倪一鳴 陶婷婷 鄭駿楠 趙海格

【摘要】目的 小左心室是二尖瓣狹窄行二尖瓣置換手術的危險因素還存在爭議，本文分析二尖瓣狹窄合并小左心室的患者行二尖瓣置換術后的短期死亡率，探究小左心室對于二尖瓣狹窄術后患者短期預后的影響。方法 選取我院2013年6月～2017年6月我中心因二尖瓣狹窄行二尖瓣置換術的880例患者的臨床資料。其中根據左室舒張末期的內徑是否小于40 mm，分為小左心室組（n=62）與非小左心室組（n=818），采用t檢驗、x2檢驗和非參數檢驗比較兩組術中與預后情況相關的呼吸循環(huán)參數、術后并發(fā)癥及初次ICU停留時間、累計引流量以及死亡率等，對影響二尖瓣置換術后短期死亡的因素進行二元邏輯回歸分析。結果 兩組術前臨床資料具有可比性。兩組術后各并發(fā)癥及死亡率（P=0.581）無統(tǒng)計學差異，且小左心室不是二尖瓣狹窄行置換術后短期死亡率的危險因素。結論 小左心室不影響二尖瓣狹窄行置換術患者的短期預后

【關鍵詞】小左心室;二尖瓣狹窄，二尖瓣置換術;短期死亡率

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.2..02

風濕性心臟病在國內較為常見，約占心臟瓣膜病的76.7%左右[1]。近年來，風濕性二尖瓣狹窄的發(fā)病率有所降低（已降至0.22‰[2，3]），但仍是目前我國華東地區(qū)二尖瓣疾病的首要病因。對于風濕性二尖瓣狹窄的治療方法，主要包括二尖瓣球囊擴張以及二尖瓣置換手術，其中二尖瓣置換仍是風濕性二尖瓣狹窄的主要治療方法。一些報道認為小左心室的危害和對心臟手術的風險預測，又有一些意見相左，因此還不能完全確定小左心室是否對二尖瓣手術有影響。瓣膜置換手術是治療心臟瓣膜病包括嚴重心臟瓣膜病最經典且有效的方法[8，9]。對于二尖瓣狹窄合并小左心室患者行二尖瓣置換，國內病例較多，而國外鮮有報道[4，10-11]。小左心室患者由于較為特殊的心臟病理情況，對這類病人行二尖瓣置換術后的預后情況仍有待進一步探究[12-14]?，F(xiàn)我們搜集我中心行二尖瓣置換術的患者880例，回顧性分析這些病例患者的預后情況，希望確定小左心室是否為二尖瓣狹窄行二尖瓣置換手術的風險因素，同時也為臨床上針對小左心室患者行二尖瓣置換術的治療方式，尤其是人工瓣膜的選擇上提供依據?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 手術方法

患者入院后完善相關檢查，在全身麻醉體外循環(huán)下，房間隔切口或者房間溝切口顯露二尖瓣，剪除病變的二尖瓣前葉及部分鈣化后葉，盡量保留后葉及瓣下組織。測量瓣環(huán)大小后置入合適的人工二尖瓣。

1.2 術后短期內院內情況

術后病人主要監(jiān)測指標有有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、心率及心律，氧飽和度，記錄患者尿量、引流量等。轉出監(jiān)護室后繼續(xù)根據需要進行藥物治療，密切觀察并及時記錄出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的例數及圍手術期不良事件的發(fā)生。

2 結 果

2.1 兩組患者術后30天死亡情況統(tǒng)計小左心室組0人死亡，非小左心室組4人死亡，占0.49%。兩組死亡率統(tǒng)計值x2=0.305，P=0.581。無統(tǒng)計學差異。

兩組患者圍手術期相關指標情況見表3，統(tǒng)計結果顯示兩組患者在是否合并主動脈瓣置換上，存在統(tǒng)計學差異。我們認為二尖瓣狹窄的小左心室患者由于心室內徑較小，往往很少同時伴有主動脈瓣關閉不全，因而小左心室組合并主動脈瓣置換的發(fā)生率低。同時，兩組患者手術中的累計阻斷時間也存在統(tǒng)計學差異，可能由于在對小左心室手術操作時所需的瓣膜縫補時間等均相應減少。

3 討 論

本研究針對我中心二尖瓣狹窄行置換患者資料進行分析，結果表明小左心室并不影響MVR術后患者的短期預后情況。

目前常用的劃分心臟小左心室的標準有2種：（1）根據左室舒張末容積（LVEDV），<60 mLPm2定義為小左心室。（2）根據左室舒張末內徑（LVEDD），<40 mm定義為小左心室[1]。這里我們采用第2種也是臨床上最為常用的一種。

首先，二尖瓣狹窄合并小左心室有其特殊的病理生理情況：風心引起重度二尖瓣狹窄往往有個漫長的過程，在這個過程中血液由左心房流入左心室時受限，舒張末期左心室的充盈不足，前負荷減小，左心泵血功能降低，導致全身和冠脈的灌注均減少。因而左心室作出一種適應性改變，處于類似“冬眠”狀態(tài)，做功減少，心排血量降低，引起患者的活動耐力下降明顯。繼續(xù)發(fā)展下去，左心室的部分心肌可出現(xiàn)纖維化，造成心室的萎縮，從而形成小左心室[10，13，15-16]。據相關文獻調查顯示，二尖瓣狹窄患者中小左心室占16.7%，左心室萎縮占6.5%[17]。這是心室適應性失用萎縮的表現(xiàn)。同時，冠脈灌注的減少，心肌缺血，產生相應的缺血樣心肌萎縮性改變，因此有學者認為小左心室的形成是失用性聯(lián)合營養(yǎng)不良性所導致的結果[10]。這個結果引起左心失代償樣改變，首先以射血量減少為表現(xiàn)。有文獻表明，二尖瓣狹窄患者在口服藥物治療下，瓣口面積仍可以平均0.09～0.3 cm2/年的速度縮小[10，18-19]，而重癥二尖瓣狹窄一定程度上會增加手術和麻醉的難度[16]。在行二尖瓣置換時，手術方式也略有不同，對于非小左心室患者需盡可能保留其瓣下結構，對改善術后左室容積和功能有重要意義，而對于合并小左心室的患者應謹慎防止左室流出道梗阻或影響人工瓣葉的活動[20]。另外，相關研究表明在術后的不同時期，小左心室患者行二尖瓣置換術后，左室舒張末內徑在術后早期一般不會立即恢復[21]，早期易發(fā)生低心排血量[10，21]，惡性心律失常等，且是致死的主要原因。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，小左心室和大左心室兩組患者在是否合并主動脈瓣置換上存在統(tǒng)計學差異，小左心室組為18例（29.03%），大左心室組為448例（54.77%），P=0.00。二尖瓣狹窄的小左心室患者由于心室內徑較小，往往很少同時伴有主動脈瓣關閉不全，因而小左心室組合并主動脈瓣置換的發(fā)生率低。同時，對于小左心室患者心臟，所用的瓣環(huán)相對小，所需的瓣膜縫針數也少，因而阻斷時間短，兩組患者的術中累計阻斷時間存在統(tǒng)計學差異，小左心室組（46.69±12.23）min，大左心室組（50.02±17.00）min，P=0.012。同時小左心室的患者，其病程普遍較長，心功能相對較差，兩組結果存在統(tǒng)計學差異，P=0.022。病程越長，心房肌的病理損害越重，也越容易形成房顫，左房內徑是風濕性心臟病患者發(fā)生房顫的重要因素[22]，小左心室組左房內徑48.34±11.23 mm明顯大于非小左心室組45.95±12.48 mm，P=0.016。

兩組患者二尖瓣狹窄均能引起肺動脈高壓，長期如此從而引起右心增大，三尖瓣相對關閉不全。有文獻表明在行二尖瓣置換術時同時置入三尖瓣成型環(huán)，能改善遠期預后情況，對于有房顫的患者即使三尖瓣返流情況不嚴重也宜行三尖瓣成形術[23]，選擇的成形環(huán)以不大于二尖瓣瓣環(huán)型號為初步標準[10]。

本研究表明小左心室不增加二尖瓣狹窄行置換術患者的短期不良預后。

參考文獻

[1] 張海波，韓 杰，白 濤，許春雷，孫凌波，孟 旭.小左心室和大左心室患者進行相同機械二尖瓣置換術后圍手術期血流動力學研究[J].心肺血管病雜志，2008，（01）：4-7.

[2] 張 彥.風濕性二尖瓣病變相關的功能性三尖瓣反流的臨床研究[D].山東大學，2012.

本文編輯：趙小龍