郭 丹，孟凡慧

PICC的優(yōu)勢(shì)在于操作簡便、安全、并發(fā)癥少及長期留置、避免藥液外滲、避免刺激性藥液對(duì)周圍血管的破壞和局部組織的刺激等，為需要長期靜脈輸液的患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路[1]。PICC帶管期間，細(xì)致有效的維護(hù)是確保導(dǎo)管正常使用及減少相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵[2，3]。PICC導(dǎo)管局部感染占中心靜脈有關(guān)感染并發(fā)癥的17%～45%，導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺位置，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿[4]，處理不當(dāng)，可引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)致非預(yù)期拔管，縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間，增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因而及時(shí)有效的處理PICC導(dǎo)管局部感染至關(guān)重要。新型敷料及藍(lán)光照射等創(chuàng)面治療技術(shù)已在傷口的治療中廣泛應(yīng)用，能縮短傷口的愈合時(shí)間。臨床上將創(chuàng)面治療的方法應(yīng)用于PICC局部感染的治療卻報(bào)道較少，本研究旨在探討藍(lán)光照射聯(lián)合磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療 PICC局部感染的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-10至2018-08我院發(fā)生局部感染的PICC導(dǎo)管患者59例，男33例，女26例，年齡 4～71歲，平均43.66歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(29例)和試驗(yàn)組(30例)。試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡(47±18)歲；疼痛評(píng)分中位數(shù)為4，四分位數(shù)為3～7。對(duì)照組男15例，女14例；年齡(40±21)；疼痛評(píng)分中位數(shù)為5，四分位數(shù)為3～6。兩組年齡、性別、疼痛評(píng)分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選標(biāo)準(zhǔn)：PICC導(dǎo)管局部感染創(chuàng)面累及真皮質(zhì)，有感染征象，導(dǎo)管周圍有紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，導(dǎo)管口及創(chuàng)面可見膿性或膿血性分泌物，不伴有全身感染征象。排除對(duì)磺胺嘧啶銀敷料過敏者。

1.2 治療方法 對(duì)照組使用0.5%有效碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚后，無菌生理鹽水棉球擦拭穿刺點(diǎn)及周圍問題皮膚，直至完全清除滲液及分泌物；再在穿刺點(diǎn)及周圍皮膚覆蓋磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料(法國優(yōu)格，10 cm×12 cm)，視滲出情況選擇無菌透明敷料或者無菌紗布包扎，連續(xù)治療3 d。試驗(yàn)組使用上述方法消毒、清洗傷口后暴露創(chuàng)面，使用Carnation-86E光子治療儀進(jìn)行藍(lán)光照射，照射頭與傷口垂直，距離10 cm，照射時(shí)間20 min，光照中患者佩戴專門的護(hù)目鏡，照射后傷口使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料覆蓋，根據(jù)滲出情況使用透明敷料或無菌紗布包扎，連續(xù)治療3 d。第5天和第7天兩組均只進(jìn)行常規(guī)磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評(píng)分 治療第 1、3、5、7天分別觀察兩組患者的疼痛評(píng)分，采用疼痛數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale, NRS)[5]進(jìn)行評(píng)估，用數(shù)字0～10來表示疼痛強(qiáng)度：0，無痛；1～3，輕度疼痛(不影響睡眠)；4～6，中度疼痛(影響睡眠，入睡淺)；7～9，重度疼痛(睡眠嚴(yán)重受干擾)；10，劇痛(無法忍受，生不如死)?；颊吒鶕?jù)自身疼痛程度選擇數(shù)字代表疼痛程度并由醫(yī)護(hù)人員記錄。

1.3.2 創(chuàng)面愈合指標(biāo) 在治療后第7天觀察創(chuàng)面愈合療效，參照文獻(xiàn)[6]及創(chuàng)面局部愈合情況，制定本研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為四個(gè)等級(jí)：痊愈，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚創(chuàng)面紅腫消失，無硬腫，無膿性滲出；顯效，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚創(chuàng)面紅腫明顯減輕，硬腫變軟變小，局部無膿性滲出；有效，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚紅腫較前減輕，硬腫縮小，局部膿性滲出明顯減少；無效，穿刺點(diǎn)及周圍皮膚紅腫無減輕，硬結(jié)無減輕，局部仍有膿性滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用JMP13軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。非正態(tài)分布資料采用[M(Q25, Q75)]表示，采用符號(hào)秩檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 創(chuàng)面疼痛 治療前兩組疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨時(shí)間變化兩組的疼痛評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，治療后第1天疼痛評(píng)分兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；第3、5、7天疼痛評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組PICC導(dǎo)管局感染部疼痛評(píng)分比較 [M(Q25～Q75)]

2.2 創(chuàng)面愈合的療效 試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.81，P=0.04)，其中痊愈+顯效藍(lán)光照射組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組PICC導(dǎo)管感染創(chuàng)面愈合療效比較 (n；%)

3 討 論

PICC置管穿刺簡便、安全、成功率高，并且置管風(fēng)險(xiǎn)較小，與常規(guī)的中心靜脈置管相比，可減少氣胸、血胸、空氣栓塞、大血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[7]。PICC長期留置會(huì)增加穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)生，如局部感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]，可直接導(dǎo)致 PICC的終止使用，甚至危及患者的生命。因此導(dǎo)管局部發(fā)生感染時(shí)，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療至關(guān)重要。

3.1 磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料治療PICC導(dǎo)管局部感染效果顯著 PICC置管后發(fā)生局部感染，導(dǎo)致在維護(hù)和處理創(chuàng)面時(shí)出現(xiàn)反復(fù)疼痛，給患者造成生理和心理上的負(fù)擔(dān)，究其原因與炎性因子分泌、膿性滲出及創(chuàng)面粘連相關(guān)[9]?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料采用脂質(zhì)水膠體技術(shù)，由浸漬著水膠顆粒(羧甲基纖維素鈉)、凡士林和磺胺嘧啶銀的聚酯網(wǎng)組成，網(wǎng)孔大小為 0.05 mm，是一種沒有黏性、非閉合性脂質(zhì)水膠敷料，新生肉芽組織不會(huì)越過敷料生長，不與創(chuàng)面和周圍組織粘連，局部耐受性好，更換敷料時(shí)不會(huì)引起疼痛和增加二次損傷機(jī)會(huì)[10,11]?；前粪奏ゃy兼具磺胺嘧啶與 Ag+的雙重抗菌作用，對(duì)革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有明顯的抗菌作用，可預(yù)防和控制創(chuàng)面感染[12]。本研究結(jié)果顯示，磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料可避免創(chuàng)面粘連、防止新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷、保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢等，顯著減輕患者的疼痛程度，促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合，通過7 d治療期對(duì)照組創(chuàng)面均獲得有效愈合。

3.2 藍(lán)光治療兼具抗感染和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療效果 光子治療作為一種新的物理治療方法，在各種創(chuàng)面治療尤其感染創(chuàng)面治療上得到了廣泛的應(yīng)用。隨著耐藥性的病原菌不斷增加，尋找抗生素替代療法意義重大。研究報(bào)道，波長405～470 nm 的藍(lán)光具有廣譜的殺菌作用，能殺滅革蘭陽性菌和陰性菌，殺菌機(jī)制與激活細(xì)菌內(nèi)源生成的光敏卟啉有關(guān)[13]，藍(lán)光照射會(huì)引起細(xì)菌內(nèi)源性卟啉的光激活，導(dǎo)致細(xì)菌死亡；藍(lán)光可殺滅創(chuàng)口內(nèi)細(xì)菌，且殺菌局限在細(xì)菌感染區(qū)域，不會(huì)影響其他的非感染部位。藍(lán)光的輻射強(qiáng)度可以很好地調(diào)整和監(jiān)控，相對(duì)于抗生素來說，安全性較高[14]。萬睿等[15]采用藍(lán)光照射治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染創(chuàng)面，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRSA創(chuàng)面均完全愈合，細(xì)菌培養(yǎng)均未檢測出MRSA，提示藍(lán)光照射治療對(duì)感染性創(chuàng)面有較好的臨床效果[16，17]。

藍(lán)光還可促進(jìn)傷口愈合，其機(jī)制為藍(lán)光影響一氧化氮的代謝。Adamskaya等[18]研究發(fā)現(xiàn)，藍(lán)光可促進(jìn)一氧化氮-血紅蛋白復(fù)合體釋放NO，增加局部組織血液灌注。NO是傷口愈合的一個(gè)重要媒介，促進(jìn)生長因子的釋放，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、黏附及增殖；還可導(dǎo)致血管舒張，進(jìn)而增加微循環(huán)血流，增加組織灌注。此外，藍(lán)光還可增強(qiáng)血管再生，增強(qiáng)抗炎效果，促進(jìn)傷口愈合。張麗等[19]發(fā)現(xiàn)藍(lán)光照射可提高吞噬細(xì)胞功能，對(duì)感染性創(chuàng)面有很好效果，同時(shí)還提示其能提高組織內(nèi)羥脯氨酸含量,促進(jìn)肉芽組織生長及創(chuàng)面愈合。

3.3 聯(lián)合治療PICC局部感染效果顯著 磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料作為新型功能性敷料應(yīng)用于出現(xiàn)局部感染并發(fā)癥的 PICC置管治療，并輔助藍(lán)光照射治療，通過藍(lán)光的光譜抗菌作用能更有效的控制感染，同時(shí)藍(lán)光可促進(jìn)傷口的愈合，因而使用磺胺嘧啶銀敷料輔助藍(lán)光照射治療可有效的控制感染，減輕疼痛，提高早期愈合率。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料輔以藍(lán)光照射治療后1 d，藍(lán)光照射組患者疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合效果比較，試驗(yàn)組在痊愈和顯效方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，本研究通過將磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料和藍(lán)光照射用于創(chuàng)面治療的方法，創(chuàng)造性地應(yīng)用于PICC置管后出現(xiàn)局部感染的治療，可快速減輕疼痛并促進(jìn)傷口愈合，為臨床護(hù)理工作者提供了有價(jià)值的參考依據(jù)。