吳庭楣，馬亞群 綜述 郭 航 審校

隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在臨床實(shí)踐中也取得了快速的發(fā)展，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)可改善創(chuàng)面愈合，減輕術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)期及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用等。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，進(jìn)一步克服了腹腔鏡手術(shù)不夠靈活、視野有限的缺點(diǎn)[1]。目前，計(jì)算機(jī)輔助機(jī)器人手術(shù)在泌尿外科、婦科、心內(nèi)科、胸外科、兒科以及耳鼻喉科等得到了廣泛應(yīng)用[2-4]，并成功地從成人手術(shù)發(fā)展應(yīng)用至各類兒科手術(shù)中，如腎盂成形術(shù)、PDA閉合術(shù)、腎切除術(shù)、Bochdalek疝修補(bǔ)術(shù)、Kasai門腸造口術(shù)和膽總管囊腫切除術(shù)等。

腹腔鏡輔助機(jī)器人手術(shù)依然存在諸多不容忽視的問(wèn)題[5]，例如：患者體位陡峭、氣腹引起的生理變化大、失血量不確定、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等，因此為患兒提供安全、充分的圍術(shù)期麻醉管理顯得尤為重要。筆者就小兒機(jī)器人手術(shù)的生理病理學(xué)影響及圍術(shù)期麻醉管理進(jìn)行綜述。

1 機(jī)器人手術(shù)的的生理病理學(xué)影響

CO2氣腹可以使解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)可視化，使通過(guò)小切口進(jìn)行手術(shù)成為可能。然而，由氣腹引起的腹內(nèi)壓(intra abdominal pressure, IAP)升高會(huì)引起許多鄰近器官系統(tǒng)的病理生理改變。在嬰兒和幼兒中腹壁更加柔韌且腹膜腔小于成人，4～12 mmHg的IAP便足以構(gòu)建腹膜前手術(shù)空間。

1.1 對(duì)心血管系統(tǒng)和區(qū)域循環(huán)變化的影響 機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中對(duì)心血管變化的決定因素是IAP和患者體位[6, 7]。當(dāng)IAP水平<15 mmHg時(shí)，血液從內(nèi)臟靜脈床被擠出，靜脈回流增加，心輸出量增加。當(dāng)IAP水平≥15 mm Hg時(shí)，下腔靜脈與周圍側(cè)支血管受壓，靜脈回流減少，導(dǎo)致心輸出量下降，從而導(dǎo)致低血壓[8]。此外，IAP的增加可能導(dǎo)致兒茶酚胺釋放和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，從而增加平均動(dòng)脈壓(MAP)和外周血管阻力(SVR)[9]，導(dǎo)致組織血供減少。兒科研究推薦中到低IAP(<12 mmHg)，因?yàn)橥ǔＧ闆r下，當(dāng)IAP<12 mmHg，器官功能障礙最小且是一過(guò)性的[10]。體位對(duì)心輸出量和血壓有不同的影響：抬頭體位往往會(huì)減少靜脈回流從而減少心臟充盈壓力；相反，低頭體位會(huì)增加靜脈回流。CO2有直接和間接的心血管作用：它可以直接增加SVR、引起酸中毒、降低心肌收縮力，誘導(dǎo)致敏性心律失常和引起全身血管舒張，已有報(bào)道表明，這種作用即使在小兒患者使用較低的IAP情況下，發(fā)生率也與成人相似[11]。綜合以上因素：氣腹的機(jī)械和神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)可能會(huì)增加循環(huán)阻力，而高碳酸血癥則可引起內(nèi)臟血管擴(kuò)張。整體來(lái)講，內(nèi)臟循環(huán)的變化似乎很小并且沒(méi)有臨床影響[9]。

慢速心律失常包括明顯的心動(dòng)過(guò)緩、房室分離、節(jié)段性心律和心律失常，在放置Torcar和充氣腹時(shí)均可能發(fā)生[12]。這很可能是由于最初放置Torcar時(shí)的迷走神經(jīng)刺激和氣腹誘導(dǎo)時(shí)的腹膜拉伸所致[10]。幼兒和學(xué)齡兒童很少發(fā)生明顯的心動(dòng)過(guò)緩，青少年偶爾發(fā)生，大多數(shù)心血管功能正常的兒童能夠承受此類生理變化，對(duì)患有心血管疾病、貧血或低容量血癥的患者需要特別注意容量負(fù)荷、體位和灌注壓力。

隨著腹內(nèi)和胸內(nèi)壓力的增加，腦血流量和顱內(nèi)壓會(huì)增加[13, 14]，健康患者能耐受這些改變，但是應(yīng)避免對(duì)顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。

1.2 對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 氣腹、體位和CO2的吸收可引起肺通氣和肺換氣功能的改變。氣腹使膈肌向頭側(cè)移位，引起肺容積和功能殘氣量(FRC)的減少，從而導(dǎo)致由于肺不張和氣道壓力的增加而引起通氣/灌注不匹配，如肺內(nèi)分流和低氧血癥[15, 16]；Trendelemburg體位加重了這些效應(yīng)[8]。CO2的高溶解度和溶解之后的高吸收速率，在兒童患者身上更加明顯,因?yàn)閮和?xì)血管和腹膜之間的距離更短,有相對(duì)于體重更大的吸收面積，因此兒童腹膜能夠吸收比成年人更多的CO2，在健康的兒童中，這些影響很容易被通氣量的增加所抵消[17]。年齡較小和有嚴(yán)重肺部疾病的兒童可能無(wú)法長(zhǎng)期忍受高IAP。此外靜脈破裂可導(dǎo)致CO2栓塞，通過(guò)肺內(nèi)分流或卵圓孔未閉進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)，這種情況雖然罕見(jiàn)，不過(guò)一旦發(fā)生則可能導(dǎo)致顯著的血流動(dòng)力學(xué)損害[18]。

1.3 對(duì)腎臟和免疫系統(tǒng)的影響 對(duì)于腎臟，氣腹直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和血管，導(dǎo)致腎血管阻力增加，腎靜脈血流減少。這種壓迫也刺激抗利尿激素的表達(dá)增加，從而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致接受腹腔鏡手術(shù)的患者在腹腔鏡手術(shù)期間和術(shù)后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性少尿。雖然這通常是短暫的，在給予足夠的液體負(fù)荷時(shí)耐受性良好，但腎功能受損的患者在IAP升高之前和升高期間都需要大量的血管內(nèi)容積負(fù)荷。關(guān)于氣腹對(duì)免疫功能的影響，仍有一些爭(zhēng)議，一般情況下，由于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能的抑制，局部腹膜免疫出現(xiàn)輕度的抑制，但由于組織損傷較開(kāi)放手術(shù)減少，對(duì)于整體免疫系統(tǒng)影響很小。

2 圍術(shù)期麻醉管理

2.1 手術(shù)安全 由于機(jī)器人操作系統(tǒng)體積龐大，在上腹部、胸部或頭頸部的手術(shù)中，需要麻醉醫(yī)師和呼吸機(jī)遠(yuǎn)離患者，因此必須事先保證通氣管路、液路、監(jiān)視器線路妥善固定，并且需要密切檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，培訓(xùn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在緊急情況下快速拆卸機(jī)器人系統(tǒng)。另外，在機(jī)器人手臂已放入腹腔后，不允許任何類型的移動(dòng)，包括患者體動(dòng)，由于患者的體動(dòng)可能導(dǎo)致內(nèi)臟器官和血管的撕裂或穿刺，從而造成破壞性后果[19]。

根據(jù)手術(shù)類型，機(jī)器人手術(shù)需要比其他傳統(tǒng)或腹腔鏡手術(shù)特殊的手術(shù)體位。這些體位增加了患者從手術(shù)床上滑落的風(fēng)險(xiǎn)，因此要細(xì)心固定[20]。麻醉醫(yī)師還應(yīng)注意機(jī)器人手臂和患者位置，防止擠壓傷。在一個(gè)醫(yī)學(xué)中心，334例機(jī)器人輔助的泌尿外科手術(shù)中有6.6%記錄了機(jī)器人手臂定位相關(guān)損傷[20]。由于兒童腹腔空間小，機(jī)械手臂相對(duì)大，易造成損傷，損傷后不易發(fā)覺(jué)。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間和患者差的術(shù)前狀態(tài)被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素[20]。

在兒科手術(shù)中，由于工作空間有限，其腹壁較成人薄，因此Torcar放置位置十分重要。機(jī)器人手術(shù)在成人外科中應(yīng)用廣泛，但是并沒(méi)有小兒機(jī)器人的專用器械，機(jī)器人手術(shù)過(guò)程中，年齡越小的患者機(jī)械臂碰撞的可能性會(huì)越大，這會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程，甚至無(wú)法完成而改變手術(shù)方式。Finkelstein等[21]的研究表明，機(jī)器人手術(shù)患兒兩髂前上棘距離>13 cm，劍突恥骨距離>15 cm，會(huì)明顯減少機(jī)械臂的碰撞次數(shù)，確保手術(shù)順利完成，降低機(jī)械故障的發(fā)生率。Finkelstein認(rèn)為這兩個(gè)測(cè)量值可以作為是否適合做機(jī)器人手術(shù)的指標(biāo)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 筆者總結(jié)了兒科患者機(jī)器人手術(shù)麻醉管理的流程圖(圖1)。術(shù)前與家屬溝通，全面篩查患兒的基礎(chǔ)疾病，將患兒調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評(píng)估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。另外，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)術(shù)前需特別關(guān)注有無(wú)術(shù)前準(zhǔn)備，胃腸減壓和術(shù)前導(dǎo)尿?qū)τ诮档驮诜胖肨orcar時(shí)意外穿孔的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)，腹腔鏡手術(shù)必須監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼末CO2和溫度。所有的機(jī)器人手術(shù)都使用雙光譜指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)。如前所述，術(shù)中任何的運(yùn)動(dòng)都可能是災(zāi)難性的,因此肌肉松弛對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要，Alotaibi[22]的研究建議 BIS 聯(lián)合肌松監(jiān)測(cè)能精確地調(diào)節(jié)肌松程度。小兒手術(shù)持續(xù)時(shí)間難以估計(jì)，應(yīng)行連續(xù)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，可通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋苯訙y(cè)量PaCO2及進(jìn)行堿性剩余(BE)和電解質(zhì)的連續(xù)測(cè)量。有報(bào)道稱，在腎功能不全患者腹腔鏡手術(shù)中，血清K+升高7～8 μmol/ml，尤其當(dāng)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)更加明顯[23]。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)在對(duì)接外科機(jī)器人之前再多留置一條靜脈通路[24]，因?yàn)樵诰o急情況下，機(jī)器人及體位限制會(huì)增加深靜脈穿刺難度。此外，第二條靜脈通路用肝素水沖管可被用于檢測(cè)CVP，還可用于在術(shù)中監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，或在出血時(shí)迅速獲得血細(xì)胞壓積。

圖1 機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒手術(shù)麻醉管理流程

2.3 麻醉誘導(dǎo)和維持 對(duì)大多數(shù)患兒來(lái)說(shuō)，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中采用分散注意力的方法可以緩解焦慮，而不是服用抗焦慮藥物。當(dāng)需要藥物治療時(shí)，咪達(dá)唑侖是首選藥物，為了防止打氣腹時(shí)引起的反射性心動(dòng)過(guò)緩和減少氣道分泌物，可將阿托品或長(zhǎng)托寧作為術(shù)前用藥。全身麻醉的維持以吸入或靜脈給藥為基礎(chǔ)，術(shù)中補(bǔ)充靜脈阿片類藥物和肌肉松弛藥[22]。麻醉誘導(dǎo)可以采用靜脈或吸入兩種方式，在臨床實(shí)際操作中，學(xué)齡前兒童首選吸入誘導(dǎo)，年齡較大的兒童首選靜脈誘導(dǎo)。也需根據(jù)孩子的焦慮程度來(lái)決定是否要進(jìn)行個(gè)性化的麻醉誘導(dǎo)。與吸入劑相比，靜脈誘導(dǎo)劑能夠更快地達(dá)到足夠耐受氣管插管的麻醉深度，如連續(xù)輸注丙泊酚滴定BIS至40～50。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，減少插管引起的支氣管痙攣反應(yīng)，具有止吐作用。當(dāng)選擇吸入誘導(dǎo)時(shí)，七氟烷是首選，因?yàn)樗犬惙楹偷胤榇碳ば孕?，術(shù)中避免使用N2O，防止因其擴(kuò)散入腸腔而引起的腸脹氣增加機(jī)器人手術(shù)難度[25]。誘導(dǎo)后，根據(jù)需要放置胃管進(jìn)行胃腸減壓，從而增加腹腔內(nèi)可見(jiàn)度，減少胃腸損傷的可能性。在機(jī)器人輔助小兒腹腔鏡手術(shù)的氣道管理中，氣管內(nèi)插管兒科麻醉的一般做法是在8歲以下的兒童中使用無(wú)套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管(ETT)，但是在機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中，即使是嬰幼兒，也會(huì)由于患者的體位和IAP的增加危及呼吸。因此，在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中使用無(wú)囊氣管導(dǎo)管很難保證分鐘通氣量，所以應(yīng)首選帶套囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管。在氣腹期間，使用套囊的ETT還可以使呼氣末正壓(PEEP)和壓力控制通氣得以使用，最大程度限制通氣困難。

2.4 術(shù)中氣道管理 文獻(xiàn)[26]指出，在合適的呼吸頻率和吸氣峰壓(PIP)下采用壓力控制模式是最有效的通氣策略，對(duì)于大部分有正常的胸壁順應(yīng)性的兒童，設(shè)置PIP小于2.66 kPa(20 mmHg)即可使得潮氣量在6～8ml/kg及保持PECO2小于6.65 kPa(50 mmHg)。由于嬰幼兒新陳代謝增加，為了排出CO2，常常需要增加吸氣時(shí)間。如果為了達(dá)到有效潮氣量而使得PIP已超過(guò)基線水平的50%，此時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師商量降低腹內(nèi)壓[23]。該通氣策略由于潮氣量不是固定的，因此在此過(guò)程中潮氣量的突然增加或減少往往提示氣道漏氣或氣腹壓力變化。術(shù)中還可以使用PEEP來(lái)預(yù)防肺不張[22]，并且如果有需要，可以采取間斷膨肺操作來(lái)恢復(fù)肺不張[27]。盡管理論很清楚，但因?yàn)樵趦嚎苹颊咧须y以獲得精確的體重和最佳的PEEP水平，因此仍然需要個(gè)體化調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。盡可能實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：(1)在最少吸入氧濃度下維持氧分壓；(2)保持可接受的動(dòng)脈CO2分壓；(3)控制足以滿足潮氣量的氣道壓力。

2.5 液體管理 液體管理與術(shù)后康復(fù)相關(guān)。事實(shí)上，圍術(shù)期的液體需求取決于多種因素，例如，術(shù)前容量狀態(tài)、手術(shù)方式、患者年齡、麻醉管理和手術(shù)時(shí)間等。液體治療的第一個(gè)目標(biāo)是補(bǔ)充血容量不足：一般情況下通過(guò)體重計(jì)算液體需要量，補(bǔ)充大量的液體。然而無(wú)論在成人或者兒童患者身上，都觀察到通過(guò)限制術(shù)中補(bǔ)液可以降低圍術(shù)期發(fā)病率和病死率[28]。但對(duì)于接受輸尿管手術(shù)的患者，早期容量擴(kuò)張有利于預(yù)防氣腹對(duì)心血管和腎臟的不良影響，并促進(jìn)持續(xù)的尿液輸出，術(shù)后可以通過(guò)尿液中少量的血液，檢測(cè)手術(shù)側(cè)輸尿管的通暢性[23]。

2.6 圍術(shù)期疼痛及術(shù)后惡心嘔吐管理 雖然腹腔鏡手術(shù)通常比開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后切口疼痛少，但機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)除了手術(shù)切口處的疼痛外，還有一些患者有彌漫性腹痛和肩部疼痛[29]。彌漫性疼痛的確切來(lái)源尚未闡明，但推測(cè)可能是由于腹膜表面受到刺激，以及在打氣腹過(guò)程中使用干CO2氣體使腹膜干燥所致。切口疼痛可以通過(guò)局麻、神經(jīng)阻滯[30]、非甾體抗炎藥如和小劑量阿片類藥物很好控制，但彌漫性腹痛和肩部疼痛有時(shí)很難控制。在腹腔中使用霧化布比卡因是一種減輕這種疼痛的方法[31]。用等滲鹽水加熱和加濕CO2氣體也可減輕這種內(nèi)臟疼痛。FDA最近批準(zhǔn)了一種用于腹腔鏡手術(shù)的一次性加熱加濕器[32]，其優(yōu)點(diǎn)是既能保持腹膜表面濕潤(rùn)，又能減少攝像機(jī)鏡頭霧化的發(fā)生，提高手術(shù)部位的可視性。腹腔鏡手術(shù)已被確定為PONV的危險(xiǎn)因素，因此，應(yīng)對(duì)所有接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)預(yù)防性多模式止吐治療[33]。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是腹腔鏡手術(shù)的一項(xiàng)新發(fā)明，它是一種安全、有效的兒科手術(shù)技術(shù)。它為外科醫(yī)師提供了更加可視化、靈活性強(qiáng)的操作條件，能夠減輕疼痛、減少粘連和縮短住院時(shí)間。然而，對(duì)于接受機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的患兒，尤其對(duì)嬰幼兒或較小的兒童，麻醉醫(yī)師必須了解其對(duì)心血管、呼吸系統(tǒng)、腎臟等系統(tǒng)的生理影響及可能的并發(fā)癥，并采取預(yù)防措施。兒科麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉所有的麻醉相關(guān)操作及搶救技術(shù)并對(duì)機(jī)器人的定位及安裝拆卸有一定的了解，以最大限度地提高患者的安全性，將技術(shù)和生理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。麻醉醫(yī)師在確?；純浩椒€(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，促進(jìn)快速康復(fù)中扮演著重要角色。