張瑞雪，延 峰，孫希鵬

在ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，血小板的活化起了至關(guān)重要的作用[1]，而平均血小板體積(mean platelet volume, MPV)是反映血小板的形狀改變及活化水平的重要指標(biāo)之一[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，MPV水平可作為STEMI的危險(xiǎn)因素，且與冠脈血管病變的程度及患者預(yù)后相關(guān)[3]。尿酸(uric acid, UA)是人體內(nèi)嘌呤代謝的主要產(chǎn)物，其排泄的減少及生成過(guò)多可導(dǎo)致血尿酸水平長(zhǎng)期升高，即高尿酸血癥(hyperuricemia, HUA)的發(fā)生。HUA不僅可誘發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，也可促進(jìn)血管內(nèi)氧化應(yīng)激，使血管內(nèi)皮功能受損，促使心血管疾病的發(fā)生[4]。越來(lái)越多的研究表明，尿酸可作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與STEMI有密切相關(guān)性[4-5]。由此可見(jiàn)，MPV與血尿酸水平在STEMI患者中可能存在相關(guān)性，但目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道，本研究旨在探討STEMI患者M(jìn)PV與血尿酸水平相關(guān)性及其機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2016-02至2018-03首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科收治STEMI患者322例，其中男206例，女116例；平均(62.74±11.60)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾??；先天性心臟病、心臟瓣膜?。患谞钕俟δ墚惓?；急性或慢性心力衰竭；腦卒中；慢性肺部疾病；慢性腎臟病5期；腫瘤、感染性疾??；自身免疫性疾病，正在服用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥治療。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后，于口服抗血小板藥物前即刻抽取靜脈血，采用BC-5380/BC-6800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，檢查項(xiàng)目包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(HB)、血小板(PLT)、MPV(參考值為7%～11%) 等結(jié)果；入院第2天空腹進(jìn)行靜脈抽血生化檢查，采用ADVIA2400全自動(dòng)生化儀測(cè)定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、UA、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等相關(guān)參數(shù)。由專人用標(biāo)準(zhǔn)方法規(guī)范測(cè)量身高、體重并計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

根據(jù)國(guó)際HUA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將男性UA>420 μmol/L(7 g/L)、女性UA>360 μmol/L(6 g/L)診斷為HUA。根據(jù)所納入STEMI患者血清UA水平，將患者分為兩組：HUA組(n=66)，尿酸正常組(n=256)。

2 結(jié) 果

2.1 HUA組與尿酸正常組一般臨床資料比較 與尿酸正常組相比，HUA組在年齡、BMI、WBC、MPV、SCr、BUN方面明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血壓水平、RBC、HB、PLT、ALT、AST、TC、TG、HDL-C、LDL-C等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 STEMI患者HUA組與尿酸正常組一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 血尿酸與各因素的相關(guān)分析 結(jié)果顯示，BMI、WBC、RBC、PLT、MPV、SCr、BUN、TG、HDL-C存在相關(guān)性(P<0.05)，根據(jù)r值，即Pearson相關(guān)系數(shù)，可知BMI、WBC、RBC、MPV、SCr、BUN、TG與血尿酸水平存在正相關(guān)(r>0)，其中BMI、MPV(r=0.448，P=0.000)、SCr、BUN與血尿酸相關(guān)性較強(qiáng)(r>0.3)，PLT、HDL-C與血尿酸水平呈負(fù)相關(guān)(表2)。多元線性回歸分析結(jié)果顯示BMI、RBC、MPV、SCr、BUN及TG均與血尿酸水平呈正相關(guān)(P<0.05，表3)。

表2 STEMI患者血尿酸與各因素的Pearson相關(guān)分析

表3 STEMI患者血尿酸與各因素的多元線性回歸分析

2.3 多變量Logistic回歸分析 以血尿酸水平為因變量，其他各因素為自變量進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI、BUN及MPV(OR=2.415，95%CI1.681～3.470，P=0.000)均為血尿酸水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表4 STEMI合并HUA危險(xiǎn)因素的 Logistic 回歸分析

3 討 論

心腦血管疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，2016年全國(guó)心血管病死亡率仍居首位，高于腫瘤及其他疾病[7]。STEMI作為急性冠脈綜合征中最為嚴(yán)重的類型，其起病急驟、死亡率高，具有極大的危害。隨著藥物治療及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療的普及，STEMI的預(yù)后得到了明顯改善，但其死亡率仍保持逐年上升趨勢(shì)[7]。

近年研究表明，HUA被認(rèn)為是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，隨著尿酸水平的升高冠心病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)增加。徐萃等[8]對(duì)3679例冠心病患者進(jìn)行了平均39個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示HUA是冠心病患者因心血管病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(HR=1.035，95%CI：1.018～1.052，P=0.038)，尿酸水平每升高1 g/L，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高0.035倍，表明血尿酸水平增高與冠心病死亡有明確相關(guān)性。

MPV反映了骨髓巨核細(xì)胞與血小板成熟的情況，其檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、快捷。血小板的形態(tài)功能對(duì)于血栓形成起著關(guān)鍵作用，大體積血小板每單位體積包含更多的顆粒及線粒體，具有更高的代謝活性，分泌更多的P-選擇素、血栓烷B2等物質(zhì)，更利于血栓形成[9]。研究表明，MPV升高是STEMI發(fā)生和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。Kamińska等[10]研究了93例急性冠脈綜合征患者，其中STEMI組平均MPV為10.9(10.0～11.5)fl，正常對(duì)照組MPV為9.4(9.2～9.8)fl(P<0.05)，與正常對(duì)照組相比STEMI患者M(jìn)PV水平明顯升高，對(duì)預(yù)測(cè)急性心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要價(jià)值。

在現(xiàn)有的研究中，鮮有關(guān)于MPV水平和血尿酸關(guān)系的報(bào)道。鞏潔等[11]對(duì)488例冠心病患者M(jìn)PV與血尿酸水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MPV與血尿酸水平呈獨(dú)立正相關(guān)(r=0.265，P=0.0137)，且可預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同樣，張應(yīng)亮[12]對(duì)244例冠心病患者進(jìn)行研究，得出相同結(jié)論。在本研究中，我們通過(guò)對(duì)STEMI患者血尿酸與MPV水平相關(guān)性進(jìn)行分析，得到與上述研究相似結(jié)論。通過(guò)對(duì)比單純STEMI患者和STEMI合并HUA患者的各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示在年齡、BMI、WBC、MPV、SCr、BUN等方面，HUA組水平均高于正常尿酸組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。線性回歸分析結(jié)果顯示STEMI患者M(jìn)PV與血尿酸水平呈正相關(guān)(P<0.05)。多元Logistic回歸分析顯示MPV為血尿酸水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明在STEMI患者中，HUA可導(dǎo)致MPV水平的升高，即血尿酸的升高加快了血小板的活化程度。

STEMI患者M(jìn)PV水平與血尿酸升高間的具體機(jī)制目前尚不清楚。在急性冠脈綜合征的發(fā)病早期，隨著血栓的形成，循環(huán)中的血小板不斷被凝血酶及其他分子激活、破壞，導(dǎo)致血小板過(guò)度消耗，促使骨髓中巨核細(xì)胞生成更多年輕、大體積的血小板，致使MPV水平升高[13，14]。有研究表明，HUA患者血液中CD62P抗原及 CD63抗原水平明顯高于尿酸正?；颊?，而CD62P及 CD63可作為反應(yīng)血小板活化水平的指標(biāo)，且與MPV水平呈正相關(guān)[15]。由此可見(jiàn)，血尿酸水平的升高可通過(guò)刺激血小板的活化而導(dǎo)致MPV水平升高，其機(jī)制可能為：(1)血尿酸水平的升高可使尿酸鹽結(jié)晶析出，尿酸鹽結(jié)晶可直接作用于血小板，使血小板快速釋放血栓素A2、5-羥色胺等物質(zhì)，從而增加血小板活化水平[16]；(2)尿酸鹽結(jié)晶可沉積于動(dòng)脈血管壁，在環(huán)氧化酶-2、血小板源性生長(zhǎng)因子等的作用下，使得血管平滑肌細(xì)胞增殖，同時(shí)可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，抑制一氧化氮合成，損傷血管內(nèi)皮，進(jìn)一步增加STEMI患者血小板活化、黏附、聚集的水平[17,18]；(3)尿酸可通過(guò)促分裂素原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases, MAPK)及核轉(zhuǎn)錄因子(nuclear factor kappa-B，NF-κB)通路激活血管平滑肌細(xì)胞單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein, MCP-1)誘導(dǎo)體內(nèi)炎性反應(yīng)，而機(jī)體在慢性輕度炎性狀態(tài)下，可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌、刺激脾臟釋放等途徑，致使循環(huán)中大體積的血小板增多[19-20]。由此可見(jiàn)，在上述過(guò)程中，尿酸水平的升高可加劇血小板的激活、消耗，不斷刺激機(jī)體產(chǎn)生更多新生的大血小板，使得MPV水平進(jìn)一步升高。

此研究仍存在一定局限性，本研究納入的樣本為單個(gè)中心，樣本量較小、觀察時(shí)間短，故此研究所得結(jié)論需進(jìn)一步行多中心、大樣本、前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，本研究通過(guò)MPV與STEMI患者HUA的相關(guān)性，結(jié)果顯示STEMI患者M(jìn)PV與血尿酸水平呈正相關(guān)，MPV為STEMI患者血尿酸水平升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HUA與STEMI關(guān)系密切，且與MPV水平相關(guān)，提示可通過(guò)監(jiān)測(cè)MPV水平預(yù)測(cè)心血管事件，但血尿酸水平對(duì)MPV及急性冠脈綜合征獨(dú)立影響機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。