中心醫(yī)院健康體檢中心體檢者856例，將暴露于高PV者與未暴露于高PV者按1∶3配對作為暴露組和非暴露組，分別為214和642例。納入標(biāo)準(zhǔn)：7年體檢次數(shù)≥4次。排除標(biāo)準(zhǔn)：考察指標(biāo)資料不全。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 體檢者隔夜禁食12 h，于次日清晨抽取空腹靜脈血，留取中段尿液標(biāo)本；身高、體重、血壓（BP）由體檢中心專業(yè)人員按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程測量，其中血壓使用隨機(jī)零點(diǎn)血壓計(jì)測量3次，取其平均值。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 取靜脈血5 ml，使用分離膠促凝管采血，放置30 min待血液凝固，離心半徑8 cm，3 500 r/min離心10 min后取血清。采用上海科華東菱公司酶法（肌氨酸氧化酶-PAP）測定血肌酐（serum creatinine, Scr），采用北京賽科希德科技發(fā)展有限公司SA-6000血流變測試儀測定PV，采用日本日立公司H7600自動(dòng)生化分析儀測定血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、血尿酸（uric acid, UA）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）、血糖（blood glucose, GLU）、甘油三酯（Trilaurin, TG）及總膽固醇（total cholesterol, TC）。

1.3 PV的定義

高PV定義為PV值≥1.62 mPa.s[11-12]。根據(jù)中國腎臟病飲食改良公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate, GFR）：GFR[ml/（min·1.73 m2）]=186×Scr-1.154× 年-0.203×0.742（女性）[13]。腎功能進(jìn)展定義為年化GFR下降率≥5 ml/（min·1.73 m2）[14]。

暴露組定義為≥2次達(dá)到高PV條件的體檢者；非暴露組定義為與暴露組個(gè)體按1∶3匹配，性別相同、年齡相差＜3歲，工作性質(zhì)相同，觀察年數(shù)相同、Scr相差＜10 mg/dl的未達(dá)到PV條件體檢者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入組時(shí)各指標(biāo)比較

兩組年齡、身高、體重、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、Scr、BUN、HDL、GFR、UA、GLU、TC及TG比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組PV比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組入組時(shí)各指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組入組時(shí)各指標(biāo)比較 （±s）

組別 n 年齡/歲 身高/cm 體重/kg SBP/mmHg DBP/mmHg Scr/（mg/dl） BUN/（μmol/L）非暴露組 642 47.84±11.73 161.39±6.77 63.91±10.86 125.82±17.52 78.97±12.29 55.24±11.08 4.61±1.23暴露組 214 47.89±11.73 161.57±6.46 64.11±11.06 125.17±16.71 78.75±11.18 56.04±11.24 4.56±1.27 t值 -0.059 -0.330 -0.237 0.479 0.236 -0.909 0.429 P值 0.953 0.742 0.813 0.632 0.813 0.363 0.668組別nHDL/（mmol/L）GFR/[ml/（min·1.73 m2）] UA/（μmol/L） GLU/（mmol/L） TC/（mmol/L） TG/（mmol/L） PV/（mPa.s）非暴露組 642 1.80±0.31 148.03±49.48 250.06±68.27 5.34±1.03 4.91±0.75 1.37±0.94 1.54±0.05暴露組 214 1.79±0.32 145.50±50.01 257.58±68.32 5.40±1.07 5.00±0.70 1.45±1.12 1.57±0.06 t值 0.312 0.646 -1.395 -0.727 -1.561 -0.944 -8.427 P值 0.755 0.518 0.163 0.467 0.119 0.345 0.000

2.2 兩組出組時(shí)各指標(biāo)比較

兩組出組時(shí)年齡、身高、體重、SBP、DBP、BUN、HDL、UA及GLU比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而兩組Scr、GFR、TC、TG、PV及腎功能進(jìn)展率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），暴露組腎功能進(jìn)展患病率較非暴露組高。見表2。

2.3 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

2.3.1 TC中介效應(yīng)檢驗(yàn) 以GFR為因變量Y，是否高PV為自變量X，TC為中介變量M，按照溫忠麟等[15]提出的檢驗(yàn)中介效應(yīng)程序進(jìn)行中介效應(yīng)分析。TC為部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)比例為0.068×（-0.122）/（-0.047）=17.7%。見表3。

2.3.2 TG中介效應(yīng)檢驗(yàn) 由于依次檢驗(yàn)中的第3步檢驗(yàn)不顯著（即Y對M的回歸系數(shù)不顯著），根據(jù)檢驗(yàn)程序做Sobel檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，TG（M）中介效應(yīng)不顯著。見表4。

表2 兩組出組時(shí)各指標(biāo)比較

表3 TC中介效應(yīng)依次檢驗(yàn)

表4 TG中介效應(yīng)依次檢驗(yàn)

3 討論

本文通過回顧性研究顯示，經(jīng)過7年隨訪觀察，暴露于PV的人群出現(xiàn)腎功能進(jìn)展。該結(jié)論符合本研究推測（PV是CKD的危險(xiǎn)因素）。有關(guān)PV與CKD的關(guān)系，國內(nèi)外的討論較少。

SUGIMORI等[16]研究PV與腎功能損害的關(guān)系后表明，在原發(fā)性高血壓中，高PV是腎功能損害的危險(xiǎn)因素。MCGINLEY等[17]觀察42名研究對象后提出，高PV是引發(fā)腎病綜合征的誘因。曹一芹[18]檢測50例腎病綜合癥患者和56例正常對照組的12項(xiàng)血流變指標(biāo)，結(jié)果顯示病例組PV增高。這些研究都采用病例對照研究，揭示兩者之間存在關(guān)聯(lián)，而本研究采用縱向回顧性方法，因果推斷能力強(qiáng)于病例對照。

高PV導(dǎo)致腎功能進(jìn)展的機(jī)制可能主要有以下兩個(gè)方面：一是PV增高導(dǎo)致血液流動(dòng)阻力增加，各臟器供氧、供能及二氧化碳排泄效率均下降，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的損害[19]；二是血漿纖維蛋白原含量升高會(huì)使PV增高、機(jī)體處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腎小球內(nèi)微血栓形成，損傷腎小球，同時(shí)又激活纖溶系統(tǒng)，造成纖維蛋白沉積在腎小球內(nèi)，進(jìn)一步加重腎小球硬化[20]。

本研究發(fā)現(xiàn)，暴露在較小的PV差值下，腎功能即可產(chǎn)生較大影響。由表1可知，兩組PV相差僅為0.03 mPa.s，原因是所用標(biāo)本采自隔夜禁食12 h后的PV。PV晝夜變化較大且和運(yùn)動(dòng)、飲食密切相關(guān)[21-22]，由靜息狀態(tài)下兩組PV較小差異可推測出非靜息狀態(tài)下會(huì)有較大的差異。這種波動(dòng)對組織、器官造成損傷可能像潮汐沖擊堤岸一般，體檢觀測時(shí)間正好是潮水退去的時(shí)候，此時(shí)人體內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定，降低PV與腎功能的關(guān)聯(lián)，即非靜息狀態(tài)下高PV可能形成沖擊性損害。該潮汐沖擊損害理論有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，暴露于高PV，7年后PV繼續(xù)增高。由表2可知，暴露組出組時(shí)PV較入組時(shí)又增高0.03 mPa.s，這可能是由于PV增高導(dǎo)致TC、TG水平增高；而血脂增高又會(huì)引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮脫落、組織因子釋放、激活凝血系統(tǒng)，使患者出現(xiàn)高凝狀態(tài)，進(jìn)一步增高PV[23]，這是一個(gè)循環(huán)加劇的過程。同時(shí)中介效應(yīng)檢驗(yàn)提示，高PV通過高膽固醇為中介產(chǎn)生腎臟功能損害，因此重視對PV早期干預(yù)和控制十分必要。

綜上所述，高PV部分通過TC介導(dǎo)，成為CKD的危險(xiǎn)因素。因此，PV這一指標(biāo)具有一級預(yù)防意義，提示健康人群應(yīng)保持良好的生活行為習(xí)慣、控制PV，減少CKD等慢性病的發(fā)生。