夏嘉鼎，趙凱峰，唐文斌，康大偉，劉暢，蘇震

（1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河北 承德 067000；2.寬城滿族自治縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 寬城 067600；3.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 急診科，河北 承德 067000）

膿毒癥以全身性感染導(dǎo)致器官功能障礙為特征，其發(fā)病率和病死率居高不下[1-2]。膿毒癥患者常發(fā)生心肌損傷，并出現(xiàn)舒張和/或收縮功能障礙在內(nèi)的心功能不全[3]。膿毒癥可導(dǎo)致心肌損傷標志物肌鈣蛋白I（troponin I, cTnI）釋放，cTnI一定程度反映膿毒癥與心肌受損的相關(guān)性[4]。本研究旨在探討心臟舒張及收縮功能水平和心肌損傷指標在心功能不全的膿毒癥患者中的動態(tài)變化和預(yù)后判斷的作用，評估其在膿毒癥治療中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年1月于承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科（intensive care unit, ICU）收治的膿毒癥患者70例。其中，男性42例，女性28例；年齡26～79歲，平均（55.9±13.8）歲；急性生理學和慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ , APACHEⅡ ）（26.5±8.8） 分。原發(fā)感染灶中肺部感染占32.9%（23/70），消化系統(tǒng)及腹腔感染占 37.1%（26/70），血流感染占 15.7%（11/70），感染灶不明占14.3%（10/70）。根據(jù)28 d是否死亡分為死亡組和生存組。死亡組患者22例，病死率為31.4%。其中，男性14例，女性8例；年齡35～77歲，平均（56.9±14.0）歲。生存組患者48例，其中，男性28例，女性20例；年齡26～79歲，平均（55.4±13.7）歲。納入標準：符合國際膿毒癥定義會議制定的膿毒癥診斷標準[5]。排除標準：年齡＜18歲；急性冠脈綜合征及器質(zhì)性心臟??；急性腦血管?。唤K末期腎病或慢性腎功能不全急性加重；孕婦。研究方案符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)本院倫理委員會批準，檢查及治療均獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 收集并統(tǒng)計患者的年齡、性別、感染灶、入ICU 24 h內(nèi)的APACHEⅡ評分及28 d預(yù)后等一般資料；應(yīng)用電化學發(fā)光免疫檢測技術(shù)（瑞士Roche公司）檢測入ICU后第1和3天心肌損傷標志物血清cTnI及肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme, CK-MB）水平。

1.2.2 超聲檢查 床邊心臟超聲檢查由ICU主治或副主任醫(yī)師完成，操作者均具有獨立完成床邊超聲的資質(zhì)?；颊咦髠?cè)臥位，通過便攜式超聲儀（美國Sonosite公司），應(yīng)用相控陣探頭經(jīng)胸骨旁左心室長軸、胸骨旁左心室短軸及心尖四腔等切面對患者左心室收縮及舒張功能進行評估。應(yīng)用血流多普勒超聲測量二尖瓣舒張早期充盈峰速度E峰（velocities of early diastolic filling wave, E）和舒張晚期充盈峰速度A峰（velocities of late diastolic filling wave, A），并應(yīng)用組織多普勒超聲測定二尖瓣環(huán)舒張早期運動速度e’（early diastolic velocity of the mitral annulus, e’），并計算 E/e’及E/A以評估心臟舒張功能，以E/e’＞15作為左心室舒張功能障礙的臨界值，如E/e’8～15則需滿足E/A＜1。同時應(yīng)用M型超聲心動圖測量左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF）評價左心室收縮功能，以LVEF＜50%作為左心室收縮功能障礙的臨界值。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距M（P25，P75）表示，用秩和檢驗。運用Logistic回歸分析膿毒癥患者預(yù)后的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入ICU后第1和3天心臟舒張及收縮功能指標變化

70例患者中27例（38.6%）出現(xiàn)左心室舒張功能障礙，20例（28.5%）出現(xiàn)左心室收縮功能障礙，13例（18.6%）同時合并舒張和收縮功能障礙。

兩組患者入ICU后第1天與第3天的E/e’、LVEF比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組第3天E/e’高于第1天，LVEF低于第1天。兩組患者入ICU后第1和3天E/e’比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡組均高于生存組。兩組患者E/A水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者cTnI、CK-MB水平比較

兩組患者入ICU第1天與第3天的cTnI、CK-MB比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組第3天 cTnI、CK-MB高于第 1天。兩組患者入ICU后第3天cTnI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），死亡組高于生存組。見表2。

2.3 膿毒癥患者預(yù)后的Logistic回歸分析

以是否28 d死亡為因變量（賦值方法：死亡=1，生存=0），以研究對象的年齡、E/e’、E/A、LVEF、cTnI及CK-MB作為自變量，自變量為連續(xù)型變量，轉(zhuǎn)換成等級資料后納入模型，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，E/e’、cTnI是影響膿毒癥患者28 d預(yù)后的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者入ICU后第1和3天心臟舒張及收縮功能指標變化 （±s）

表1 兩組患者入ICU后第1和3天心臟舒張及收縮功能指標變化 （±s）

E/e’ E/A LVEF/%第1天 第3天 t值 P值 第1天 第3天 t值 P值 第1天 第3天 t值 P值生存組 48 7.6±1.7 9.7±2.8 -6.556 0.000 0.94±0.21 0.95±0.18 -0.335 0.739 59.4±14.0 51.2±10.2 5.035 0.000死亡組 22 9.6±2.7 12.5±5.0 -5.793 0.000 0.95±0.19 0.97±0.16 -0.557 0.583 60.3±15.8 52.3±15.4 2.983 0.007 t值 -2.161 -2.475 -0.128 -0.333 -0.245 -0.358 P值 0.041 0.020 0.898 0.740 0.808 0.722組別 n

表2 兩組患者cTnI、CK-MB水平比較 M（P25，P75）

表3 膿毒癥患者預(yù)后的Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

心功能不全是膿毒癥的常見并發(fā)癥，亦是決定預(yù)后的重要因素，膿毒癥患者血流動力學異常、心肌代謝障礙均可導(dǎo)致心肌細胞功能受損，大量炎癥因子釋放可通過多種信號通路抑制心臟功能，加重心功能不全，使患者臨床結(jié)局更加惡化，增加死亡風險[6]。

有研究報道，心臟舒張功能障礙在膿毒癥患者所占比例甚高[7-8]。隨著超聲技術(shù)的不斷完善，舒張功能測定困難的情況得以改善。近年來應(yīng)用多普勒超聲測量e’并計算E/e’，以評估舒張功能夠相對不受前負荷狀態(tài)等因素的影響，比血流頻譜超聲更能精確反映整個心臟舒張活動過程，較E/A更具優(yōu)勢[9-10]。

本研究觀察到兩組患者E/e’在入ICU第3天高于第1天水平，提示心臟舒張功能隨病情進展惡化。此外，兩組患者LVEF于第3天較第1天降低，表明心臟收縮功能惡化。值得關(guān)注的是，死亡組E/e’在第1和3天均高于生存組，說明高死亡風險膿毒癥患者心臟舒張功能較收縮功能更易受損。有研究認為，膿毒癥早期由于心排出量正?；虼鷥斣黾?，心臟功能可能處于相對正常狀態(tài)，但仍存在著內(nèi)在的心肌功能不全，隨病情的進展心功能損害加重[11-13]。如患者出現(xiàn)心臟舒張功能障礙，病情恢復(fù)更加緩慢，可逆性更差；而給予液體輸注等對癥治療可增加心肌松弛度，在循環(huán)容量不足得到糾正后，心臟舒張功能可有所改善。結(jié)合筆者和其他學者的研究成果，認為在危重癥領(lǐng)域應(yīng)關(guān)注對于高死亡風險膿毒癥患者的心功能動態(tài)變化，特別是心臟舒張功能，并盡早采取干預(yù)手段，降低病死率。

心肌損傷后心肌損傷標志物釋放并進入循環(huán)系統(tǒng)，沒有基礎(chǔ)冠狀動脈疾病的膿毒癥患者早期即可發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物水平明顯升高[14]。而cTnI較CK-MB心肌特異性和敏感性更高，檢測膿毒癥心肌損傷更為理想。cTnI與心臟舒縮功能有關(guān)，筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，cTnI水平升高與膿毒性休克導(dǎo)致左心室舒張功能障礙存在相關(guān)性[15]。而本研究顯示，患者心肌損傷標志物水平在第3天較第1天升高，且死亡組第3天 cTnI高于生存組，而CK-MB比較無差異，表明cTnI水平升高與膿毒癥嚴重程度的關(guān)系較CK-MB更密切。本研究發(fā)現(xiàn)cTnI、E/e’是影響膿毒癥患者28 d預(yù)后的危險因素，cTnI和E/e’水平升高意味著更高的死亡可能性，可作為識別高死亡風險膿毒癥患者的預(yù)后指標。

綜上所述，膿毒癥患者存在心肌損傷，心臟舒張和收縮功能發(fā)生了動態(tài)變化，且高死亡風險膿毒癥心臟舒縮功能均明顯加重。E/e’及cTnI可作為膿毒癥患者病死的危險因素，具有預(yù)測膿毒癥預(yù)后的價值。