高貴營，張玉雙，黃立軍，夏慶福

脊柱胸腰段一般指T11～L2椎體及其附屬結(jié)構(gòu)，由于處于兩個(gè)生理弧度交界處，且缺少肋骨保護(hù)，因此在外傷特別是高處墜落傷時(shí)，容易成為受力集中處，從而發(fā)生骨折。胸腰段骨折為成年外傷后最多發(fā)的脊柱骨折，占所有脊柱損傷的30%～60%[ 1 ]。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)采取后正中入路方式，需充分暴露椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè)，有時(shí)甚至需達(dá)橫突，不可避免地將多裂肌從棘突及椎板的附著點(diǎn)分離開，并在術(shù)中使用自動(dòng)牽開器長時(shí)間牽拉多裂肌等椎旁肌，這些操作都容易造成多裂肌損傷，從而引起術(shù)后腰痛等一系列問題。近年來，有研究者采取腰椎椎旁肌間隙入路，通過解剖生理間隙進(jìn)入，不需剝離多裂肌在椎板上的止點(diǎn)，不切斷肌肉，能夠更好地保留多裂肌，具有出血少、組織損傷輕、術(shù)后疼痛輕、早期功能恢復(fù)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于經(jīng)多裂肌間隙入路在技術(shù)上有一定難度，目前臨上采用最多的仍然是傳統(tǒng)的后正中入路，我院經(jīng)過深入學(xué)習(xí)及不斷探索后，對(duì)部分胸腰椎骨折患者采取了經(jīng)多裂肌間隙入路的手術(shù)方式，并比較了兩種入路手術(shù)方式的臨床療效及術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用回顧性對(duì)比研究的方式，分析自2011-01至2013-12于我院行胸腰段骨折手術(shù)治療的患者78例。選擇胸腰段單節(jié)段骨折，行單純固定，無需減壓及融合的患者，根據(jù)入路方式不同分為后正中入路組(A組)43例，經(jīng)多裂肌間隙入路組(B組)35例。

1.2 方法 A組患者麻醉滿意后取俯臥位，定位后常規(guī)消毒鋪單，后正中切口。逐層進(jìn)入，分離皮膚、皮下組織至深筋膜。沿棘上韌帶兩側(cè)進(jìn)一步分離，使用Cobb沿棘突將肌肉推向外側(cè)，后切斷旋轉(zhuǎn)肌，并向外側(cè)剝離，切斷附著于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的肌肉，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。后行椎弓根螺釘固定及骨折撐開復(fù)位等操作。固定方式一般采用傷椎固定的六釘兩棒方式。

B組切口選擇與A組相同，分離至深筋膜時(shí)，使用Cobb將皮下組織向兩側(cè)剝離，用手指觸摸關(guān)節(jié)突突起，確定位置后切開深筋膜(約旁正中1.5～3 cm)，使用長彎鉗鈍性分離多裂肌，直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。依次暴露各關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，找到椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，并可用手指進(jìn)行沿多裂肌方向的鈍性分離。后椎弓根固定及骨折復(fù)位方式同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料、手術(shù)資料、術(shù)前和隨訪時(shí)腰背痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評(píng)分、X線片胸腰段后凸程度等數(shù)據(jù)，胸腰段后凸程度采用拍攝側(cè)位X線片方式，以傷椎為中心，使用Cobb法，測(cè)量上位椎體上椎板與下位椎體下終板之間的夾角。

1.5 結(jié)果 本研究兩組在平均年齡、性別、損傷節(jié)段、手術(shù)時(shí)間和估計(jì)出血量方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 78例行胸腰段骨折手術(shù)治療患者一般情況及手術(shù)情況

所有患者均于術(shù)后12個(gè)月獲得良好隨訪，隨訪患者中無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、后期感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。兩組在術(shù)前腰背部VAS評(píng)分、術(shù)前后凸Cobb角、隨訪后凸Cobb角方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 78例行胸腰段骨折手術(shù)治療患者術(shù)前及隨訪 VAS評(píng)分及胸腰段后凸Cobb角對(duì)比

2 討 論

胸腰段骨折為成年外傷后最多發(fā)的脊柱骨折，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及患者要求的提高，對(duì)于一些較輕度的爆裂或壓縮骨折，也會(huì)采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)腰椎手術(shù)采取后正中入路方式，容易造成多裂肌損傷，從而引起術(shù)后腰痛等一系列問題。Kim等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中顯露時(shí)切斷多裂肌在棘突的起點(diǎn)并進(jìn)行大范圍剝離，加上持續(xù)牽拉壓迫造成肌肉缺血以及失神經(jīng)支配，可引起患者術(shù)后腰痛和肌肉萎縮。Stevens等[3]通過術(shù)后MRI進(jìn)一步研究了術(shù)后多裂肌損傷的情況，認(rèn)為傳統(tǒng)后正中入路會(huì)造成更大范圍的肌肉損傷。Fan等[4]認(rèn)為后正中入路向外剝離時(shí)可能損傷到脊神經(jīng)背側(cè)支的內(nèi)側(cè)支，使多裂肌失神經(jīng)支配。Boelderl等[5]研究表明脊神經(jīng)后支術(shù)中受損將導(dǎo)致腰背痛，椎旁肌的失神經(jīng)支配造成肌肉萎縮，導(dǎo)致了腰背肌無力。椎旁肌本身的血供、代謝和神經(jīng)支配特點(diǎn)又使得這些問題會(huì)持續(xù)較長時(shí)間[6]。

通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，多裂肌與最長肌之間存在一個(gè)可直接到達(dá)脊椎小關(guān)節(jié)突淺面的肌間隙，此間隙填充有疏松結(jié)締組織，該肌間隙是椎弓根螺釘置入的良好入路，Warren等[7]通過術(shù)前磁共振橫斷位片，準(zhǔn)確定位最長肌與多裂肌間隙距后正中線距離，并認(rèn)為絕大多數(shù)患者多裂肌與最長肌之間存在纖維間隔手指鈍性分離肌間隙比較容易進(jìn)入。

1959年，WatKins最早提出腰椎椎旁肌間隙入路[8]，即從骶棘肌外側(cè)緣及腰方肌之間進(jìn)入。隨后，Wiltes等[9-12]對(duì)椎旁入路進(jìn)行改良，即縱向分開骶棘肌中的多裂肌和最長肌，用于腰椎的后外側(cè)融合和不需椎管減壓的椎弓根螺釘置入，并將此入路進(jìn)行了多次改良。該入路是通過解剖生理間隙進(jìn)入，不需剝離多裂肌在椎板上的止點(diǎn)，不切斷肌肉，能夠更好地保留多裂肌[13]， Park 等[14]認(rèn)為，肌間隙入路具有出血少、組織損傷輕、術(shù)后疼痛輕、早期功能恢復(fù)、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)[15,16]研究均表明，采用多裂肌與最長肌間隙入路能有效減少對(duì)椎旁肌的損傷，降低術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率。

經(jīng)多裂肌間隙入路的技術(shù)難點(diǎn)在于尋找恰當(dāng)?shù)募∪忾g隙，如果入路錯(cuò)誤反而導(dǎo)致出血多等不良事件，因此該入路在臨床應(yīng)用仍不廣泛。本研究在攻克技術(shù)難關(guān)的前提下，對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效及術(shù)后慢性腰背痛的發(fā)生率進(jìn)行了比較。本研究選取病例特點(diǎn)：(1)胸腰段骨折，較下腰椎相對(duì)表淺；(2)骨性結(jié)構(gòu)清晰，退變較少，進(jìn)行椎弓根螺釘固定時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)較易尋找；(3)無需減壓，不用暴露棘突及椎板；(4)沿多裂肌纖維縱向鈍性分離肌肉，較易安裝連桿；(5)傷椎置釘，采用六釘兩棒系統(tǒng)，復(fù)位能力及穩(wěn)定性增加，無需安裝橫連；(6)骨折愈合后，仍可采用經(jīng)多裂肌間隙入路將內(nèi)固定取出，保留棘突及椎板的肌肉附著。經(jīng)對(duì)比，兩組手術(shù)時(shí)間和估計(jì)出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)前VAS評(píng)分、術(shù)前后凸Cobb角、隨訪后凸Cobb角差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與傳統(tǒng)后正中入路相比，經(jīng)多裂肌間隙入路治療胸腰段骨折臨床療效是肯定的。而后者的隨訪VAS評(píng)分明顯小于前者，提示經(jīng)多裂肌間隙入路可以明顯減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生機(jī)會(huì)，顯改善患者的生存質(zhì)量，值得在臨床推廣。