吳庭楣，馬亞群 綜述 郭 航 審校

隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在臨床實(shí)踐中也取得了快速的發(fā)展，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可改善創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)期及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用等。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，進(jìn)一步克服了腹腔鏡手術(shù)不夠靈活、視野有限的缺點(diǎn)[1]。目前，計(jì)算機(jī)輔助機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科、婦科、心內(nèi)科、胸外科、兒科以及耳鼻喉科等得到了廣泛應(yīng)用[2-4]，并成功地從成人手術(shù)發(fā)展應(yīng)用至各類兒科手術(shù)中，如腎盂成形術(shù)、PDA閉合術(shù)、腎切除術(shù)、Bochdalek疝修補(bǔ)術(shù)、Kasai門腸造口術(shù)和膽總管囊腫切除術(shù)等。

腹腔鏡輔助機(jī)器人手術(shù)依然存在諸多不容忽視的問題[5]，例如：患者體位陡峭、氣腹引起的生理變化大、失血量不確定、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，因此為患兒提供安全、充分的圍術(shù)期麻醉管理顯得尤為重要。筆者就小兒機(jī)器人手術(shù)的生理病理學(xué)影響及圍術(shù)期麻醉管理進(jìn)行綜述。

1 機(jī)器人手術(shù)的的生理病理學(xué)影響

CO2氣腹可以使解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)可視化，使通過小切口進(jìn)行手術(shù)成為可能。然而，由氣腹引起的腹內(nèi)壓(intra abdominal pressure, IAP)升高會(huì)引起許多鄰近器官系統(tǒng)的病理生理改變。在嬰兒和幼兒中腹壁更加柔韌且腹膜腔小于成人，4～12 mmHg的IAP便足以構(gòu)建腹膜前手術(shù)空間。

1.1 對(duì)心血管系統(tǒng)和區(qū)域循環(huán)變化的影響 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中對(duì)心血管變化的決定因素是IAP和患者體位[6, 7]。當(dāng)IAP水平<15 mmHg時(shí)，血液從內(nèi)臟靜脈床被擠出，靜脈回流增加，心輸出量增加。當(dāng)IAP水平≥15 mm Hg時(shí)，下腔靜脈與周圍側(cè)支血管受壓，靜脈回流減少，導(dǎo)致心輸出量下降，從而導(dǎo)致低血壓[8]。此外，IAP的增加可能導(dǎo)致兒茶酚胺釋放和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，從而增加平均動(dòng)脈壓(MAP)和外周血管阻力(SVR)[9]，導(dǎo)致組織血供減少。兒科研究推薦中到低IAP(<12 mmHg)，因?yàn)橥ǔＧ闆r下，當(dāng)IAP<12 mmHg，器官功能障礙最小且是一過性的[10]。體位對(duì)心輸出量和血壓有不同的影響：抬頭體位往往會(huì)減少靜脈回流從而減少心臟充盈壓力；相反，低頭體位會(huì)增加靜脈回流。CO2有直接和間接的心血管作用：它可以直接增加SVR、引起酸中毒、降低心肌收縮力，誘導(dǎo)致敏性心律失常和引起全身血管舒張，已有報(bào)道表明，這種作用即使在小兒患者使用較低的IAP情況下，發(fā)生率也與成人相似[11]。綜合以上因素：氣腹的機(jī)械和神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)可能會(huì)增加循環(huán)阻力，而高碳酸血癥則可引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張。整體來講，內(nèi)臟循環(huán)的變化似乎很小并且沒有臨床影響[9]。

慢速心律失常包括明顯的心動(dòng)過緩、房室分離、節(jié)段性心律和心律失常，在放置Torcar和充氣腹時(shí)均可能發(fā)生[12]。這很可能是由于最初放置Torcar時(shí)的迷走神經(jīng)刺激和氣腹誘導(dǎo)時(shí)的腹膜拉伸所致[10]。幼兒和學(xué)齡兒童很少發(fā)生明顯的心動(dòng)過緩，青少年偶爾發(fā)生，大多數(shù)心血管功能正常的兒童能夠承受此類生理變化，對(duì)患有心血管疾病、貧血或低容量血癥的患者需要特別注意容量負(fù)荷、體位和灌注壓力。

隨著腹內(nèi)和胸內(nèi)壓力的增加，腦血流量和顱內(nèi)壓會(huì)增加[13, 14]，健康患者能耐受這些改變，但是應(yīng)避免對(duì)顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 氣腹、體位和CO2的吸收可引起肺通氣和肺換氣功能的改變。氣腹使膈肌向頭側(cè)移位，引起肺容積和功能殘氣量(FRC)的減少，從而導(dǎo)致由于肺不張和氣道壓力的增加而引起通氣/灌注不匹配，如肺內(nèi)分流和低氧血癥[15, 16]；Trendelemburg體位加重了這些效應(yīng)[8]。CO2的高溶解度和溶解之后的高吸收速率，在兒童患者身上更加明顯,因?yàn)閮和?xì)血管和腹膜之間的距離更短,有相對(duì)于體重更大的吸收面積，因此兒童腹膜能夠吸收比成年人更多的CO2，在健康的兒童中，這些影響很容易被通氣量的增加所抵消[17]。年齡較小和有嚴(yán)重肺部疾病的兒童可能無(wú)法長(zhǎng)期忍受高IAP。此外靜脈破裂可導(dǎo)致CO2栓塞，通過肺內(nèi)分流或卵圓孔未閉進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，這種情況雖然罕見，不過一旦發(fā)生則可能導(dǎo)致顯著的血流動(dòng)力學(xué)損害[18]。

1.3 對(duì)腎臟和免疫系統(tǒng)的影響 對(duì)于腎臟，氣腹直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和血管，導(dǎo)致腎血管阻力增加，腎靜脈血流減少。這種壓迫也刺激抗利尿激素的表達(dá)增加，從而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致接受腹腔鏡手術(shù)的患者在腹腔鏡手術(shù)期間和術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性少尿。雖然這通常是短暫的，在給予足夠的液體負(fù)荷時(shí)耐受性良好，但腎功能受損的患者在IAP升高之前和升高期間都需要大量的血管內(nèi)容積負(fù)荷。關(guān)于氣腹對(duì)免疫功能的影響，仍有一些爭(zhēng)議，一般情況下，由于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的抑制，局部腹膜免疫出現(xiàn)輕度的抑制，但由于組織損傷較開放手術(shù)減少，對(duì)于整體免疫系統(tǒng)影響很小。

2 圍術(shù)期麻醉管理

2.1 手術(shù)安全 由于機(jī)器人操作系統(tǒng)體積龐大，在上腹部、胸部或頭頸部的手術(shù)中，需要麻醉醫(yī)師和呼吸機(jī)遠(yuǎn)離患者，因此必須事先保證通氣管路、液路、監(jiān)視器線路妥善固定，并且需要密切檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)問題，培訓(xùn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在緊急情況下快速拆卸機(jī)器人系統(tǒng)。另外，在機(jī)器人手臂已放入腹腔后，不允許任何類型的移動(dòng)，包括患者體動(dòng)，由于患者的體動(dòng)可能導(dǎo)致內(nèi)臟器官和血管的撕裂或穿刺，從而造成破壞性后果[19]。

根據(jù)手術(shù)類型，機(jī)器人手術(shù)需要比其他傳統(tǒng)或腹腔鏡手術(shù)特殊的手術(shù)體位。這些體位增加了患者從手術(shù)床上滑落的風(fēng)險(xiǎn)，因此要細(xì)心固定[20]。麻醉醫(yī)師還應(yīng)注意機(jī)器人手臂和患者位置，防止擠壓傷。在一個(gè)醫(yī)學(xué)中心，334例機(jī)器人輔助的泌尿外科手術(shù)中有6.6%記錄了機(jī)器人手臂定位相關(guān)損傷[20]。由于兒童腹腔空間小，機(jī)械手臂相對(duì)大，易造成損傷，損傷后不易發(fā)覺。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和患者差的術(shù)前狀態(tài)被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素[20]。

在兒科手術(shù)中，由于工作空間有限，其腹壁較成人薄，因此Torcar放置位置十分重要。機(jī)器人手術(shù)在成人外科中應(yīng)用廣泛，但是并沒有小兒機(jī)器人的專用器械，機(jī)器人手術(shù)過程中，年齡越小的患者機(jī)械臂碰撞的可能性會(huì)越大，這會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，甚至無(wú)法完成而改變手術(shù)方式。Finkelstein等[21]的研究表明，機(jī)器人手術(shù)患兒兩髂前上棘距離>13 cm，劍突恥骨距離>15 cm，會(huì)明顯減少機(jī)械臂的碰撞次數(shù)，確保手術(shù)順利完成，降低機(jī)械故障的發(fā)生率。Finkelstein認(rèn)為這兩個(gè)測(cè)量值可以作為是否適合做機(jī)器人手術(shù)的指標(biāo)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 筆者總結(jié)了兒科患者機(jī)器人手術(shù)麻醉管理的流程圖(圖1)。術(shù)前與家屬溝通，全面篩查患兒的基礎(chǔ)疾病，將患兒調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評(píng)估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。另外，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)術(shù)前需特別關(guān)注有無(wú)術(shù)前準(zhǔn)備，胃腸減壓和術(shù)前導(dǎo)尿?qū)τ诮档驮诜胖肨orcar時(shí)意外穿孔的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)，腹腔鏡手術(shù)必須監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼末CO2和溫度。所有的機(jī)器人手術(shù)都使用雙光譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)。如前所述，術(shù)中任何的運(yùn)動(dòng)都可能是災(zāi)難性的,因此肌肉松弛對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要，Alotaibi[22]的研究建議 BIS 聯(lián)合肌松監(jiān)測(cè)能精確地調(diào)節(jié)肌松程度。小兒手術(shù)持續(xù)時(shí)間難以估計(jì)，應(yīng)行連續(xù)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，可通過動(dòng)脈血?dú)夥治鲋苯訙y(cè)量PaCO2及進(jìn)行堿性剩余(BE)和電解質(zhì)的連續(xù)測(cè)量。有報(bào)道稱，在腎功能不全患者腹腔鏡手術(shù)中，血清K+升高7～8 μmol/ml，尤其當(dāng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)更加明顯[23]。手術(shù)過程中，應(yīng)在對(duì)接外科機(jī)器人之前再多留置一條靜脈通路[24]，因?yàn)樵诰o急情況下，機(jī)器人及體位限制會(huì)增加深靜脈穿刺難度。此外，第二條靜脈通路用肝素水沖管可被用于檢測(cè)CVP，還可用于在術(shù)中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，或在出血時(shí)迅速獲得血細(xì)胞壓積。

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒手術(shù)麻醉管理流程

2.3 麻醉誘導(dǎo)和維持 對(duì)大多數(shù)患兒來說，在麻醉誘導(dǎo)過程中采用分散注意力的方法可以緩解焦慮，而不是服用抗焦慮藥物。當(dāng)需要藥物治療時(shí)，咪達(dá)唑侖是首選藥物，為了防止打氣腹時(shí)引起的反射性心動(dòng)過緩和減少氣道分泌物，可將阿托品或長(zhǎng)托寧作為術(shù)前用藥。全身麻醉的維持以吸入或靜脈給藥為基礎(chǔ)，術(shù)中補(bǔ)充靜脈阿片類藥物和肌肉松弛藥[22]。麻醉誘導(dǎo)可以采用靜脈或吸入兩種方式，在臨床實(shí)際操作中，學(xué)齡前兒童首選吸入誘導(dǎo)，年齡較大的兒童首選靜脈誘導(dǎo)。也需根據(jù)孩子的焦慮程度來決定是否要進(jìn)行個(gè)性化的麻醉誘導(dǎo)。與吸入劑相比，靜脈誘導(dǎo)劑能夠更快地達(dá)到足夠耐受氣管插管的麻醉深度，如連續(xù)輸注丙泊酚滴定BIS至40～50。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，減少插管引起的支氣管痙攣反應(yīng)，具有止吐作用。當(dāng)選擇吸入誘導(dǎo)時(shí)，七氟烷是首選，因?yàn)樗犬惙楹偷胤榇碳ば孕?，術(shù)中避免使用N2O，防止因其擴(kuò)散入腸腔而引起的腸脹氣增加機(jī)器人手術(shù)難度[25]。誘導(dǎo)后，根據(jù)需要放置胃管進(jìn)行胃腸減壓，從而增加腹腔內(nèi)可見度，減少胃腸損傷的可能性。在機(jī)器人輔助小兒腹腔鏡手術(shù)的氣道管理中，氣管內(nèi)插管兒科麻醉的一般做法是在8歲以下的兒童中使用無(wú)套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管(ETT)，但是在機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中，即使是嬰幼兒，也會(huì)由于患者的體位和IAP的增加危及呼吸。因此，在腹腔鏡手術(shù)過程中使用無(wú)囊氣管導(dǎo)管很難保證分鐘通氣量，所以應(yīng)首選帶套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管。在氣腹期間，使用套囊的ETT還可以使呼氣末正壓(PEEP)和壓力控制通氣得以使用，最大程度限制通氣困難。

2.4 術(shù)中氣道管理 文獻(xiàn)[26]指出，在合適的呼吸頻率和吸氣峰壓(PIP)下采用壓力控制模式是最有效的通氣策略，對(duì)于大部分有正常的胸壁順應(yīng)性的兒童，設(shè)置PIP小于2.66 kPa(20 mmHg)即可使得潮氣量在6～8ml/kg及保持PECO2小于6.65 kPa(50 mmHg)。由于嬰幼兒新陳代謝增加，為了排出CO2，常常需要增加吸氣時(shí)間。如果為了達(dá)到有效潮氣量而使得PIP已超過基線水平的50%，此時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師商量降低腹內(nèi)壓[23]。該通氣策略由于潮氣量不是固定的，因此在此過程中潮氣量的突然增加或減少往往提示氣道漏氣或氣腹壓力變化。術(shù)中還可以使用PEEP來預(yù)防肺不張[22]，并且如果有需要，可以采取間斷膨肺操作來恢復(fù)肺不張[27]。盡管理論很清楚，但因?yàn)樵趦嚎苹颊咧须y以獲得精確的體重和最佳的PEEP水平，因此仍然需要個(gè)體化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。盡可能實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：(1)在最少吸入氧濃度下維持氧分壓；(2)保持可接受的動(dòng)脈CO2分壓；(3)控制足以滿足潮氣量的氣道壓力。

2.5 液體管理 液體管理與術(shù)后康復(fù)相關(guān)。事實(shí)上，圍術(shù)期的液體需求取決于多種因素，例如，術(shù)前容量狀態(tài)、手術(shù)方式、患者年齡、麻醉管理和手術(shù)時(shí)間等。液體治療的第一個(gè)目標(biāo)是補(bǔ)充血容量不足：一般情況下通過體重計(jì)算液體需要量，補(bǔ)充大量的液體。然而無(wú)論在成人或者兒童患者身上，都觀察到通過限制術(shù)中補(bǔ)液可以降低圍術(shù)期發(fā)病率和病死率[28]。但對(duì)于接受輸尿管手術(shù)的患者，早期容量擴(kuò)張有利于預(yù)防氣腹對(duì)心血管和腎臟的不良影響，并促進(jìn)持續(xù)的尿液輸出，術(shù)后可以通過尿液中少量的血液，檢測(cè)手術(shù)側(cè)輸尿管的通暢性[23]。

2.6 圍術(shù)期疼痛及術(shù)后惡心嘔吐管理 雖然腹腔鏡手術(shù)通常比開腹手術(shù)術(shù)后切口疼痛少，但機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)除了手術(shù)切口處的疼痛外，還有一些患者有彌漫性腹痛和肩部疼痛[29]。彌漫性疼痛的確切來源尚未闡明，但推測(cè)可能是由于腹膜表面受到刺激，以及在打氣腹過程中使用干CO2氣體使腹膜干燥所致。切口疼痛可以通過局麻、神經(jīng)阻滯[30]、非甾體抗炎藥如和小劑量阿片類藥物很好控制，但彌漫性腹痛和肩部疼痛有時(shí)很難控制。在腹腔中使用霧化布比卡因是一種減輕這種疼痛的方法[31]。用等滲鹽水加熱和加濕CO2氣體也可減輕這種內(nèi)臟疼痛。FDA最近批準(zhǔn)了一種用于腹腔鏡手術(shù)的一次性加熱加濕器[32]，其優(yōu)點(diǎn)是既能保持腹膜表面濕潤(rùn)，又能減少攝像機(jī)鏡頭霧化的發(fā)生，提高手術(shù)部位的可視性。腹腔鏡手術(shù)已被確定為PONV的危險(xiǎn)因素，因此，應(yīng)對(duì)所有接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性多模式止吐治療[33]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是腹腔鏡手術(shù)的一項(xiàng)新發(fā)明，它是一種安全、有效的兒科手術(shù)技術(shù)。它為外科醫(yī)師提供了更加可視化、靈活性強(qiáng)的操作條件，能夠減輕疼痛、減少粘連和縮短住院時(shí)間。然而，對(duì)于接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患兒，尤其對(duì)嬰幼兒或較小的兒童，麻醉醫(yī)師必須了解其對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟等系統(tǒng)的生理影響及可能的并發(fā)癥，并采取預(yù)防措施。兒科麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉所有的麻醉相關(guān)操作及搶救技術(shù)并對(duì)機(jī)器人的定位及安裝拆卸有一定的了解，以最大限度地提高患者的安全性，將技術(shù)和生理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。麻醉醫(yī)師在確?；純浩椒€(wěn)度過圍術(shù)期，促進(jìn)快速康復(fù)中扮演著重要角色。