唐 鈞

近年來，在不斷加速的人口老齡化進程推動下，“長期照護”聲名鵲起。作為一項社會政策，對失能老人的長期照護已經(jīng)成為全社會熱議的重要話題。2006年全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查顯示，在我國8296萬殘疾人口中，60歲及以上的老年殘疾人口為4416萬，占殘疾人口的53.2%。那么，適用于失能老人的長期照護保障制度，對重度殘疾人是否也適用呢？

1.照護依賴與長期照護保障

世界衛(wèi)生組織在2016年出版的《中國老齡化與健康國家評估報告》（以下簡稱“報告”）中文版將國際通行的制度名稱“Long-term Care”翻譯成“長期照護”，并提出“照護依賴”的概念，指出照護依賴是“頻繁地需要他人的幫助和照護，超出了健康成人的正常需求”。[1]在中文語境中，“依賴”一詞常常被看成是貶義。但在這里，“照護依賴”是個中性詞，描述的是人的一種生活狀態(tài)或生存狀態(tài)。就是說，一個成年人在日常生活中，時時、事事、處處離不開他人的幫助和照顧；這種對他人依賴的程度，遠超過一個普通成年人的正常需求，這樣的狀態(tài)就被稱為照護依賴。

因為有照護依賴的人群，才發(fā)展出長期照護服務。一般來說，一個罹患疾病或遭遇傷害的人，首先會選擇接受醫(yī)療服務，包括診斷、治療和康復等。一部分人可以被治愈或完全康復，恢復健康。但醫(yī)療服務不能解決所有問題，身體功能缺損有可能伴隨他們終身。當病情、傷情發(fā)展到一定的地步，生活自理能力會逐漸喪失，這就產(chǎn)生了照護依賴，需要長期照護?？偠灾?，長期照護是因為照護依賴而產(chǎn)生的，與醫(yī)療服務并不等同。醫(yī)療服務的目標主要是治療疾病，而長期照護的目標是生活照料。長期照護在日語語境中稱為“介護”，被定義為“以照顧日常生活起居為基礎(chǔ)，為獨立生活有困難者提供幫助”。其基本內(nèi)涵為“支援自立生活、實現(xiàn)正常生活、獲得尊嚴和基本人權(quán)的尊重”。[2]從這個意義上講，長期照護對失能老人適用，對重度殘疾人也同樣適用。

2.長期照護保障與重度殘疾人保障

2016年，習近平總書記提出要建立“相關(guān)保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度”。一般來說，長期照護保障制度可分為長期照護服務和長期照護籌資兩個方面。前者是指社會福利（服務），后者則是指社會保險和社會救助。顯而易見，有照護依賴的人，無論失能老人還是重度殘疾人，需要的是長期照護服務，但提供服務需要成本。我國選擇了15個試點城市開展長期護理保險試點，兩年來，試點城市根據(jù)各自的地方特色，出臺了相應的長期護理保險制度。在這些試點城市制定的地方政策中，長期護理保險制度保障的對象各有不同。其中一種做法是通過明確規(guī)定，將長期照護保險保障對象限定為60歲及以上老年人口，如上海；另一種做法則沒有明確的年齡限制，如青島、南通等大部分試點城市。

按理說，第二類試點城市的長期護理保險制度應將相當一部分重度殘疾人包括在內(nèi)。從理論上來說，如果不論年齡，嚴重失能或嚴重喪失生活自理能力的人群與重度殘疾人群在相當大的程度上是重合的。但在實際工作中，長期護理保險制度主要以應對人口老齡化為出發(fā)點，有專家認為，建立長期護理保險制度與調(diào)整計劃生育政策、發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)一起，是“構(gòu)建全方位、立體綜合應對老齡化命題的戰(zhàn)略布局”的三大“任務部署”[3]。在南通市享受長期護理保險制度的保障對象中，59歲及以下占8.7%，60歲至79歲占29.3%，80歲及以上占62.0%[4]。

從國際經(jīng)驗來看，長期照護保險制度的保障對象規(guī)定也不盡相同。歐盟國家通常不分年齡地全覆蓋，與福利國家模式相一致；而日本的制度安排，則單單瞄準了65歲及以上的老年人。從公民權(quán)利的角度看，長期照護保險制度應該包括全年齡段有照護依賴的人，才是最為公平的。但不同對象有不同的情況，在政策上區(qū)別對待是更為理性的考慮。

3.長期照護保險和重度殘疾人社會津貼

如前所述，長期照護服務不但適用于老年人，也適用于有照護依賴的重度殘疾人。但在長期照護籌資方面，如果所有有需要的保障對象都以保險的方式來進行籌資以覆蓋服務成本，這樣的制度安排可能也并不明智。2007年中共十七大報告中曾經(jīng)提出：“要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎(chǔ)，以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業(yè)、商業(yè)保險為補充，加快完善社會保障體系?！盵5]其中突出了社會保險、社會救助和社會福利是中國社會保障體系的三大基本制度。按國際社會保障理論，詹姆斯.米奇列在《不平等、社會保障和第三世界》中提出：僅從資金保障（資金籌措和待遇支付）的角度來說，三大基本制度可以被看成社會保險（Social Insurance）、社會救助（Social Assistance）和社會津貼（Social Allowance）[6]。

對重度殘疾人而言，社會保險并不合適。社會保險的籌資和支付建立在可預測、可精算的基礎(chǔ)上，但在中國基本上沒有可靠的數(shù)據(jù)，精算和預測就沒有依據(jù)。另外，社會保險強調(diào)繳費，相當一部分重度殘疾人沒有繳費，這與60歲及以上的失能老人的情況有根本的不同。社會救助也并不合適重度殘疾人。社會救助是專門針對貧困戶做出的制度安排，以家庭為單位，所以社會救助要以家庭經(jīng)濟調(diào)查作為前提。

重度殘疾人有照護依賴，在日常生活上需要他人幫助，也需要可覆蓋服務成本的長期資金支持。就制度安排而言，對重度殘疾人更為合適的是社會津貼。社會津貼資金來自政府財政，針對為數(shù)不多的重度殘疾人，可長期負擔其服務成本。社會津貼與社會救助不同的是，后者針對的是經(jīng)濟困難的家庭，而前者強調(diào)的是有實際困難的個人，而且其困難不僅僅因為貧困。讓成年重度殘疾人家庭完全負擔其全部照護費用是不合理的，有必要采用社會化措施。十九屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于深化黨和國家機構(gòu)改革的決定》指出：“完善公共服務管理體制，健全公共服務體系，推進基本公共服務均等化、普惠化、便捷化，推進城鄉(xiāng)區(qū)域基本公共服務制度統(tǒng)一?！盵7]這被視為重度殘疾人社會津貼的法理依據(jù)。

4.長期照護機構(gòu)和長期照護津貼

2000年，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《關(guān)于老年人長期照顧政策的國際共識》，提出長期照護（照顧）的概念框架：“長期照顧是由照顧者（家庭、朋友和／或鄰居）和專業(yè)人員（衛(wèi)生、社會和其他）非正式開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏自理能力的人能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴?！盵8]在活動系統(tǒng)或服務體系的建構(gòu)方面，近年來我國正在努力建構(gòu)的老年服務體系可以為建構(gòu)重度殘疾人服務體系提供參考，譬如“居家照護—社區(qū)照護—機構(gòu)照護”三個層次的整體設計。并為了確保政策目標的實現(xiàn)，提出“由具有文化敏感性的專業(yè)人員和準專業(yè)人員提供支持服務和照顧”。從這個意義上說，重度殘疾人長期照護服務最好由專業(yè)機構(gòu)提供，因為機構(gòu)是規(guī)?；?jīng)營，只有在機構(gòu)中才能聚集起各種類型的專業(yè)人員，包括護士、康復師、營養(yǎng)師、社會工作者等，還有經(jīng)過專業(yè)培訓的護理員。

重度殘疾人與失能老人有不同之處。相對而言，對失能老人的服務同質(zhì)性較強，而重度殘疾人的服務則需分門別類，有肢體殘疾、精神殘疾、聽力殘疾、視力殘疾、言語殘疾、多重殘疾等，不同的殘疾種類加上不同的殘障程度，各類各級之間差別較大。因此，專業(yè)機構(gòu)需要分門別類地興辦，在專業(yè)分工上更加明確，對專業(yè)人員的需求也更加具有針對性。專業(yè)機構(gòu)不要貪大求奢華，服務需要的場地設施，盡可能不新建，而采取對舊物業(yè)加以利用和改造的方式，多在社區(qū)中設置小型機構(gòu)，連鎖經(jīng)營?；蛟谏鐓^(qū)中設置日托機構(gòu)和喘息式服務機構(gòu)，上述兩種社區(qū)機構(gòu)也可以考慮合并經(jīng)營。

如果家庭愿意將重度殘疾人留在家中照護，有兩個前提條件：一是要有“非正式照護者”，可以是親屬、朋友、鄰居或志愿者等。因為重度殘疾人有照護依賴，需要長時間乃至24小時的陪護。二是要有社會和社區(qū)支持性服務，既要有技術(shù)支持也要有社會和心理支持。社會和社區(qū)支持首先要對非正式照護者進行培訓，教會他們關(guān)于重度殘疾人的生活照料和護理康復技術(shù)。有些技術(shù)性服務必須由是有專業(yè)資格的人操作，這些服務應該由專業(yè)團隊提供。

照護服務的提供者，無論是機構(gòu)照護、社區(qū)照護還是居家照護，應該走市場化經(jīng)營的路子，在照護實踐中逐漸形成專業(yè)的輕資產(chǎn)的殘障服務經(jīng)營商。殘障服務經(jīng)營商最好把“機構(gòu)—社區(qū)—居家”串聯(lián)到一起，統(tǒng)一部署，統(tǒng)一經(jīng)營。殘疾人聯(lián)合會應該甄選有信譽、有能力的專業(yè)照護團隊進行扶持和培養(yǎng)，并實施購買服務。可以考慮從已有的老年服務運營商中選一些已經(jīng)有成就、有信譽的進行合作，不要滿天撒網(wǎng)，以免造成市場混亂。

給重度殘疾人發(fā)放社會津貼是為了覆蓋照護服務成本。社會津貼資金籌措可考慮使用殘疾人保障金，并在一些城市先行試點。社會津貼可根據(jù)需要分為幾檔，以“總額包干”方式發(fā)放，選擇機構(gòu)服務和選擇居家服務的重度殘疾人都可以享受。重度殘疾人被認定后，本人和家屬可以按照需要選擇服務項目，并支付相應的費用。社會津貼是定期定額的，直接付給服務提供者，抵扣部分服務費用，其余部分則由殘疾人家庭自己承擔。經(jīng)濟上有困難的家庭，可以由社會救助或慈善基金給予支助。

按上述路徑發(fā)展重度殘疾人長期照護服務，事前評估很重要。一般認為，一級二級殘疾是為“重度”殘疾，要在殘障分級的基礎(chǔ)上，根據(jù)照護依賴即生活不能自理的程度要再作評估。評估工具可參考ADL或IADL量表。當然，要正式啟動這項制度，還需要根據(jù)我國具體情況再作調(diào)研，根據(jù)實際情況加以改造。