楊 麗 趙芳芳 黃菲菲 吳燕妮 趙秋利
血糖指數(shù)(glycemic index,GI)表示的是與標(biāo)準(zhǔn)食物相比某種食物導(dǎo)致血糖升高的速度和能力,他是評價食物引起餐后血糖反應(yīng)的一項有效的生理學(xué)指標(biāo)。具體是指以食入50g葡萄糖后血糖升高的數(shù)值作為100%,再與食入同樣含50g碳水化合物的其他食物后血糖升高的數(shù)值比較的結(jié)果。GI反映了食物中碳水化合物吸收的速度及其對血糖影響的程度,彌補了食物交換份法的不足,但其不能反映一定量的食物中含碳水化合物的總量,因而不能作為膳食能量搭配的依據(jù)[1]。基于GI的缺陷,1997年哈佛大學(xué)的Salmeron等[2]提出了血糖負(fù)荷 (glycemic load,GL)的概念,GL的計算公式為:GL= GI×食物實際碳水化合物的量(g)/100。GL是將攝入碳水化合物的質(zhì)量和數(shù)量結(jié)合起來以估價膳食總的血糖效應(yīng)的指標(biāo),為臨床醫(yī)護(hù)人員對糖尿病患者進(jìn)行低血糖負(fù)荷飲食干預(yù)提供了依據(jù)。國內(nèi)外關(guān)于低血糖負(fù)荷飲食干預(yù)逐漸增多,但不同研究中其表現(xiàn)出對糖尿病患者影響效果卻不盡相同[3-8],鑒于多個隨機對照試驗的系統(tǒng)評價結(jié)果最可靠,因此,有必要對GI/GL飲食對2型糖尿病患者的治療效果進(jìn)行系統(tǒng)全面的評價。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)
①目前國內(nèi)公開發(fā)表的有關(guān)低GI/GL飲食針對2型糖尿病患者血糖控制的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT);②研究對象明確診斷為2型糖尿病;③研究方法中,實驗組選擇低GI/GL為主的糖尿病飲食健康教育;對照組為傳統(tǒng)的糖尿病飲食健康教育。2組的教育形式大致相同,對照組僅在教育的內(nèi)容和發(fā)放的糖尿病飲食手冊中不涉及血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷的知識。干預(yù)時間為3個月或6個月。具體結(jié)局指標(biāo)包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)值。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)
①研究對象包含1型糖尿病患者的文獻(xiàn);②動物實驗類研究文獻(xiàn);③資料來源不清、文獻(xiàn)不完整、病案報道、綜述類、Meta分析類文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)(選擇最先發(fā)表者);⑤沒有數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)存在問題等無法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。
檢索知網(wǎng)、維普和萬方醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,檢索文獻(xiàn)截止時間均從建庫至2017年1月,查閱關(guān)鍵詞包括低GI/GL飲食的RCT相關(guān)文獻(xiàn)。
由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),然后2人交叉核對。資料由本文2名研究者分別摘錄,摘錄的內(nèi)容包括:①受試者的特征,如受試者的例數(shù)、平均年齡、年齡范圍、性別構(gòu)成等;②試驗設(shè)計細(xì)節(jié),如分組方法,隨機、開放、單盲或雙盲;③干預(yù)措施;④研究期限;⑤HbA1c、FBG、2hPG的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。
由2位研究員完成,每人按照 Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊 4.2.2 版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇RCT的質(zhì)量進(jìn)行獨立評價,其內(nèi)容包括:①隨機方法是否正確;②是否做到分配隱藏;③是否采用盲法;④ 對退出或失訪的報道,包括失訪人數(shù)和原因;⑤是否采用意向性分析;⑥基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生各種偏倚的可能最小,為A級;部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能為中度,為B級;完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為高度,為C級。2人獨立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后,再根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論,達(dá)成共識后形成決定。
采用RevMan 5.0 軟件進(jìn)行分析。用P值和I2來判斷異質(zhì)性。首先通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性,若P>0.05,I2<50%表示各研究具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型表達(dá);若P<0.05,I2≥50%,認(rèn)為各研究存在異質(zhì)性,分析異質(zhì)性來源,對可能出現(xiàn)異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析,排除明顯異質(zhì)性后,采用隨機效應(yīng)模型;若P<0.05且無法判斷異質(zhì)性的來源則采用描述性分析。區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間。采用漏斗圖分析可能的發(fā)表性偏倚。
由于納入分析的各項試驗的質(zhì)量存在一定的差別,為檢驗合并效應(yīng)量的可靠性,采用逐一剔除1項研究后對剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析。
初步檢索文獻(xiàn)303篇,閱讀文章和摘要后初篩獲得文獻(xiàn)48篇,進(jìn)一步閱讀全文,排除研究對象、干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)36篇,最終納入文獻(xiàn)12篇[6,7,9-18],共計1 413例(表1)。
納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。雖提及隨機分組,但其中6篇[6,7,9-12]均未提及隨機分組的具體方法,12篇RCT均未提及分配隱藏,僅有1篇RCT[6]提到盲法, 4篇RCT[13-16]報道了失訪人數(shù),所納入的12篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量均屬B級。
對納入的研究做漏斗圖分析(圖1),結(jié)果提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。
圖1 漏斗圖分析
表1 納入研究的基本特征
表2 納入研究的質(zhì)量評價
納入的12項研究中,觀察時間集中在3~6個月,采用剔除1權(quán)重大的研究后對剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析。發(fā)現(xiàn)剔除后各項指標(biāo)值均未明顯改變,提示研究結(jié)果較為穩(wěn)定。
2.5.1 低GI/GL飲食對2型糖尿病患者HbA1c的影響
12篇文章評價了GI/GL飲食對2型糖尿病患者HbA1c的影響。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(χ2=35.98,P=0.000 6,I2=64%),采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示:低GI/GL飲食干預(yù)后,干預(yù)組HbA1c下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-0.42, 95%CI(-0.58,-0.27),P<0.000 01]。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時間(3個月、6個月)做亞組分析。低GI/GL飲食干預(yù)3個月效果分析中納入8項研究,結(jié)果顯示干預(yù)3個月后HbA1c下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-0.39,95%CI(-0.53,-0.25),P<0.000 01]。此8篇文獻(xiàn)的漏斗圖較為對稱理想,發(fā)表偏倚較小。在低GI/GL飲食干預(yù)6個月效果分析中納入6項研究,結(jié)果顯示干預(yù)6個月后HbA1c下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-0.45,95%CI(-0.72,-0.19),P=0.000 7]。
2.5.2 低GI/GL飲食對2型糖尿病患者FBG的影響
11篇文獻(xiàn)評價了低GI/GL飲食對2型糖尿病患者FBG的影響。各研究間無異質(zhì)性(χ2=19.24,P=0.008,I2=38%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:低GI/GL飲食干預(yù)后,干預(yù)組FBG下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-0.72, 95%CI(-0.89,-0.55),P<0.000 01]。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時間(3個月、6個月)做亞組分析。低GI/GL飲食干預(yù)3個月效果分析納入8項研究,結(jié)果顯示干預(yù)3個月后FBG下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-0.80,95%CI(-1.02,-0.58),P<0.000 01]。此8篇文獻(xiàn)的漏斗圖較為對稱理想,發(fā)表偏倚較??;低GI/GL飲食干預(yù)6個月效果分析納入了5項研究,結(jié)果顯示干預(yù)6個月后干預(yù)組FBG下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-0.60,95%CI(-0.87,-0.55),P<0.000 01]。
2.5.3 低GI/GL飲食對2型糖尿病患者2hPG的影響
11篇文獻(xiàn)評價了GI/GL飲食對2型糖尿病患者2hPG的影響,各研究間有異質(zhì)性(χ2=16.75,P<0.01,I2=86%),但無臨床異質(zhì)性,故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示:GI/GL飲食干預(yù)后,干預(yù)組2hPG下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-1.61, 95%CI(-2.33,-0.89),P<0.000 01]。根據(jù)各研究的不同干預(yù)時間(3個月、6個月)做亞組分析。干預(yù)3個月效果分析納入7項研究,結(jié)果顯示干預(yù)3個月后干預(yù)組2hPG下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-1.95,95%CI(-2.95,-0.95),P=0.000 1]。干預(yù)6個月效果分析納入5項研究,結(jié)果顯示干預(yù)6個月后干預(yù)組2hPG下降程度優(yōu)于對照組[WMD=-1.16,95%CI(-2.28,-0.04),P=0.04]。
該Meta分析納入的12篇文獻(xiàn),其研究質(zhì)量一般,這主要與各納入研究的隨機設(shè)計方案不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。今后需進(jìn)一步提升方法學(xué)質(zhì)量,嚴(yán)格采用隨機分配方法及隨機分配隱藏,以保證組間更好的可比性,減少偏倚的發(fā)生。其次由于納入的文獻(xiàn)均為發(fā)表的文獻(xiàn),可能存在發(fā)表性偏倚,故本研究通過全面收集資料,嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),去除了不合格的文獻(xiàn)(重復(fù)報告、數(shù)據(jù)描述不清和未設(shè)對照等文獻(xiàn)),并采用漏斗圖識別是否存在發(fā)表性偏倚。采用剔除權(quán)重大的研究后對剩余研究重新進(jìn)行Meta分析的方法做敏感性分析。并根據(jù)干預(yù)時程長短,我們對其進(jìn)行了亞組分析。
研究結(jié)果顯示,主要結(jié)局指標(biāo)HbA1c、2hPG的研究存在異質(zhì)性,但經(jīng)重新驗證未發(fā)現(xiàn)違背入選及排除標(biāo)準(zhǔn)的研究,逐一剔除一項研究后剩余的各研究Meta分析結(jié)果的95%CI均不包括0值。低GI/GL飲食干預(yù)3個月和6個月后與對照組相比,均能有效降低HbA1c、FBG、2hPG水平。這主要是由于攝入低GI/GL的食物可減緩葡萄糖的吸收速度,減少餐后腸道激素和胰島素升高,延長糖類吸收時間,并可持續(xù)抑制血液游離脂肪酸水平和拮抗激素的反應(yīng),從而降低血糖[5,19]。長期攝入低GI/GL食物還可使游離脂肪酸長期降低,加快血液中葡萄糖的清除[20]。由此可見,用GI與GL相結(jié)合選擇食物,可減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷,有效控制和穩(wěn)定血糖,減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥,提高糖尿病患者生活質(zhì)量,建議在2型糖尿病患者飲食中推廣。
納入文獻(xiàn)的研究指標(biāo)存在一些差異,同類指標(biāo)所運用的評價工具各異,所以一些指標(biāo)無法進(jìn)行合并處理,導(dǎo)致本研究在不同指標(biāo)上納入的研究數(shù)目較少;但經(jīng)過文獻(xiàn)回顧,納入研究的測評工具均十分成熟,因此可以客觀準(zhǔn)確的評價受試者的指標(biāo)變化程度,而且本研究的樣本量比較大。這些都增加了本研究結(jié)果的可信性和準(zhǔn)確性。
本Meta分析結(jié)果提示,低GI/GL飲食干預(yù)3個月比6個月更能有效降低FBG、2hPG水平,但較長期(6個月以后)的降低效果還有待進(jìn)一步探討。分析其原因:首先可能是與糖尿病教育的正向效果隨時間發(fā)展逐漸減弱的研究結(jié)果相似[21],即隨著干預(yù)時間的延長,患者依從性下降;其次,可能與納入文獻(xiàn)數(shù)量較少有關(guān),大部分文獻(xiàn)的干預(yù)時間較短,干預(yù)持續(xù)6個月及以上的研究較少。建議在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本的臨床對照試驗,為循證實踐提供更多高質(zhì)量的資料。另外,質(zhì)性資料對護(hù)理研究有非常重要的意義,可以收集描述性的數(shù)據(jù),整理出重要的信息,以便未來可以了解患者在接受低GI/GL飲食時的主觀感受,來更好地指導(dǎo)護(hù)理決策。