李翠翠

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡為50～70歲，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的5.7%～7.6%，占頭頸部腫瘤的7.9%～35.0%，其發(fā)病率呈明顯增高的趨勢[1]。目前該病的治療多采取以手術(shù)為主、放化療為輔的綜合治療方式，但術(shù)后容易引起患者軀體的多種不適，帶來一系列負面的身心癥狀并影響其生活質(zhì)量。因此，讓患者獲得連續(xù)、科學(xué)的治療和護理措施對其術(shù)后康復(fù)意義重大。出院計劃是由多學(xué)科共同協(xié)作完成的一個過程，從住院至出院，整合其所需的健康信息，讓患者在院外仍然能得到完整且有效的照護，此護理模式目前已在國內(nèi)廣受歡迎，尤其是在慢性病中取得滿意效果，但出院計劃應(yīng)用于喉癌術(shù)后的研究較少[3]。本研究選擇了105例喉癌術(shù)后患者，擬訂并實施相關(guān)的出院計劃，評價其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016-01至2018-12收治的喉癌患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)活檢確診為喉癌；(2)接受手術(shù)、放化療的患者；(3)年齡≥20歲；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往和目前有精神疾病及意識障礙現(xiàn)象；(2)存在認(rèn)知、交流、聽力障礙的患者；(3)問卷回答條目缺失多，無法進行統(tǒng)計者。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共105例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n=52)與研究組(n=53)，對照組：男38例，女14例，年齡42～68歲，平均(55.12±6.78)歲，手術(shù)類型：喉部分切除術(shù)29例，全喉切除術(shù)23例；居住方式：夫妻同住35例，獨居與子女17例；文化程度：初中以下32例，初中以上20例。研究組：男36例，女17例，年齡42～68歲，平均(55.12±6.78)歲，手術(shù)類型：喉部分切除術(shù)28例，全喉切除術(shù)25例；居住方式：夫妻同住37例，獨居與子女16例；文化程度：初中以下32例，初中以上21例。對比檢驗兩組患者的一般資料差異無意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法 入院后常規(guī)接受資料調(diào)查，按程序簽署知情同意書。住院期間由責(zé)任護士負責(zé)其生活指導(dǎo)以及健康教育，內(nèi)容包括疾病知識宣教、氣管插管護理、心理咨詢、飲食與運動、日常生活預(yù)防等，并為每位患者及其家屬準(zhǔn)備易于理解的手冊。幫助患者了解疾病的特征和性質(zhì)，提高他們的自理能力。及時掌握患者的心理變化，予以情緒疏導(dǎo)，幫助建立抗癌的信心，告知他們的家人多與病人溝通，并給予鼓勵。告知患者定期門診隨訪。在患者出院進行隨訪后，詳細解答患者的問題，并觀察患者的負面情緒并進行了針對性檢查。僅在出院后第1周進行電話隨訪，由責(zé)任護士實施。

1.2.2 研究組干預(yù)方法 (1)成立出院計劃模式管理團隊。團隊成員包括：2名護士長(負責(zé)培訓(xùn)出院計劃的目的、過程和工作職責(zé)，以及出院后的后續(xù)調(diào)整與措施落實的監(jiān)督)、4名?？浦髦吾t(yī)師(負責(zé)患者病情診治、出院后藥物調(diào)整、以及大概出院時間的告知)、5名?？谱o士與社區(qū)護士(負責(zé)出院計劃的評估、制訂與落實)、2名語言康復(fù)訓(xùn)練師(負責(zé)對患者的語音重建和言語溝通)、2名營養(yǎng)師(負責(zé)患者的營養(yǎng)指導(dǎo))，并邀請護理部門的一名主任主要負責(zé)動態(tài)監(jiān)測，評估和協(xié)調(diào)整個出院計劃的實施過程。(2)建立出院計劃檔案模板：采用咨詢法分別對出院計劃模式管理團隊的所有成員進行咨詢，收集意見匯總，結(jié)合文獻資料查閱后，制定出院計劃服務(wù)檔案模板，出院計劃包括喉癌疾病介紹、圍術(shù)期注意事項(藥物指導(dǎo)、切口護理、氣管導(dǎo)管護理、換藥方法)、咳嗽排痰、吞咽訓(xùn)練、語言溝通訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、意外事故(堵管、脫管、套管斷裂等)的處理、心理指導(dǎo)、醫(yī)療保險、隨訪復(fù)查等。涵蓋了患者入院至出院后每個階段的需求。

1.2.3 計劃實施 (1)患者入院3 d內(nèi)，責(zé)任護士采集其個人信息資料，首先在一個相對封閉獨立的房間內(nèi)與患者及其家屬進行40 min深入訪談，詳細記錄患者的一般資料、病情狀況、心理特點及社會支持情況并整理成評估報告，并邀請患者加入喉癌術(shù)后的微信群。其次，醫(yī)者在手術(shù)前和手術(shù)后第2、5、7 d評估患者對手術(shù)切口的接受度，了解其對喉癌手術(shù)相關(guān)知識的了解以及自我護理能力、營養(yǎng)狀態(tài)、情緒心志等。根據(jù)評價結(jié)果綜合討論，為患者制定個性化的護理計劃以及標(biāo)準(zhǔn)的護理服務(wù)清單。(2)實施計劃。①評估與計劃，患者入院第4天，出院計劃小組成員共同參與查房，并向患者發(fā)出“喉癌護理手冊”，結(jié)合手冊向患者講解相關(guān)知識；②出院當(dāng)天，小組成員再次評估患者，對其沒有掌握的內(nèi)容進行記錄，詳細解答患者及家屬的問題，關(guān)注重點內(nèi)容，將個體化治療護理方案、喉癌術(shù)后護理宣傳冊、出院隨訪記錄及追蹤表，匯總整理后發(fā)微信給患者，為患者制定喉癌術(shù)后的居家護理要點，強調(diào)切口護理的重要性，叮囑正確的氣管換藥方式；③出院后，出院后，根據(jù)隨訪評估表、1周、3周、6周對患者進行微信和電話隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評價工具 (1)自我護理能力：采用自我護理能力測定量表(ESCA)進行評定，本量表包括自我護理技能、自我護理責(zé)任感、自我概念、健康知識水平等4個維度，共43個條目，11 個條目是反向評分，每個條目李克特4 級評分，總分為172分，得分越高表明患者自護能力越高[5]。(2)生存質(zhì)量：采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量測定量表(EORTC QLQ-C30)。其中包含軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、角色功能和社會功能等5個功能量表，每個量表滿分均為100 分，最終得分越高表明患者生活質(zhì)量越好，于入院第1 d及出院當(dāng)天評估[6]。(3)滿意度：采用自制的滿意度調(diào)查量表，滿分100，其中滿意為>85分；比較滿意為60～85分；不滿意為<60分，總滿意率=滿意率+比較滿意率。于患者出院后6個月回院復(fù)查時進行評價。

1.4 資料的收集方法 所有問卷調(diào)查均由科室同一名高級護理人員分別于入院時(干預(yù)前)及出院后6個月(干預(yù)后)進行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自護能力變化情況 干預(yù)前，兩組自護能力各項評分對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組自護能力評分均有所提高，且上升幅度遠大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 生存質(zhì)量 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各項內(nèi)容評分均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，研究組生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.3 滿意度 滿意度評價，研究組明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表1 兩組喉癌術(shù)后患者干預(yù)前后自護能力變化情況比較 (分)

表2 兩組喉癌術(shù)后患者干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較 (分)

表3 兩組喉癌術(shù)后患者滿意度評價 (n；%)

3 討 論

近年來，隨著中國工農(nóng)業(yè)的快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，污染和噪聲明顯增加，使得喉癌的發(fā)病率顯著增加，成為頭頸部常見的惡性腫瘤之一[7]。目前，各種醫(yī)療專業(yè)技術(shù)不斷完善，喉癌患者可通過手術(shù)、放化療等多種手段成功延長生存時期，存活率明顯提高，但盡管如此，由于患者術(shù)后出現(xiàn)的生理變化極易使其出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，加上其喪失發(fā)音功能、難以吞咽等，對其術(shù)后居家護理造成巨大困難[8，9]。然而過去傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式并未為患者安排出院計劃，通常在出院當(dāng)天即決定出院，為后續(xù)的隨訪工作和延長護理帶來難度和挑戰(zhàn)[10]。

出院計劃是指幫助患者從醫(yī)院環(huán)境順利轉(zhuǎn)移至院外(如養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)院、自己家庭或其親友家)且能夠接受專業(yè)、連續(xù)性的照護過程，其需要涉及多學(xué)科專業(yè)人員與患者及其家屬合作，確?；颊咴诔鲈汉螳@得持續(xù)的醫(yī)療保健[11]。關(guān)于出院計劃模式在臨床的應(yīng)用已得到認(rèn)可，劉菊花等[12]認(rèn)為其通過強化患者的疾病認(rèn)知、提供系統(tǒng)連續(xù)的社會支持，能夠提高患者的自理能力，提高生活質(zhì)量。本研究將出院計劃的護理模式應(yīng)用于喉癌術(shù)后患者中，取得了良好的效果，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)有效提高患者的自我護理能力。主要原因為：本研究通過擬訂一系列住院至出院計劃，所有環(huán)節(jié)按部就班，住院期間指導(dǎo)其學(xué)會氣管套管換藥的護理技能，對沒有達到標(biāo)準(zhǔn)的操作反復(fù)訓(xùn)練，幫助其克服自我護理的困難，使患者體驗到目標(biāo)達成的成就感與滿足感，充分調(diào)動其積極性，激發(fā)潛能，樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。同時在出院計劃的實施期間，不僅對患者進行宣教，同時讓患者家屬參與其中，家屬在此過程中，對患者給予精神上的支持，提供鼓勵和督促，加上醫(yī)務(wù)人員及時正確的引導(dǎo)，使患者接受現(xiàn)實、面對現(xiàn)實，積極參與到對個人的護理活動中來，所有上述措施都提高了患者的自理能力[13]。(2)改善患者的生活質(zhì)量。主要是由于自我效能與自我護理相結(jié)合，患者可以掌握喉癌的知識和自我護理能力。自我護理能力越好，患者就越自信，適應(yīng)術(shù)后生活方式變化的能力就越強。從而增強患者的自信心，使患者更好地融入社會，提高患者的生活質(zhì)量[14]。(3)提高患者對醫(yī)療的滿意度，改善護患關(guān)系。此過程由于涉及到多學(xué)科合作，為患者提供多方面的康復(fù)指導(dǎo)，同時聯(lián)系到患者所在社區(qū)醫(yī)院，共同配合，讓患者享受更加完善和便利的醫(yī)療服務(wù)，從而不斷提高其滿意度評價[15]。

綜上所述，出院計劃是將醫(yī)院的患者護理服務(wù)擴展到患者家中的有效手段，在喉癌術(shù)后患者中應(yīng)用效果顯著，有效提升其自我護理能力和生活質(zhì)量，值得推廣實施。