付小康，田 耕

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是一種漢坦病毒屬病毒(hantavirus，HV)感染引起的自然疫源性疾病，主要傳染源為黑線姬鼠和褐家鼠等鼠類，其排泄物如尿、糞、唾液等污染環(huán)境后形成塵?；驓馊苣z，通過呼吸道傳播感染人體，也可以通過皮膚黏膜接觸、消化道、蟲媒傳播，具有致死性[1]。該病流行呈明顯的地區(qū)性，主要分布在亞洲，我國是世界上報道HFRS病例最多的國家，占全球總數(shù)的90%[2]，除新疆、澳門外，其他地區(qū)均有HFRS發(fā)生[3-6]。HFRS以急性發(fā)熱、出血和腎損傷為主要臨床表現(xiàn)，典型病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期，依據(jù)病情嚴重程度，可分為輕型、中型、重型、危重型四型[7]。

臨床上，通常將PCT、CRP作為鑒別細菌感染及膿毒癥的敏感指標[8]，但有少量研究發(fā)現(xiàn)，作為病毒感染性疾病，HRFS患者血清PCT、CRP水平卻存在升高的現(xiàn)象[9,10]。目前，關(guān)于我國HFRS臨床特征的報道多為小樣本病例報告或某一臨床階段的觀察，缺乏HFRS完整病程內(nèi)炎癥指標動態(tài)變化規(guī)律的系統(tǒng)研究。本研究通過回顧性分析，系統(tǒng)觀察HFRS患者PCT、CRP、T淋巴細胞免疫狀態(tài)等炎性指標的變化規(guī)律，以期指導(dǎo)優(yōu)化HFRS臨床診療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2011-01至2014-12北京地壇醫(yī)院和合作醫(yī)院丹東傳染病醫(yī)院收治的HFRS患者。采集患者的一般情況及臨床表現(xiàn)，記錄PCT、CRP、T細胞亞群等化驗指標。入組標準：(1)采用WS278-2008標準確診HFRS；(2)入院前未使用抗生素治療；(3)入院時處于急性期，有發(fā)熱和(或)少尿等癥狀。排除標準：(1)血培養(yǎng)陽性有明確細菌感染者；(2)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者；(3)未抽血化驗炎性指標者。

1.2 分期分型 依據(jù)HFRS診療專家共識[7]，HFRS患者早期有發(fā)熱、少尿表現(xiàn)，發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期多有重疊現(xiàn)象，早期主要涵蓋發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期，中期主要涵蓋多尿期，晚期主要涵蓋恢復(fù)期。依據(jù)病情嚴重程度，分為輕型、中型、重型、危重型。本文對入組患者多次采集整體病程內(nèi)不同臨床階段的化驗數(shù)據(jù)，將不同程度病情的患者數(shù)據(jù)進行對比。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共入選HFRS患者91例，男76例，女15例，男女比例5.1∶1；年齡17～76歲，平均(47.8±13.5)歲；受教育程度高中以下70例(76.9%)，高中以上21例(23.1%)；職業(yè)：農(nóng)民57例(62.6%)，工人24例(26.4%)。流行病學(xué)資料：89例(98.0%)生活環(huán)境中有鼠類活動，4例(4.4%)有明確鼠類污染物密切接觸史。HFRS全年分布，10-12月55例(60.4%)，5-7月23例(25.3%)；輕型22例(24.2%)，中型33例(36.3%)，重型23例(25.3%)，危重型13例(14.2%)。死亡3例(3.3%)。

2.2 PCT的變化 HFRS患者PCT呈動態(tài)變化，與病程分期有相關(guān)性(r=-0.721，P<0.001)，發(fā)病早期PCT平均水平達高峰，數(shù)值分布范圍較廣，隨病程逐漸下降，早期高于中期、晚期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，圖1)。不同臨床分型的患者PCT水平不同，PCT與臨床分型有相關(guān)性(r=0.342，P=0.001)，重型、危重型顯著高于輕型，危重型顯著高于中型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1、2)。

圖1 HFRS患者PCT變化

2.3 CRP的變化 HFRS患者CRP與病程分期有相關(guān)性(r=0.55，P<0.001)，發(fā)病后呈動態(tài)變化，早期CRP最高，后逐漸下降；早期高于中期、晚期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，圖2)。臨床各型與CRP分布具有相關(guān)性(r=0.687，P<0.001)，重型、危重型高于輕型、中型，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1、2)。

圖2 HFRS患者CRP變化

表1 HFRS患者臨床各期PCT、CRP的變化 [ n=91；M(P25，P75)]

表2 HFRS各型臨床患者PCT、CRP的變化 [ n=91；M(P25，P75)]

2.4 發(fā)病早期T淋巴細胞亞群的變化 因合作醫(yī)院化驗室條件有限，27例HFRS患者在入院期間曾采集T淋巴細胞亞群完整數(shù)據(jù)。14例CD4+T淋巴細胞異常(14 /27，占51.8%)，平均(683.87±491.75)cells/μl，其中12例CD4+T細胞計數(shù)偏低(占85.7%)，13例出現(xiàn)CD4+T細胞百分比偏低(占93.3%)。19例CD8+T淋巴細胞異常(19/27，占70.4%)，平均(1546.69±1202.40) cells/μl，其中15例CD8+T細胞計數(shù)偏高(占79%)，19例出現(xiàn)CD8+T細胞百分比偏高(占100%)。23例CD4+T /CD8+T淋巴細胞比值異常(23 /27，占85.2%)，平均(0.90±0.85)，其中19例出現(xiàn)比值偏低(占82.6%)。

從細胞計數(shù)看，HFRS患者CD4+T淋巴細胞絕對值較正常范圍有所下降(P=0.047)，危重型平均數(shù)值最低，為(566.25±448.54)cells/μl，但各型臨床患者組間差異不明顯(P=0.193)，CD8+T淋巴細胞計數(shù)則明顯增多，百分比明顯升高(P=0.031)，臨床各型均數(shù)與正常值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.641)，而CD4+T淋巴細胞/CD8+T淋巴細胞比值普遍低于正常值，危重型最低(P=0.023)，平均0.53±0.23，但各型差異不明顯(P=0.154)。

3 討 論

HFRS為我國法定乙類傳染病，嚴重威脅人民群眾生命安全，防控形勢不容樂觀，據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計，中國自1950年以來已報告超過165萬例患者，死亡病例超過4.7萬人，總病死率達2.89%，全年各月均有發(fā)病，發(fā)病高峰為春秋兩季，人群普遍易感，在流行區(qū)隱性感染率可達3.5%～33.0%[7]，男性HFRS發(fā)病率是女性的3倍以上，青壯年男性農(nóng)田活動較多，發(fā)病率最高，農(nóng)民仍占最大比例[6]。

PCT在健康個體中的濃度非常低，一般認為PCT用于評估細菌感染的敏感性、特異性均較高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，HFRS患者存在PCT水平異常，且在發(fā)熱期即有顯著升高，于多尿期、恢復(fù)期逐漸下降至恢復(fù)正常，隨疾病嚴重程度的加重，PCT水平越高。袁明娟等[11]報道，HFRS患者的PCT水平在膿毒癥患者以及HFRS危重型患者中顯著升高，且危重型與非危重型患者相比有統(tǒng)計學(xué)差異。國外研究也有同樣類似的發(fā)現(xiàn)，Pal等[10]研究發(fā)現(xiàn)，94%的HFRS患者出現(xiàn)了PCT升高，最高達22.99 μg/L，同時發(fā)現(xiàn)不同病毒株感染能引起不同程度的PCT異常，DOBV感染的患者PCT水平普遍高于PUUV感染的患者。Jereb等[12]檢測29例漢坦病毒感染患者的PCT指標，波動范圍為0.09～11.71 μg/L，高于正常值。研究認為，PCT指標的升高可能與漢坦病毒的泛嗜性有關(guān)，同時漢坦病毒感染可引起機體不斷釋放炎性因子，TNF、IL-6的誘導(dǎo)刺激可能使單核巨噬細胞產(chǎn)生更多PCT[11,13]。同時，國內(nèi)外均有臨床研究表明在無細菌感染的HFRS患者中，PCT也存在升高，但與肌酐水平及eGFR是否存在相關(guān)性尚存爭議[14]。向攀等[15]認為嚴重腎功能損害及血液透析治療可能會影響PCT數(shù)值的測定，未發(fā)現(xiàn)明確的腎損害相關(guān)性。Park等[14]研究發(fā)現(xiàn)PCT與eGFR呈負相關(guān)，腎功能損害嚴重者，PCT上升顯著。而PCT升高是否與急性腎損傷及腎損害后出現(xiàn)少尿或無尿而使PCT排泄減少有關(guān)，仍缺乏足夠的證據(jù)。在臨床工作中，HFRS患者PCT明顯升高有助于早期評估病情，但由于PCT數(shù)值分布范圍較廣，臨床醫(yī)師在診斷是否合并細菌感染的情況時，應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體格檢查甚至病原學(xué)證據(jù)、影像學(xué)檢查等綜合判斷。

漢坦病毒除了對組織器官引起直接損害，可同時誘發(fā)炎性細胞分泌多種細胞因子，導(dǎo)致多器官損害，甚至死亡[16]。CRP可十分靈敏地反映炎性損傷及炎性狀態(tài)[17]。本研究納入的HFRS患者CRP在發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期升高明顯，平均水平可達正常值5倍以上，多尿期、恢復(fù)期逐漸下降至恢復(fù)正常，病情危重的患者CRP水平越高，與文獻[18]報道一致。王彥杰等[9,18]研究顯示，CRP與多項化驗指標(如AST、CK、LDH)的變化趨勢一致，同時與CR、BUN成正比，可反映腎臟的損傷程度，檢測CRP水平可有助于評估病情轉(zhuǎn)歸及腎功能的情況，為臨床治療提供幫助。從病毒感染的病原差異上看，國內(nèi)主要病原類型為HTNV和SEOV，國外多為PUUV和DOBV病原研究，對CRP與臨床疾病嚴重程度的相關(guān)性存在不同的聲音，Outinen等[19]對芬蘭境內(nèi)DOBV和PUUV感染的患者進行研究，CRP升高與流行性出血熱的嚴重程度無明顯相關(guān)性，甚至高水平的CRP有可能對腎臟功能起到保護性作用，猜測免疫復(fù)合物沉積減少、吞噬增強可能是高CRP保護腎功能的機制。由于CRP只由肝細胞產(chǎn)生，漢坦病毒除可直接侵犯肝細胞，免疫復(fù)合物的沉積也可引起肝細胞變性、壞死[20]，故肝功能損害嚴重的情況下，血清CRP水平受影響尚不能排除。

在HFRS流行疫區(qū)接診發(fā)熱患者后，特異性IgM、IgG的廣泛應(yīng)用可幫助臨床醫(yī)師及早明確診斷。但在非疫區(qū)，時有HFRS散發(fā)病例，發(fā)病早期患者臨床癥狀常不典型，首診醫(yī)師對HFRS傳染性疾病認識不夠，高水平的PCT、CRP有可能影響醫(yī)師對病情的判斷，發(fā)熱伴PCT、CRP指標升高易被誤診為膿毒癥，導(dǎo)致抗生素的過度應(yīng)用，同時延誤了HFRS的治療。本研究提示，醫(yī)師在臨床工作中針對病因不明的發(fā)熱患者，除細菌感染、普通病毒感染之外，還應(yīng)考慮到HFRS的情況，尤其是伴有PCT、CRP升高者，不要局限于膿毒癥的診斷，需要結(jié)合患者的特征性表現(xiàn)、病原學(xué)檢查及時甄別、科學(xué)評估HFRS。

在細胞和體液免疫中，CD4+T淋巴細胞均有重要作用，CD4+T 淋巴細胞減少預(yù)示機體處于免疫抑制或免疫麻痹狀態(tài)[21,22]。HFRS急性期，CD8+T細胞明顯升高，而CD4+T細胞明顯下降，CD3+T細胞比例由于CD4+T細胞下降而降低。進入恢復(fù)期后CD8+T細胞下降至正常水平，CD4+T淋巴細胞升高，細胞免疫功能趨于正常。Nie等[23]研究發(fā)現(xiàn)HRFS患者各期CD4+CD25+Foxp3+T細胞占CD4+T細胞比例，與正常對照組相比均偏低，各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其與腎組織損害指數(shù)顯著相關(guān)。類似的情況在重癥膿毒癥患者中也存在，CD4+T細胞、CD4+T/CD8+T細胞比值明顯減少，而CD8+T細胞下降不明顯，可能由于感染早期免疫系統(tǒng)被過度激活和感染后期的細胞凋亡，導(dǎo)致CD4+T顯著減少[24]，而CD8+T細胞由于不能得到輔助，細胞凋亡及死亡減少[22,25]。

總之，HFRS在我國仍是需要持續(xù)關(guān)注的重大傳染病之一，發(fā)病早期PCT、CRP水平即可見明顯升高，有助于臨床醫(yī)師及時診斷、評估病情嚴重程度及預(yù)后。HFRS患者存在T細胞亞群失衡，CD4+T淋巴細胞/CD8+T淋巴細胞比值減低，可能與疾病嚴重程度有關(guān)，對評估疾病的預(yù)后有一定參考價值。動態(tài)監(jiān)測HFRS患者PCT、CRP指標及T細胞亞群可以了解機體的炎性情況和免疫狀態(tài)，有助于反饋治療藥物療效，為病情判斷及預(yù)后提供幫助。