李 彥 商瀾鐠 劉曉光, 祝 斌△

（北京大學第三醫(yī)院1骨科；2疼痛科，北京 100191）

經皮脊柱內鏡手術是近5年迅猛發(fā)展的內鏡技術，已經逐漸成為頸腰椎退變性疾病，尤其是腰椎間盤突出癥的主要手術治療方式[1]。張西峰和Anthony T Yeung 等撰文指出[2～4]，在2010 年國內僅有不到30 名醫(yī)生每年可以完成100 例以上的經皮脊柱內鏡手術，而到了2016 年，能達到此標準的醫(yī)生已經有200～300 名。每年完成的脊柱內鏡手術約有50 000～60 000 例，占脊柱外科手術的10%左右，且這一數字和比例還在迅速增長。

隨著手術醫(yī)生不斷增長、開展例數的不斷增多，該手術的嚴重并發(fā)癥也屢屢發(fā)生[5～10]，且目前脊柱內鏡手術的大部分并發(fā)癥都發(fā)生在開展這項新技術的早期[11,12]。迅速建立一個規(guī)范化的培訓體系，讓更多的醫(yī)生在開展過程中規(guī)避手術風險，顯得尤為重要。然而不同于其他成熟的內鏡技術（胸腹腔鏡、關節(jié)鏡等），脊柱內鏡目前始終沒有形成統(tǒng)一的、成熟的教學培訓模式，醫(yī)院及廠家的培訓形式各不相同，受訓醫(yī)生專業(yè)背景各不相同，培訓時間也大相徑庭。

造成目前培訓現狀的主要原因包括：①沒有成熟可用的動物培訓模型；②脊柱內鏡入路和鏡下解剖結構完全不同于傳統(tǒng)開放手術，熟悉開放手術的醫(yī)生開始操作脊柱內鏡學習曲線陡峭[13]；③脊柱內鏡手術為術者單人操作，助手難以獲得學習機會。

我中心自2014年開始招收脊柱內鏡專項技術進修學員，培訓周期為3個月，并逐漸探索脊柱內鏡的教學培訓模式，本文將闡述我中心的標準化脊柱內鏡培訓流程，并通過回訪進修學員，評估培訓效果、了解學員獨立開展脊柱內鏡手術情況及面臨的主要困難。

方 法

1.學員基本資料

自2014年12月至2018年12月，我中心共接收脊柱內鏡專項技術進修學員78人，來自二級醫(yī)院31人，三級醫(yī)院47人，來源醫(yī)院排名前四的省份分別是河北22人、北京13人、山西9人、內蒙古7人。其平均年齡、職稱、所處科室等基本資料，見圖1～3。

2.標準化培訓模式

圖1 學員年齡分布Fig.1 Distribution of fellows' age

圖2 學員職稱分布Fig.2 Distribution of fellows' titles

圖3 學員來源科室分布Fig.3 Distribution of fellows' departments

我中心脊柱內鏡專項技術學習班每期三個月，主要由理論授課、模擬操作、手術觀摩及大體標本實踐四部分構成。理論授課采取循序漸進的授課方式，從手術適應證選擇、器械操作要領、技術操作要領、并發(fā)癥防治等方面進行。模擬操作經過反復實踐，選定了“抓青椒籽”的方式來練習鏡下手眼配合（見圖1）。在為期三個月的學習班內，每名學員可參加150臺左右的脊柱內鏡手術。部分學員可以參加大體標本的實踐。

3.學員手術開展情況回訪

采用標準化流程圖式問卷，回訪方式為微信或電話聯(lián)系（見圖4）。

結 果

共收回問卷70份，問卷回收率89.7%。無效問卷20份，無效原因包括：①轉向管理崗位；②學科細分，不具備開展脊柱內鏡資質；③不想回答此問卷調查問題。

有效問卷50份。對其進行整理分析如下。未能順利開展脊柱內鏡手術者11 人(22%)，已經開展但是仍完全需要專家會診手術者14人(28%)，可以獨立開展脊柱內鏡手術者25人(50%)。未能開展者列舉原因提及率按照從高到低排列分別為：脊柱內鏡器械采購不到位(72.7%, 8/11)、基層醫(yī)院病源少(36.4%, 4/11)、耗材較貴且沒有納入醫(yī)保(27.3%,3/11)、病人不認可微創(chuàng)懼怕復發(fā)(27.3%, 3/11)、科室支持不足(27.3%, 3/11)等。

未能獨立開展脊柱內鏡手術者提及主要原因包括：病源少(35.7%, 5/14)、病人信任度不足(21.4%,3/14)、技術程度還不足以獨立開展(21.4, 3/14)、耗材較貴且沒有納入醫(yī)保(14.3%, 2/14)、器械采購不到位(14.3%, 2/14)等。

共有25份問卷反映已經獨立開展脊柱內鏡手術。年手術量超過100例者4人(16%)、50～100例者9人(36%)，11～50例者6人(24%)、10例以下者13人(52%)。如果以總的有效回收問卷為基數，那么上述比例則分別降為8%、18%、12%及26%。

在早期開展并發(fā)癥發(fā)生方面，13人回報沒有發(fā)生明顯的手術相關并發(fā)癥，因為不同的醫(yī)生對“嚴重”并發(fā)癥的定義不一樣，我們只能列出明顯的嚴重并發(fā)癥，包括1例顱內感染死亡、2例足下垂、1例類脊髓高壓發(fā)生、1例股四頭肌肌力下降、1例足背麻木。

針對培訓班培訓內容的反饋見圖5～7。包括培訓內容的重要性、早期開展的主要技術障礙和學習曲線。關于培訓內容，15人認為理論授課重要，其次為手術觀摩和示范手術，均為14人。在開展手術的技術障礙方面，穿刺、椎間孔成形及鏡下操作學員認為均會造成開展的障礙，人數差別不大。在學習曲線方面，8人(32%)認為經過31～50例手術后，手術技術趨于成熟，其次為11～20例者6人(24%)，20～30例者5人(20%)。

討 論

圖4 回訪流程圖Fig.4 Flow chart of return visit

圖5 培訓內容重要性分布Fig.5 Distribution of Importance of Training Contents

圖6 早期開展手術技術障礙Fig.6 Obstacles to operation

圖7 達到技術成熟手術例數（學習曲線）Fig.7 Number of surgical cases required for technical maturity (Learning curve)

脊柱內鏡手術在最近5年呈現爆炸式發(fā)展，我團隊曾發(fā)表述評文章總結了其幾個發(fā)展特點[14]：①多科室共同開展，通過我們培訓學員的來源科室可以看出，以骨科、疼痛科醫(yī)生為主，還包括神經外科、康復科、介入科等，這與其他內鏡手術如胸腹腔鏡、關節(jié)鏡的單科開展模式不同，很大一部分原因歸于慢性腰腿痛的多科室共治的現實情況，多學科開展帶來了脊柱內鏡專業(yè)的繁榮發(fā)展，但不同專業(yè)來源的學員也給標準化培訓帶來了很大困擾；②學術氛圍濃厚，典型的表現就是脊柱內鏡相關學術會議井噴，會議形式也呈現多樣化，包括技術講解、病例匯報、手術直播、辯論爭鳴等多種形式，然而如此火爆的學術氛圍究竟轉化為多少實際業(yè)務開展，是我們始終關心的問題；③培訓模式不規(guī)范，培訓時限從幾天參觀到幾個月的進修不等，在培訓時限上早期我們嘗試過1個月、3個月和6個月，1個月的培訓時限學員普遍反映時間過短，6個月對于一項專項技術的培訓難以被多數學員接受，最終我們確定了3個月的培訓時限。

分析學員的基本資料也會發(fā)現許多有價值的信息，學員來源三級醫(yī)院占比超過60%，這說明脊柱內鏡技術目前的發(fā)展還主要集中在省市級醫(yī)院。年齡絕大多數集中在30～40歲，高年資主治醫(yī)師和低年資副主任醫(yī)師占據絕大多數，這也符合脊柱內鏡的主要從業(yè)醫(yī)生年輕化的特點。

學員的技術開展情況數據顯示，作為一項新的內鏡技術，早期開展的阻力較大，只有50%的學員能夠獨立開展，阻力的來源是多方面的，既有外部因素包括病人的接受度問題、醫(yī)院設備購買的壓力、病源選擇問題，也有自身因素，包括自身技術水平不足以支撐獨立開展。好多因素是相互的，病人不認可則病源就會少，醫(yī)院支持力度也會降低，自身就更難實現技術的提升。作為一項新技術如何起步，是多數學員包括培訓中心需要深入考慮的問題。除此之外，早期開展面對的并發(fā)癥問題也是許多學員起步困難的原因，我們的培訓學員中出現了顱內感染死亡、足下垂、股四頭肌肌力下降等嚴重并發(fā)癥，這些都會嚴重影響技術的繼續(xù)開展，這也提醒學員們要注意“微創(chuàng)手術”不是“無創(chuàng)手術”，更不是“無風險手術”。

針對順利開展脊柱內鏡技術的學員，我們進行了培訓內容重要性的回訪，多數學員認為理論授課和具體手術操作學習（觀摩手術和示范手術）對于自身的技術成長最為重要，而模擬類操作（模型和大體標本操作）的認可度要低于理論授課和手術，說明目前脊柱內鏡的模擬類操作培訓還不甚理想。

脊柱內鏡的學習曲線問題始終存有爭議。我們在問卷中設計了一個問題“經過多少例手術你感覺可以比較熟練的操作”，多數學員選擇了10～50例之間，這與文獻報道基本類似[15～17]，但是在年手術例數方面只有4名學員超過100例，一般我們認為年手術量超過100例是一個比較成熟的脊柱內鏡醫(yī)生的基本標準?？梢元毩㈤_展脊柱內鏡手術的學員面臨手術量不足的問題，推測可能的原因包括：①病源不足；②脊柱內鏡手術只是臨床工作的一部分。

綜上所述，結合學員的來源科室廣泛、學員年齡及職稱參差不齊，在今后脊柱內鏡技術標準化的培訓模式中，首先應加強關于疾病及該項手術技術基礎知識的教學，即理論授課。其次應增加手術觀摩與示范手術的時間，最后再輔以模擬器械操作及大體標本操作，加強穿側、椎間孔成形、鏡下操作各環(huán)節(jié)的教學，可達到較為良好的教學效果，以此可形成較為理想的培訓模式。本研究對我中心四年來脊柱內鏡技術培訓模式進行了回顧性分析，通過對受訓學員的問卷調查回訪，總結了本中心培訓模式取得的效果，并分析了存在問題的原因，建立標準化的培訓模式仍然任重道遠。