馮孟怡　張鳳嬌　周義涵

摘 要：當(dāng)前隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們生活水平的不斷提高，我國(guó)的人民對(duì)美好生活的需求變得越來(lái)越迫切，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注自己的人身安全。壽險(xiǎn)就是近些年來(lái)發(fā)展十分迅速的一個(gè)產(chǎn)業(yè)，由醫(yī)院和保險(xiǎn)公司聯(lián)合承辦，壽險(xiǎn)的不斷發(fā)展使得保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的合作關(guān)系變的越來(lái)越緊密，在我國(guó)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的初步合作已經(jīng)完成，一些重要的環(huán)節(jié)已經(jīng)成型，但是壽險(xiǎn)公司現(xiàn)在還處于發(fā)展初級(jí)階段，在技術(shù)、管理、人才方面等都受到了很大的限制。

關(guān)鍵詞： 壽險(xiǎn) 定點(diǎn)醫(yī)院 管理工作

對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，人口較多，情況比較復(fù)雜，所要面臨的困難也是非常的嚴(yán)峻。壽險(xiǎn)公司在進(jìn)行工作的時(shí)候還要結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療體制，同時(shí)借鑒國(guó)際中壽險(xiǎn)公司的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。本文從實(shí)際出發(fā)結(jié)合近些年來(lái)我國(guó)壽險(xiǎn)公司發(fā)展的具體情況，針對(duì)如何對(duì)在發(fā)展初級(jí)階段的壽險(xiǎn)公司進(jìn)行有效的管理進(jìn)行了深入的探究與分析，希望能給我國(guó)壽險(xiǎn)公司的發(fā)展提供一些幫助。

1 目前我國(guó)壽險(xiǎn)公司發(fā)展的基本狀況

由于壽險(xiǎn)公司是近些年來(lái)剛剛興起的公司，在很多方面都還不成熟，還有待發(fā)展，和國(guó)際上的壽險(xiǎn)公司還有非常大的差距，所以說(shuō)我國(guó)的壽險(xiǎn)公司整體上還處于發(fā)展的初級(jí)階段。

在壽險(xiǎn)公司的發(fā)展初級(jí)階段，公司的管理技術(shù)、管理人員、以及管理質(zhì)量都還不夠成熟，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。而且在我國(guó)壽險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)規(guī)模一般都很小，同時(shí)在進(jìn)行合作的時(shí)候在很多方面都不對(duì)等。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，主要的收入還是來(lái)自于社保，而購(gòu)買(mǎi)壽險(xiǎn)的客戶(hù)在醫(yī)院所占的比例較小，并且不是特別的集中。在我國(guó)這種情況在與三甲大醫(yī)院進(jìn)行合作的時(shí)候更加明顯，談判的籌碼非常的少，對(duì)于這種情況保險(xiǎn)公司一般會(huì)選擇主動(dòng)的方式進(jìn)行合作，在我國(guó)的深圳、天津、上海等地方，定點(diǎn)醫(yī)院由保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)中的所有會(huì)員保險(xiǎn)公司進(jìn)行聯(lián)合的管理，具體的方式是通過(guò)行業(yè)談判的管理模式與定點(diǎn)醫(yī)院建立積極良好的合作關(guān)系。

2 壽險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院具體的管理思路

壽險(xiǎn)公司在設(shè)點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的時(shí)候，實(shí)際上就是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商進(jìn)行選擇的過(guò)程，壽險(xiǎn)公司按照所購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療服務(wù)以及其他服務(wù)所遵循的方法，從價(jià)格、滿(mǎn)意成度、品格三個(gè)方面進(jìn)行科學(xué)合理的考慮

2.1 醫(yī)療的品質(zhì)

壽險(xiǎn)公司在選擇定點(diǎn)醫(yī)院的時(shí)候，醫(yī)院的品質(zhì)是考慮的首要因素，根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大多都是因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)院的品質(zhì)較差所導(dǎo)致的，所以說(shuō)壽險(xiǎn)公司只有和品質(zhì)較好的醫(yī)院進(jìn)行合作才能夠保證公司在市場(chǎng)中保持良好的競(jìng)爭(zhēng)力。一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療品質(zhì)是根據(jù)很多方面進(jìn)行評(píng)定的，醫(yī)療品質(zhì)的指標(biāo)要多參照醫(yī)院當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生局和社保局對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合品質(zhì)的考察。同時(shí)壽險(xiǎn)公司也可以適當(dāng)?shù)膮⒄债?dāng)前常見(jiàn)但是沒(méi)有規(guī)范的指標(biāo)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行多方面的調(diào)查。

2.2 醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格

壽險(xiǎn)公司選擇定點(diǎn)醫(yī)院的時(shí)候，一定會(huì)考慮醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格，對(duì)多家醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行多方面的比較，但是醫(yī)療價(jià)格的比較是一個(gè)十分復(fù)雜的工作。在進(jìn)行比較的時(shí)候，要對(duì)醫(yī)院中的病種進(jìn)行嚴(yán)格的分類(lèi)，同時(shí)還要將醫(yī)院的級(jí)別以及一定的時(shí)期進(jìn)行結(jié)合，還要考慮行業(yè)的具體現(xiàn)狀。在進(jìn)行比較的時(shí)候，盡量采用相對(duì)來(lái)說(shuō)比較簡(jiǎn)單的方法，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行科學(xué)合理的分析。

2.3 醫(yī)院的滿(mǎn)意程度

醫(yī)院的滿(mǎn)意程度也是壽險(xiǎn)公司在選擇定點(diǎn)醫(yī)院的一個(gè)重要的因素，在進(jìn)行合作的時(shí)候，醫(yī)院是進(jìn)行定點(diǎn)服務(wù)的供應(yīng)商，壽險(xiǎn)公司工作的很多環(huán)節(jié)都是和醫(yī)院進(jìn)行直接交接的，所以說(shuō)醫(yī)院的服務(wù)水平質(zhì)量非常重要，直接決定了壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的具體進(jìn)展，比如說(shuō)，病案的管理規(guī)范、以及醫(yī)院的收費(fèi)單據(jù)這些都直接影響了壽險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查。所以說(shuō)壽險(xiǎn)公司一定要重點(diǎn)關(guān)注客戶(hù)對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意程度。在選擇定點(diǎn)醫(yī)院的時(shí)候，盡量選擇口碑較好、老百姓普遍認(rèn)可、醫(yī)療價(jià)格合理的醫(yī)院。

3 定點(diǎn)醫(yī)院的日常管理措施

目前我國(guó)的壽險(xiǎn)公司已經(jīng)建立了相應(yīng)的專(zhuān)、兼職的定點(diǎn)醫(yī)院的管理崗位，漸漸從以往的“事后”管理朝著“事中”和“事前”的管理方向進(jìn)行延伸，對(duì)醫(yī)院的診療過(guò)程進(jìn)行科學(xué)合理的分析，要及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，做到及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行溝通。

3.1 高賠付地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的分析與篩選

對(duì)于壽險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，公司中的系統(tǒng)可以對(duì)各個(gè)地方的健康保險(xiǎn)的賠付率進(jìn)行科學(xué)合理的分析，將賠付率相對(duì)來(lái)說(shuō)比較高的地區(qū)篩選出來(lái)，再對(duì)這些賠付率較高的機(jī)構(gòu)相對(duì)應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行分析，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)據(jù)，例如平均的住院費(fèi)用、住院的天數(shù)、自費(fèi)的占比、醫(yī)藥費(fèi)的占比、以及各種疾病住院的占比等進(jìn)行分析，然后結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生部管理的管理指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。

3.2 定點(diǎn)醫(yī)院遠(yuǎn)程審計(jì)工作、

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院的遠(yuǎn)程審計(jì)工作來(lái)說(shuō)主要是通過(guò)相關(guān)病例材料的影像進(jìn)行審計(jì)，這樣可以減少壽險(xiǎn)公司頻繁到相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行審計(jì)而耽擱的時(shí)間，可以提升整個(gè)公司的工作效率。

4 結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)新醫(yī)改的大力推進(jìn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及面快速擴(kuò)大，大部分的壽險(xiǎn)客戶(hù)都有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，壽險(xiǎn)在定點(diǎn)醫(yī)院管理存在的問(wèn)題，也在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)同樣存在，建立雙方的信息共享制度，將會(huì)大大提升整個(gè)國(guó)家壽險(xiǎn)行業(yè)的管理水平。

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作者簡(jiǎn)介：馮孟怡（1993-），女，漢族，籍貫：河北廊坊，當(dāng)前職務(wù)：核保崗，學(xué)歷：本科，單位：中國(guó)平安人壽廊坊中心支公司，研究方向：保險(xiǎn)類(lèi)。