柳娜娜 舒 玲 劉 珊 席明霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)因其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為影響我國國民健康的慢性呼吸系統(tǒng)疾病[1]。肺康復(fù)是COPD患者非藥物治療的主要方式之一，是基于個(gè)體化治療、對(duì)患者全面評(píng)估后采用的綜合干預(yù)措施，其有效性已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證[2]。然而，COPD患者肺康復(fù)依從性較差，常伴有焦慮、抑郁等負(fù)性心理，致使其康復(fù)效果欠佳。自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的自信心[3]。研究[4]顯示，自我效能感在COPD患者實(shí)施肺康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用，他是患者行為改變的重要預(yù)測(cè)因子，能夠改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。5A模式包括評(píng)估(Assess)、建議(Advice)、達(dá)成共識(shí)(Agree)、協(xié)助(Assist)及隨訪(Arrange)5個(gè)環(huán)節(jié)，最早應(yīng)用于戒煙管理中[5]。近年來，該模式已成功應(yīng)用于癌癥自我管理、糖尿病等領(lǐng)域[6-8]，本研究應(yīng)用5A模式對(duì)COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，取得了較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年3月-2018年2月長沙市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的106例COPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年版慢性阻塞性肺疾病全球倡議的診療標(biāo)準(zhǔn)[9]；②如合并其他疾病，其他疾病目前處于相對(duì)穩(wěn)定期；③自愿參與本研究；④居住在長沙市區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練者；②合并惡性腫瘤、活動(dòng)性結(jié)核等肺實(shí)質(zhì)性疾??；③正在參加其他試驗(yàn)；④存在認(rèn)知障礙不能配合者。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并在與患者簽署知情同意書后進(jìn)行。采用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者隨機(jī)分為觀察組(53例)和對(duì)照組(53例)。觀察組，男28例、女25例；年齡40～80歲，平均年齡(64.45±2.21)歲；病程1～20年，平均(12.65±4.31)年。對(duì)照組，男30例，女23例，年齡42～80歲，平均年齡(65.23±2.63)歲；病程1～21年，平均(12.54±4.74)年。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均給予常規(guī)藥物治療與健康教育。對(duì)照組采取責(zé)任制護(hù)理模式，即由主管醫(yī)生開立醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行肺康復(fù)知識(shí)健康宣教，包括氧療和吸入藥物指導(dǎo)、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等，出院時(shí)，向患者發(fā)放康復(fù)日記卡，并指導(dǎo)其記錄，電話隨訪3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用5A模式實(shí)施個(gè)體化和連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 評(píng)估階段(Assess)

入院當(dāng)天，?？谱o(hù)士與主管醫(yī)生聯(lián)合查房，全面評(píng)估患者，重點(diǎn)評(píng)估影響患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的因素。評(píng)估分3次進(jìn)行，第1次在病房進(jìn)行，其他2次在門診復(fù)查或家訪時(shí)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括：一般情況資料、心肺情況、康復(fù)意愿、社會(huì)支持及自我效能情況等。記錄患者對(duì)治療的疑問及存在的問題，由?？谱o(hù)士總結(jié)評(píng)估階段獲取的信息，并建立患者電子檔案。

1.2.2 建議階段(Advice)

依據(jù)詢問和評(píng)估結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員共同向患者提出康復(fù)建議，內(nèi)容包括 COPD的疾病特征、危險(xiǎn)因素及處理、藥物使用及氧療知識(shí)、合理飲食、勸導(dǎo)戒煙、定期復(fù)診等，提供建議時(shí)以協(xié)商合作的語氣進(jìn)行，重點(diǎn)講解肺康復(fù)鍛煉的方法、益處，告知患者早期肺康復(fù)的重要性；另外通過發(fā)放健康教育指導(dǎo)手冊(cè)、播放視頻等多種形式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，激發(fā)患者的康復(fù)意識(shí)，調(diào)動(dòng)患者應(yīng)對(duì)疾病和主動(dòng)參與康復(fù)的積極性。同時(shí)動(dòng)員患者家屬及朋友對(duì)患者進(jìn)行勸導(dǎo)、支持患者康復(fù)，以增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。

1.2.3 達(dá)成共識(shí)階段(Agree)

鼓勵(lì)患者參與臨床決策，醫(yī)護(hù)患達(dá)成共識(shí)，共同設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，并綜合考慮患者興趣愛好及需求，選擇合適的康復(fù)方法，為保證患者長期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，要求患者每天堅(jiān)持記錄康復(fù)運(yùn)動(dòng)的次數(shù)及時(shí)間，家屬、醫(yī)護(hù)人員則負(fù)責(zé)監(jiān)督其每天完成情況，并給予相應(yīng)的情感支持。

1.2.4 協(xié)助階段(Assist)

針對(duì)患者存在的問題以及需求情況醫(yī)護(hù)患共同制定個(gè)性化的康復(fù)方案，多形式、多渠道指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①呼吸肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques, ACBT)，該訓(xùn)練是由呼吸控制、胸廓擴(kuò)張呼吸和用力呼氣3部分構(gòu)成，呼吸控制包括腹式呼吸和縮唇呼吸；胸廓擴(kuò)張呼吸即為深呼吸，即患者放松肩膀、頸部和兩臂，一手放于胸部，一手放于臍部，以鼻深吸氣至腹部隆起后再縮攏口唇緩慢呼氣至腹部凹陷，控制吸、呼時(shí)間比為 1∶2～1∶3，在完成3次深呼吸后，繼續(xù)進(jìn)行以上呼吸控制，再進(jìn)行3次深呼吸，然后用力呵氣，即較快速地發(fā)出無聲的“哈”，隨后進(jìn)行有效咳嗽，如此循環(huán)5次，每次15～30min，3次/d。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。遵循按需開展、循序漸進(jìn)、適度適量的原則，指導(dǎo)患者每周至少3次按推薦運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%～85%的最大攝氧量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～60min。主要包括上肢訓(xùn)練、下肢訓(xùn)練及全身訓(xùn)練。上肢訓(xùn)練包括：手臂提舉運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥位(膝關(guān)節(jié)下墊一枕頭)或坐位，雙手臂伸展交替朝前緩慢抬起，至舒適位末端，然后緩慢放下，5次/組，3組/d；曲臂彎舉運(yùn)動(dòng)，手持啞鈴或沙袋，雙臂放于身體兩側(cè)，緩慢屈臂舉起重物再緩慢放下；拉伸起坐，患者雙手拉住床邊，利用上肢力量抬起腰部，先維持5s，再平躺，然后重復(fù)以上動(dòng)作，15～20個(gè)/組，2～3組/d。下肢訓(xùn)練包括：踝泵運(yùn)動(dòng)，患者取仰臥位或坐位，下肢伸展，大腿放松，緩慢勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時(shí)保持5s，然后腳尖緩慢下壓，至最大限度保持5s，然后放松；模擬深蹲，手扶椅背，雙腳與肩同寬站立，再緩慢下蹲，雙膝保持正直，然后緩慢站起。全身訓(xùn)練包括步行、呼吸操、上下樓梯、打太極拳、跳廣場(chǎng)舞等。③飲食指導(dǎo)。營養(yǎng)師根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)、飲食習(xí)慣及用藥情況等，為患者制訂個(gè)性化的營養(yǎng)方案，如考慮到COPD患者存在缺氧和(或)二氧化碳潴留，食用過多的碳水化合物會(huì)消耗更多氧氣及產(chǎn)生大量二氧化碳，增加通氣負(fù)擔(dān)，因而建議患者降低膳食中碳水化合物比例，每日碳水化合物攝入量比例約占總熱量的40%～50%；因多數(shù)患者存在營養(yǎng)不良狀況，同時(shí)鍛煉需額外消耗能量，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及脂肪的攝入量，如牛奶、雞蛋、魚類等。④心理疏導(dǎo)。心理咨詢師或護(hù)理人員通過鼓勵(lì)、支持、安慰、放松練習(xí)等措施來緩解患者的焦慮、抑郁情緒，教導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)不良生活事件以及改善負(fù)性情緒的方式和技巧。

1.2.5 隨訪階段(Arrange)

建立隨訪制度，由科室健康教育專員、?？谱o(hù)士及研究者組成隨訪小組，將康復(fù)鍛煉知識(shí)裝訂成冊(cè)，并制作康復(fù)日記卡發(fā)放給患者和家屬，并利用微信平臺(tái)及COPD健康服務(wù)群，推送肺康復(fù)鍛煉的文字、圖片，接受患者咨詢和進(jìn)行答疑服務(wù)。出院后由專科護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，每2周1次，每月進(jìn)行1次家訪，并由?？谱o(hù)士每月通知患者回院接受隨訪并預(yù)約下次復(fù)診的時(shí)間，利用復(fù)診的機(jī)會(huì)評(píng)估前次目標(biāo)完成情況、鍛煉中遇到的困難、鍛煉效果以及新出現(xiàn)的問題，針對(duì)患者出現(xiàn)的問題,進(jìn)行強(qiáng)化教育。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后比較2組自我效能、肺康復(fù)依從性及肺功能。①COPD一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)：由香港理工大學(xué)黃金月教授[10]翻譯并結(jié)合國內(nèi)的實(shí)際情況修訂而成，包括5個(gè)維度31個(gè)條目,該量表評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分值越高,表明患者的自我效能越高，該量表信效度分別為0.88和0.74。②肺康復(fù)依從性：在參考相關(guān)文獻(xiàn)[11]的基礎(chǔ)上，將肺康復(fù)處方推薦定為100%，每周完成的康復(fù)時(shí)間和次數(shù)均≥70%為完全依從、40%～<70%為部分依從、<40%為不依從。③肺功能指標(biāo)：采用肺功能檢測(cè)儀測(cè)量干預(yù)前后第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(the first second forced expiratory volume ratio of forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)肺活量比值(the first second forced expiratory volume of vital capacity ratio is expected，F(xiàn)EV1/Pre)、最大自主通氣量(the maximal voluntary ventilation，MVV)和血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)。研究者分別于患者入院后24 h內(nèi)、出院后返回門診復(fù)查時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行GSES量表評(píng)分，并收集患者肺康復(fù)依從性及肺功能指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組自我效能比較

干預(yù)前，2組GSES總分及各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組GSES總分及各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(表1)。

2.2 2組肺康復(fù)依從性比較

干預(yù)前，2組肺康復(fù)依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組肺康復(fù)依從性明顯高于對(duì)照組(表2)。

2.3 2組肺功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，2組肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組肺功能指標(biāo)均明顯好于對(duì)照組(表3)。

3 討論

3.1 5A模式可提高COPD患者肺康復(fù)自我效能

表1結(jié)果顯示，對(duì)COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施5A模式干預(yù)可提高患者自我效能，這與國內(nèi)研究[6-7]結(jié)果相似，可能與以下因素有關(guān)。①患者方面：5A模式給予患者全程、全方位的支持與幫助，增強(qiáng)了患者康復(fù)鍛煉的信心；醫(yī)護(hù)人員利用住院期間患者更容易接受康復(fù)治療的心理狀態(tài)[12]，充分激發(fā)了患者的康復(fù)意識(shí)，將被動(dòng)康復(fù)變?yōu)橹鲃?dòng)康復(fù)；干預(yù)過程中改變傳統(tǒng)以灌輸式教育為主的康復(fù)觀念，注重評(píng)估患者的康復(fù)意愿及興趣愛好，如唱歌、讀報(bào)、水療等，利用新興的網(wǎng)絡(luò)工具，多形式、多渠道進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，增加患者的康復(fù)熱情，提高患者的康復(fù)積極性。②醫(yī)護(hù)人員方面：成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，以患者為核心，加強(qiáng)醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師及護(hù)士溝通，共同為患者制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)一體化管理；考慮到患者多為老年人，理解能力差，且容易健忘，宣傳教育以準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、易懂為原則，宣傳資料采用圖文并茂的形式，并通過一對(duì)一的康復(fù)指導(dǎo)，有利于患者熟練掌握康復(fù)技能，保證干預(yù)效果；通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，醫(yī)護(hù)患及家屬可以直接進(jìn)行溝通與交流，及時(shí)解決康復(fù)過程中遇到的問題及困難，出院后專人負(fù)責(zé)隨訪，指導(dǎo)、監(jiān)督患者在家庭進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性護(hù)理。③其他方面：家屬、朋友等社會(huì)支持力量也有利于患者增強(qiáng)康復(fù)鍛煉的信心，幫助患者積極參與并堅(jiān)持肺康復(fù)訓(xùn)練。因此，應(yīng)用5A模式對(duì)COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行管理，提高患者自我效能，是使其堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要環(huán)節(jié)。

表1 2組自我效能評(píng)分比較分)

表2 2組肺康復(fù)依從性比較 [例(%)]

表3 2組肺功能指標(biāo)比較

3.2 5A模式可提高患者肺康復(fù)依從性

表2結(jié)果顯示，采用5A模式干預(yù)可改善患者的肺康復(fù)訓(xùn)練行為。肺康復(fù)的益處雖然已得到廣泛驗(yàn)證，但大部分患者肺康復(fù)依從性較差，導(dǎo)致真正從中受益人群較少[13]。研究[14]表明，提高患者的自我效能，有利于肺康復(fù)訓(xùn)練的開展。本研究應(yīng)用5A模式對(duì)COPD患者的肺康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)，綜合考慮了影響患者肺康復(fù)依從性的決定因素，在動(dòng)機(jī)、情感及康復(fù)技巧等方面實(shí)施綜合性干預(yù)，通過動(dòng)機(jī)性訪談激發(fā)患者主動(dòng)康復(fù)意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者具體情況提供一系列有效的康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，家庭、朋友等在情感上及經(jīng)濟(jì)上給予患者支持和鼓勵(lì)，有利于增強(qiáng)患者的康復(fù)信念；出院后通過電話隨訪、家庭訪視以及網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)加強(qiáng)院外延續(xù)性護(hù)理，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)、院外無縫對(duì)接，為患者提供全方位、全周期的健康服務(wù)，直接或間接提高了患者的康復(fù)依從性，最終改善患者的生活質(zhì)量。

3.3 5A模式可改善COPD患者肺功能

表3結(jié)果顯示，實(shí)施5A模式干預(yù)后，觀察組患者的FEV1/FVC、FEV1/Pre、MVV及SpO2均明顯好于對(duì)照組。COPD患者本身由于肺功能呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，常引起呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力下降，導(dǎo)致患者的康復(fù)積極性較差，進(jìn)一步加重肺功能損害。有研究[15-16]表明，實(shí)施有效的肺康復(fù)訓(xùn)練可以減輕COPD患者癥狀，延緩肺功能進(jìn)一步損害。采用5A模式實(shí)施肺康復(fù)，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，具有以下優(yōu)勢(shì)。①全程性：本研究實(shí)施以肺康復(fù)?？谱o(hù)士為基礎(chǔ)的一體化干預(yù)，?？谱o(hù)士不參與臨床排班，專門負(fù)責(zé)對(duì)患者住院期間及出院后的隨訪指導(dǎo)，進(jìn)行全人、全程、全周期管理，保證干預(yù)措施的有效性。②全方位：?？谱o(hù)士與醫(yī)生、康復(fù)師、營養(yǎng)師等多學(xué)科共同合作，從不同專業(yè)角度提供全面的康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)及營養(yǎng)支持等。③針對(duì)性：通過動(dòng)機(jī)性訪談,深入了解患者目前的需求及存在的問題，給予個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)；醫(yī)護(hù)實(shí)行聯(lián)合查房，注重患者及家屬的信息反饋，及時(shí)解決康復(fù)過程中存在的問題，確保患者治療護(hù)理工作同步、有序地開展。本研究應(yīng)用5A模式有效實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練方案，提高患者對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)知水平，促使患者積極參與肺康復(fù)訓(xùn)練，有效緩解了肺功能進(jìn)行性下降趨勢(shì)，從而改善了患者肺功能狀態(tài)。

綜上所述，5A模式能夠增強(qiáng)COPD患者的自我效能，提高其康復(fù)依從性，從而改善COPD患者肺功能狀況，值得臨床推廣。但由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、人力等原因，本研究隨訪時(shí)間僅為3個(gè)月，干預(yù)的遠(yuǎn)期效果尚不能完全顯現(xiàn)。今后將在條件允許的情況下，擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時(shí)間，并探討自我效能與生活質(zhì)量的相關(guān)性，為臨床推廣提供參考依據(jù)。