王耀彬，溫友信，陳艷瓊，陳海英

結(jié)直腸癌是一種比較常見的惡性腫瘤，其致死率占所有惡性腫瘤中的第四位，其中45%為直腸癌患者[1]。近些年，由于人民生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，直腸癌發(fā)病正逐漸趨于年輕化并呈上升趨勢[2]。如何實(shí)現(xiàn)對進(jìn)展期和早期腫瘤的準(zhǔn)確區(qū)分，為患者制定治療方案提供指導(dǎo)，已成為臨床研究的熱點(diǎn)問題。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，通過MRI和B超等影像學(xué)檢查診斷直腸癌已成為臨床的重要檢查手段。本研究比較核磁共振成像(MRI)與直腸雙重超聲造影(DCEUS)在直腸癌術(shù)前TN分期中的應(yīng)用效果，旨在對臨床診治提供幫助。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015-03至2018-03在我院收治的84例直腸癌患者為研究對象，其中女38例，男46例；年齡37～77歲，平均(57.1±4.2)歲。所有患者均經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌，可接受MRI和DCEUS檢查。排除腫瘤晚期、并發(fā)嚴(yán)重炎性反應(yīng)、痔瘡及其他基礎(chǔ)疾病，不適合行腸道清潔的患者。所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者于術(shù)前1周內(nèi)接受MRI和雙重超聲造影檢查，在行此兩項(xiàng)檢查前1 d 晚實(shí)施腸道清潔處理。(1) MRI檢查：檢查前20 min，肌內(nèi)注射5 mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液，選用常規(guī)灌腸器將等滲生理鹽水300～1000 ml經(jīng)肛門進(jìn)行腸道灌注[3]。應(yīng)用德國西門子Magnetome Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，配備8通道相控陣表面體部線圈，采用釓噴酸葡胺作為對比劑。均采用冠狀T2WI、軸位T1WI、高分辨率軸位T2WI和矢狀位T2WI掃描，擴(kuò)散加權(quán)成像和加強(qiáng)掃描[4]。MRI掃描范圍覆蓋整個(gè)盆腔[5]。(2)DCEUS檢查:應(yīng)用GE LOGIQ E9超聲診斷儀，7500 kHz頻率的端式腔內(nèi)凸陣探頭ERU-V53W，應(yīng)用定量對比諧波成像技術(shù)微泡造影顯像檢查功能。操作前，將灌注造影劑用沸水配置成400 ml均勻糊狀混懸液，待其降至常溫再使用[6, 7]?；颊弑３肿髠?cè)屈膝臥位，充分暴露病變范圍及部位[8]。操作者選擇腫瘤最佳顯示切面，將超聲儀器轉(zhuǎn)換為造影模式，雙幅顯示，顯示屏上右側(cè)為聲學(xué)造影圖像，左側(cè)為基波圖像，重點(diǎn)針對最佳顯示切面的可疑淋巴結(jié)區(qū)域重復(fù)聲學(xué)造影步驟，對腫瘤周邊區(qū)域及可見腫大淋巴結(jié)實(shí)施掃描[9]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)MRI檢查結(jié)果: 由2名資歷高的影像醫(yī)師同時(shí)閱片，對直腸腫瘤在各個(gè)序列的強(qiáng)化信號(hào)特點(diǎn)、侵犯程度、病灶范圍、腸周脂肪間隙腫大淋巴結(jié)、盆腔其他部位腫大淋巴結(jié)進(jìn)行分析，商討確定TN分期。(2)DCEUS檢查:由2名超聲診斷醫(yī)師協(xié)同完成，共同觀測獲取有診斷價(jià)值的信息，對MRI和DCEUS在診斷直腸癌TN分期與病理組織學(xué)的一致性和精準(zhǔn)性進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，Kappa值>0.75說明一致性好，0.40～0.75為較好。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI與DCEUS診斷直腸癌術(shù)前T分期 MRI對直腸癌T分期的診斷準(zhǔn)確率為80.95%(68/84)。DCEUS對直腸癌T分期的診斷準(zhǔn)確率為86.90%(73/84)。MRI和DCEUS評估直腸癌術(shù)前T分期與術(shù)后病理T分期一致性較好(Kappa=0.518；Kappa=0.611)。兩者對T分期一致性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.12，表1)。

表1 MRI與DCEUS對直腸癌T分期的評估比較

2.2 MRI與DCEUS診斷直腸癌術(shù)前N分期 MRI對術(shù)前N分期的診斷準(zhǔn)確率為73.81%(62/84)。DCEUS對術(shù)前N分期的診斷準(zhǔn)確率為63.10%(53/84)。MRI評估N分期與病理組織學(xué)分期一致性好(Kappa=0.802)，DUES評估N分期與病理組織學(xué)分期一致性較好(Kappa=0.694)。二者對N分期一致性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.37，P>0.05，表2)。

表2 MRI與DCEUS對直腸癌N分期的評估比較

3 討 論

直腸癌是我國發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，主要采取手術(shù)聯(lián)合其他綜合方案進(jìn)行治療[10]。如何全方位地評價(jià)并為患者制定治療方案尤為重要，術(shù)前對患者腫瘤TN分期的精確評估成為臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)[11]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌的主要轉(zhuǎn)移渠道，也是造成根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)重要因素，對直腸癌的愈后造成嚴(yán)重的影響[12],常發(fā)生在骶髂、坐骨直腸窩與腹股溝淋巴結(jié)。如何精確地評估區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，是直腸癌術(shù)前分期面臨的重要難題。本研究結(jié)果顯示，MRI和DCEUS評估直腸癌術(shù)前TN分期與術(shù)后病理組織學(xué)一致性較好，對診斷直腸癌TN分期準(zhǔn)確率較高。在實(shí)際臨床應(yīng)用中， DCEUS可以顯示直腸腫瘤周邊20 mm區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能顯示病變向腸腔外擴(kuò)展情況，無法清晰地顯示腸系膜下動(dòng)脈根部及直腸上動(dòng)脈分叉部位的淋巴結(jié)，腫塊較大、使腸腔擠壓變窄也影響DCEUS探測范圍，導(dǎo)致無法有效地反映出淋巴結(jié)狀況，是造成DCEUS評價(jià)N分期與病理組織學(xué)分期一致性低于MRI的一個(gè)主要原因[13]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，MRI觀察直腸癌患者淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、受侵的部位及預(yù)后評價(jià)均有明顯的優(yōu)勢，對直腸較大腫瘤局部侵犯程度的估計(jì)包括鄰近器官，如精囊腺、膀胱尿道、子宮附件或小腸袢的侵犯，MRI均能準(zhǔn)確顯示病變范圍大小，還可顯示腫瘤侵犯盆壁肌肉。由于直腸位置較固定，周圍有較多脂肪對照，MRI圖像上解剖結(jié)構(gòu)清晰，對腫瘤侵犯盆底肌肉和骨骼顯示較佳，對診斷直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以明確診斷，對腫瘤侵犯深度估計(jì)的準(zhǔn)確率要高于DCEUS。MRI對吻合口周圍和骶骨前復(fù)發(fā)和鄰近肌肉受侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有明顯優(yōu)勢[14,15]。

綜上所述，MRI是一種無創(chuàng)檢查，能夠避免超聲探頭在腸腔內(nèi)刺激肛門引起的不適和疼痛，相對DCEUS檢查患者更容易接受， 并且MRI多系列成像技術(shù)和多方位觀察更有利于病變部位的顯示，臨床應(yīng)用廣泛，能夠較好地指導(dǎo)直腸癌的手術(shù)形式和治療方案，值得推廣使用，下一步我們將繼續(xù)收集資料，進(jìn)行更深入地研究。