沈 強(qiáng)，朱 玲，白 雪，于紹斌，劉鳳欣

脊柱脊髓疾病在臨床上較為常見，具有較高的發(fā)病率。近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變，脊柱脊髓疾病的發(fā)病率與日俱增。手術(shù)治療是脊柱脊髓疾病治療的主要方式，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，以脊柱矯形手術(shù)造成的醫(yī)源性神經(jīng)損傷后果尤為嚴(yán)重。大宗病例研究報(bào)道顯示，脊柱側(cè)凸畸形矯形術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.25%～3.2%，而后凸畸形及神經(jīng)源性脊柱畸形矯形術(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為0%～17%[1]。醫(yī)源性癱瘓已成為脊柱脊髓手術(shù)醫(yī)療糾紛的常見原因之一。體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)是直接反映脊髓與外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能的電生理檢查，可為臨床醫(yī)師提供患者術(shù)前脊髓與外周神經(jīng)傳導(dǎo)功能、術(shù)中神經(jīng)傳導(dǎo)功能變化、術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度等客觀依據(jù)[2]。研究表明，脊柱脊髓手術(shù)圍術(shù)期，實(shí)施多模式電生理檢查及監(jiān)測(cè)，對(duì)手術(shù)效果的提升及患者預(yù)后具有積極的意義[3,4]，對(duì)術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)仍舊需進(jìn)一步分析研究。本研究綜合分析術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后SEP時(shí)限及波幅的改變，評(píng)估與分析脊柱脊髓手術(shù)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)與影響因素，旨在為臨床醫(yī)師提供安全手術(shù)的保障。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2017年6-12月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱骨科、小兒骨科及神經(jīng)外科行脊柱側(cè)彎手術(shù)和椎管占位切除手術(shù)的50例患者。其中男26例，女24例；年齡8～75歲，平均(51.64±2.58)歲。本課題已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 儀器 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀器為美國(guó)尼高力Endeaver CR IOM16 通道神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀用體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位及自由肌電聯(lián)合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；門診體感誘發(fā)電位儀器為美國(guó)尼高力Endeaver CR IOM8通道神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀。

1.3 方法 參考國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)制定的10-20系統(tǒng)安置電極，上肢SEP記錄電極置于頭皮腦電C3’和C4’位置(分別位于標(biāo)準(zhǔn)電極點(diǎn)C3和C4后2 cm左右)，參考電極放置于Fz點(diǎn)，地線置于肩部。下肢SEP記錄電極為Cz’(Cz后2 cm左右)，參考電極置于Fz，地線置于肩部。刺激電極在內(nèi)踝處脛后神經(jīng)，刺激強(qiáng)度為20～40 mA，刺激頻率為2.1～4.7 Hz，疊加次數(shù)為50～200次，觀察P37波的潛伏期、波幅及波形分化情況。分別記錄入選50例樣本術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后左下肢、右下肢SEP潛伏期(ms)及波幅(μV)。

2 結(jié) 果

術(shù)中左下肢、右下肢SEP潛伏期均較術(shù)前延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；左下肢、右下肢波幅術(shù)中與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后潛伏期左下肢、右下肢均短于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；波幅左下肢、右下肢均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 體感誘發(fā)電位術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的波幅和潛伏期的變化

時(shí)間術(shù)前術(shù)中術(shù)后潛伏期(ms) 左下肢36.52±12.3140.47±13.32①30.97±9.24① 右下肢40.35±15.7445.36±18.49①36.32±13.43①波幅(μV) 左下肢2.13±0.242.14±0.262.51±0.32① 右下肢2.32±0.382.35±0.402.89±0.46①

3 討 論

臨床脊柱脊髓疾病一直以來(lái)都受到社會(huì)的廣泛關(guān)注，作為一種常見病和多發(fā)病，其手術(shù)治療的水平和質(zhì)量，直接影響患者功能的恢復(fù)。從臨床脊柱脊髓疾病的手術(shù)治療來(lái)看，面臨的最為棘手的問(wèn)題當(dāng)屬神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥問(wèn)題[5]，如何控制好神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，成為脊柱外科矯形術(shù)或神經(jīng)外科脊髓手術(shù)突破重點(diǎn)?，F(xiàn)代研究表明，脊柱外科矯形術(shù)或神經(jīng)外科脊髓手術(shù)中，加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，可以動(dòng)態(tài)地掌握患者情況，同時(shí)還能夠?yàn)樯窠?jīng)功能的評(píng)判和檢查提供依據(jù)，進(jìn)而促進(jìn)手術(shù)的順利開展[6]。肌電圖與誘發(fā)電位分別反映了周圍神經(jīng)與脊髓感覺、運(yùn)動(dòng)的功能狀態(tài)，SEP主要監(jiān)測(cè)的是脊髓側(cè)后索上行感覺傳導(dǎo)通路的功能完整性[7]。

目前，針對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)判與檢查，EMG、SEP與MEP的應(yīng)用最為廣泛，其效果已得到國(guó)際的共識(shí)，在脊柱畸形矯形術(shù)中使用SEP、MEP及自由肌電聯(lián)合監(jiān)測(cè)方法能夠有效實(shí)現(xiàn)對(duì)完整神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)[8,9]。因SEP波形較容易獲得并且操作痛苦小，患者能接受，故本研究?jī)H重點(diǎn)觀察脊柱脊髓手術(shù)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后SEP的變化并進(jìn)行分析。相較于一般臨床檢查或者常規(guī)輔助檢查手段，SEP的監(jiān)測(cè)有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，集中表現(xiàn)在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后各階段：(1)術(shù)前SEP的應(yīng)用，使得手術(shù)醫(yī)師對(duì)術(shù)中監(jiān)測(cè)可能遇到的情況和術(shù)后大致恢復(fù)程度做到心中有數(shù)。(2)術(shù)中，通過(guò)多模式神經(jīng)電生理聯(lián)合監(jiān)測(cè)方式，能夠根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)各種電生理信號(hào)的實(shí)時(shí)改變，客觀、有效地監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)功能的完整性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致神經(jīng)損傷的原因并予以糾正。應(yīng)用SEP電生理技術(shù)綜合判定術(shù)中神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，通過(guò)對(duì)波幅變化情況的密切觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷術(shù)中脊髓神經(jīng)功能損害，對(duì)患者的神經(jīng)功能起到關(guān)鍵的保護(hù)作用[10]。SEP在術(shù)中出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)或波幅降低，電生理醫(yī)師應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者并快速查找原因如：手術(shù)過(guò)程中壓迫神經(jīng)、神經(jīng)短暫缺血、患者低血壓、麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，并通過(guò)SEP波形的恢復(fù)來(lái)判斷影響因素是否祛除，為進(jìn)一步操作提供客觀的理論依據(jù)。借助SEP監(jiān)測(cè)實(shí)施脊柱脊髓手術(shù)，能夠提高脊柱脊髓手術(shù)的質(zhì)量，更有利于手術(shù)的成功，進(jìn)而為后續(xù)的健康恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。(3)術(shù)后，復(fù)查SEP，將其結(jié)果與術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行比較，可以了解神經(jīng)功能恢復(fù)程度，進(jìn)而推斷哪種情況下術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)效果最好，從而為脊柱脊髓手術(shù)患者選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)提供有價(jià)值的幫助[11]。

本研究顯示，術(shù)后6個(gè)月體感誘發(fā)電位P37潛伏期與術(shù)前相比不同程度提前，波幅與術(shù)前相比有不同程度提高，說(shuō)明了多數(shù)脊柱脊髓手術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)功能有不同程度緩解及恢復(fù)。需要注意的是，盡管全面電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)近年來(lái)得到了飛速的發(fā)展，但是作為一種新型的診療技術(shù)，在國(guó)內(nèi)還不夠成熟，如預(yù)警值標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[12]、電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師的水平等還存在較大的改進(jìn)和提升空間等[13]。

綜上所述，脊柱脊髓疾病患者手術(shù)過(guò)程中，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的體感誘發(fā)電位變化可以反映患者神經(jīng)功能狀態(tài)，加強(qiáng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，能夠幫助術(shù)者了解患者術(shù)前神經(jīng)功能受損情況、充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免手術(shù)過(guò)程中的醫(yī)源性神經(jīng)損傷，提供患者術(shù)后康復(fù)的客觀依據(jù)，提升手術(shù)的安全性。