曾雪燕 賀茂云

維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良風險普遍存在，營養(yǎng)不良狀態(tài)可致血液透析患者透析失敗[1]，生活質量下滑與病死率上升[2]，而血液透析患者的飲食誤區(qū)是其發(fā)生營養(yǎng)不良的關鍵因素之一[3]，故而維持性血液透析患者迫切需要獲得適當?shù)娘嬍辰ㄗh與支持，從而以正確合理的飲食營養(yǎng)攝入方式維持較為理想的營養(yǎng)狀態(tài)[4]，延緩腎功能惡化進展[5]。合理有效飲食管理支持模式對于提高血液透析患者飲食行為的正確有效性至關重要[6]。傳統(tǒng)說教式飲食教育支持使患者處于被動地位，粗放型飲食管理使患者難以有效落實健康飲食行為，尋求更具科學性、有效性的維持性血液透析患者飲食支持模式成為急需解決的問題[7]，我們嘗試采用自我飲食管理精細化支持模式對血液透析患者施加干預，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月-2018年2月于我院接受維持性血液透析的患者70例為研究對象，所有入選患者均在門診常規(guī)透析1年以上，血透治療每周3次、每次4 h，患者意識清楚、溝通能力正常，年齡>18歲，排除并存其他嚴重病種者、精神障礙者。其中男38例、女32例，平均年齡(54.36±10.88)歲，腎臟病史(7.18±2.49)年，透析齡2～5年，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，每組各35例，2組年齡、性別、腎臟病史與透析齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)飲食支持干預，包括口頭飲食指導，解答自我飲食管理中的疑問。試驗組接受自我飲食管理精細化支持模式干預，具體實施方式如下。①精細化測量支持。發(fā)放帶計量刻度的食物器具，如可調節(jié)式量匙(可通過事先調節(jié)刻度來準確控制所需的食物份量)、小量碗、小量杯等,同時發(fā)放常見食物量化對照表，如2.5 mL量匙的鹽重量為4.5 g,30 mL量匙的油重量約為25 g,200 mL碗的米飯重量約140 g，指導患者使用上述器具準確度量食物；發(fā)放常用食物成份及份量模型圖譜,指導患者以模型圖譜及器具容積等為依據(jù)寫出自己所攝入食物種類及份量等信息,包括主食、副食、飲料及調味品等。②精細化記錄。發(fā)放本項目研制的飲食日志本，教會并督導患者每周記錄4 d飲食情況，含2 d行透析治療時的飲食與2 d未行透析治療時的飲食情況。③精細化評估。于每周透析治療前，護理人員將患者的飲食日志上傳給項目營養(yǎng)師，由營養(yǎng)師評估患者各類營養(yǎng)素攝入情況，護理人員與營養(yǎng)師共同對照評估結果與血透飲食營養(yǎng)攝入標準間的差異性，發(fā)掘與確認患者飲食營養(yǎng)攝入缺陷問題，然后與患者共同進行飲食日志回顧性交流溝通，引導其發(fā)現(xiàn)自身所存在的錯誤飲食認知與行為。④精細化糾偏。護理人員針對患者飲食錯誤認知與飲食缺陷行為加以進一步的指導糾偏，共同研讀血透營養(yǎng)指南手冊內容，以科普化語言幫助患者進一步認識血液透析營養(yǎng)不良與飲食管理間的內在聯(lián)系，營養(yǎng)素的建議攝入量，蛋白質、糖與脂肪的適宜攝入量、水分的合理控制、避免攝入高鈉鉀磷食物等知識，協(xié)商式制定能夠兼顧患者口味喜好及飲食營養(yǎng)攝入原則標準的個性化飲食處方，教會患者如何使用飲食成分表進行相關查詢，利用食物模型來熟知食物成分與量,對于文化程度與接受能力較低的患者，采用反復與循環(huán)教育回饋法確保健康教育效果。

1.3 評價方法

干預3個月后，評價2組飲食依從性及對飲食支持護理的滿意率。①借鑒呂冬[8]的相關研究成果，自行編制血透患者飲食知信行調查問卷，含飲食認知、態(tài)度與依從性3個維度，飲食認知維度含22個問題，涉及蛋白質、熱量、水份、維生素及微量元素等攝入的知識，答對賦1分，未答或答錯賦0分；飲食態(tài)度含3個問題，主要評定患者對飲食營養(yǎng)攝入方式的態(tài)度，非常不同意至非常同意分別賦分1～4分；飲食依從含3個問題，即使用食物成份表、食物稱量及按營養(yǎng)要求完成食物準備，完全無法做到至完全能做到分別賦分1～4分，該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.68。②采用自行編制的飲食支持護理行為護理滿意度問卷調查2組對飲食支持的滿意率。該問卷信度為0.822，效度為0.813，由責任護士統(tǒng)一發(fā)放問卷70份，回收問卷70份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組血液透析飲食知信行評分比較

試驗組血液透析飲食知信行評分顯著高于對照組，見表1。

表1 2組干預后血透飲食知信行評分比較分)

2.2 2組對飲食支持護理行為滿意率比較

試驗組對飲食支持護理行為滿意率94.29%(33/35)顯著高于對照組的71.43%(25/35)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.437,P=0.011)。

3 討論

采用自我飲食管理精細化支持模式對血液透析患者進行干預，可顯著提高維持性血液透析患者合理飲食知信行水平。僅有信息傳遞而缺乏回饋督導的行為教育會影響教育對象的知信行轉變效果，僅傳遞應該做什么而不提供如何做的行為教育方式無法實現(xiàn)可靠的行為落實度，基礎信息收集的失真度嚴重影響評估與策略制訂的精準性[9]，上述自我飲食管理支持缺陷是導致血液透析患者飲食營養(yǎng)管理知識匱乏、飲食態(tài)度偏差與飲食依從性低的關鍵原因。本研究從上述缺陷入手開展自我飲食管理精細化支持模式，為了保證對患者飲食營養(yǎng)攝入情況的精準收集，我們向患者發(fā)放帶計量刻度的食物器具、常用食物成分、食物分量模型圖譜等，以提升患者對所攝入飲食內容的精準測量能力，并在此基礎上教會患者正確有效記錄飲食攝入情況，然后由責任護士與營養(yǎng)師以患者記錄為基礎進行實際攝入營養(yǎng)與標準要求攝入營養(yǎng)之間的對比評估，全面、系統(tǒng)精準發(fā)現(xiàn)患者飲食知信行誤區(qū),飲食記錄共同回顧法使患者通過分析自身飲食營養(yǎng)與標準要求的差距而發(fā)現(xiàn)錯誤的認知和行為，協(xié)商式制訂個性化飲食處方的過程使患者在積極參與的過程中充分發(fā)揮主動性、初步對可攝入食物類型與量形成一定印象,對自我飲食管理知信行的精細化再糾偏，推動血液透析持續(xù)運行于錯誤知信行向正確知信行轉變與鞏固的通道之上，整個精細化管理支持護理過程充分重視對患者飲食攝入量測量能力、記錄能力、評估能力、缺陷發(fā)現(xiàn)能力及持續(xù)改進能力的推動與促進，并全方位、系統(tǒng)化地提供上述能力提升所需的知識技能與工具，保證了患者飲食自我管理能力與信心的同步上升[10]，故最終取得了較好的血透飲食知信行提升效果，正如表1所示，試驗組血透飲食知信行評分顯著高于對照組。

采用自我飲食管理精細化支持模式對血液透析患者進行干預，可顯著提高維持性血液透析患者對飲食支持護理行為的滿意率。持續(xù)性血液透析需要積極、有效的飲食管理護理支持，而這種需求在傳統(tǒng)的口頭指導與咨詢回復中難以獲得充分滿足。本研究所提供的自我飲食管理精細化支持模式，以支持活動與支持工具激發(fā)血透患者飲食自我管理意識，并推升其飲食自我管理能力；度量器具的發(fā)放與使用指導，使在精準完成攝入量度量的過程中贏得自我管理自信；飲食日志本的發(fā)放與有效使用，使患者對自我飲食行為現(xiàn)狀形成清晰印象；隨后的飲食評估回饋、飲食日記回顧、飲食處方制訂、針對性糾偏等活動，使患者逐步有目的地主動完成對自身飲食攝入知信行誤區(qū)與缺陷的發(fā)現(xiàn)、確認，并進行積極改進。這種精細化的護理支持模式將各類護理支持活動做精做細，滿足了血液透析患者進行自我飲食管理所需的知識、態(tài)度、技能與工具所需，故而獲得了試驗組患者的高度認可，正如結果所示，試驗組對飲食支持護理行為滿意率顯著高于對照組。