房連泉

前言

長(zhǎng)期護(hù)理保障主要是針對(duì)失能的老年人、因年老或疾病等原因而失去生活自理能力的人提供的照護(hù)服務(wù)。對(duì)于殘疾人群體來(lái)說，護(hù)理是一項(xiàng)重要的服務(wù)需求，既包括失能的老年殘疾人，也包括生活不能自理的年輕重度殘疾人。如何將需要長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的殘疾人納入社會(huì)保障體系是一個(gè)世界性難題。一方面因?yàn)闅埣踩藚⒓由绫５木蜆I(yè)條件和收入不足，經(jīng)常被排斥在繳費(fèi)型的護(hù)理保險(xiǎn)體系之外，而這個(gè)群體對(duì)社保的訴求往往高于普通人群；二是因?yàn)轲B(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等社保項(xiàng)目往往存在錯(cuò)配，造成殘疾人社會(huì)保障覆蓋的缺口。例如，大部分國(guó)家養(yǎng)老保障中的殘障保險(xiǎn)主要是為永久殘疾的老年人提供退休金；醫(yī)療保險(xiǎn)主要是提供短期的傷殘醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷；工傷保險(xiǎn)主要是為在職者因工受傷時(shí)提供治療和傷殘補(bǔ)助等補(bǔ)償費(fèi)用。這些社保項(xiàng)目大多以提供現(xiàn)金補(bǔ)償為主（醫(yī)療保險(xiǎn)有一部分住院護(hù)理服務(wù)），對(duì)失去生活自理能力的殘疾人而言，強(qiáng)烈的護(hù)理服務(wù)需求往往難以得到滿足。上述因素造成了殘疾人長(zhǎng)期護(hù)理保障覆蓋的不足。我國(guó)自2016年開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，三年來(lái)取得快速進(jìn)展。該制度目前主要覆蓋處于長(zhǎng)期失能狀態(tài)的老年人，將基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用囊括在內(nèi)[1]。本文的研究視角在于探索如何在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度下，將符合條件的殘疾人納入護(hù)理保障服務(wù)體系。在這方面，可以參考德國(guó)、日本和韓國(guó)三個(gè)早于中國(guó)實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)到一些經(jīng)驗(yàn)做法。

1.三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本框架

德國(guó)、日本和韓國(guó)分別于1995年、2000年和2008年實(shí)施獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。表1對(duì)三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本框架進(jìn)行了比較，主要的異同點(diǎn)如下：第一，從覆蓋面上分析，三國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度基本都實(shí)現(xiàn)了全民參保，日本的參保群體為40歲以上的人口，其他兩國(guó)則覆蓋了全體就業(yè)人口。其中德國(guó)的繳費(fèi)水平最高，韓國(guó)最低。日本籌資來(lái)源除了參保人繳費(fèi)外，還有一半左右來(lái)自政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。在受益人的年齡條件上，德國(guó)覆蓋了全部年齡段的失能人口，包括符合條件的殘疾人；日本對(duì)65歲以下人群的受益資格進(jìn)行嚴(yán)格限制，僅局限于特定疾病的年輕失能人員；韓國(guó)則將年輕殘疾人基本排除在外[2]。第二，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上，日本最為慷慨，在進(jìn)入門檻、待遇支出水平、自付比例和受益人口覆蓋面等指標(biāo)上都優(yōu)于其他兩國(guó)，說明日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的福利化程度要高一些。相比而言，韓國(guó)待遇水平是最低的。2013年，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)受益人口占65歲以上老年人口的6.1%，日本達(dá)到18%，德國(guó)為12%左右。在待遇水平上，日本最高，德國(guó)居中，韓國(guó)最低[3]。第三，在經(jīng)辦管理上，德國(guó)和韓國(guó)都由醫(yī)療保險(xiǎn)組織來(lái)進(jìn)行統(tǒng)一管理長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，日本則由地方政府來(lái)承擔(dān)經(jīng)辦以及部分融資的職責(zé)；第四，在護(hù)理服務(wù)的供給上，三國(guó)都引入了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)因素，尤其是韓國(guó)允許營(yíng)利性機(jī)構(gòu)參與提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，在制度建立之初的較短時(shí)間內(nèi)解決了護(hù)理設(shè)施不足的問題[4]。

表1 德國(guó)、日本和韓國(guó)三國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度特征對(duì)比（2013年）

續(xù)表

2.三國(guó)將殘疾人納入長(zhǎng)期護(hù)理保障的主要經(jīng)驗(yàn)

在覆蓋面上，是否將殘疾人納入長(zhǎng)期護(hù)理保障范圍是三國(guó)政府制定政策的一個(gè)重要考量。一個(gè)關(guān)鍵之處是，長(zhǎng)期護(hù)理待遇的受益人群是否僅限定于老年人，還是擴(kuò)展至60歲以下的殘疾人。韓國(guó)僅老年人可享有護(hù)理保障待遇；而德國(guó)所有參保人無(wú)論年齡大小，在出現(xiàn)失能的情況下都可以申請(qǐng)保障待遇；日本護(hù)理保障待遇除了覆蓋老年人外，還覆蓋了40—64歲的2號(hào)參保人，但僅限于患有與年齡因素相關(guān)的15種特定疾病、需要護(hù)理服務(wù)的人，例如癌癥晚期和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者。2015年，日本長(zhǎng)期護(hù)理2號(hào)參保人為4200萬(wàn)，但僅有15萬(wàn)人（占參保人口的0.4%）獲得了長(zhǎng)期照護(hù)待遇[5]。三國(guó)將殘疾人納入護(hù)理保險(xiǎn)的做法體現(xiàn)了不同的理念。韓國(guó)主要是出于控制長(zhǎng)護(hù)成本和預(yù)算支出的考慮，在政策制定的初期即將殘疾人排除在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之外。韓國(guó)國(guó)內(nèi)對(duì)此有很強(qiáng)的反對(duì)聲音，于是政府通過提高醫(yī)療、工傷以及其他福利項(xiàng)目來(lái)加強(qiáng)對(duì)殘疾人的護(hù)理保障。德國(guó)是實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度歷史最長(zhǎng)的國(guó)家，社會(huì)團(tuán)結(jié)觀念根深蒂固，這種理念也同樣體現(xiàn)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的制定上，即人人參加保險(xiǎn)、人人享有護(hù)理保障。

在待遇保障水平和范圍方面，三國(guó)有很大的差距。在德國(guó)，殘疾人在獲得社會(huì)保障待遇的同時(shí)，可申請(qǐng)從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金中獲得補(bǔ)償。對(duì)全日制殘疾人護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說，2007年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金可以報(bào)銷10%的機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用，但每人每月獲得的待遇報(bào)償上限不得超過256歐元[6]。在日本，40—64歲的參保者也可以申請(qǐng)護(hù)理保障，但限于年齡因素相關(guān)的疾病，年輕殘障者覆蓋人數(shù)較少。

在護(hù)理保障受益資格的確認(rèn)上，三國(guó)也采用不同的評(píng)估認(rèn)定方法。三國(guó)均建立了國(guó)家統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系，德國(guó)由地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理，采用目標(biāo)評(píng)估工具；日本和韓國(guó)則更多地采用問卷調(diào)查評(píng)估工具，地方性醫(yī)療委員會(huì)也參與鑒定，是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生部門（尤其是醫(yī)生）通過政治游說在評(píng)估過程中扮演了重要角色。

3.對(duì)我國(guó)殘疾人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的啟示

中國(guó)自2016年7月開始在15個(gè)城市開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，目前已擴(kuò)展至全國(guó)四五十個(gè)城市。如何建立殘疾人的護(hù)理保障制度，是當(dāng)前完善中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要任務(wù)，德國(guó)、日本、韓國(guó)三國(guó)的經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)有以下幾點(diǎn)啟示：

第一，盡快確立獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，將符合條件的殘疾人納入其中。中國(guó)目前大多護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)在覆蓋面上均采用類似韓國(guó)的方式，保障對(duì)象為全體醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工，僅退休后的老年人口才有資格享受護(hù)理服務(wù)。如果護(hù)理保險(xiǎn)采用獨(dú)立的繳費(fèi)方式，擴(kuò)展至全體就業(yè)人員，贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)最低，有利于財(cái)務(wù)的可持續(xù)性。隨著制度的成熟，可以再考慮覆蓋部分年輕失能人員。出于公平性的考慮，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度在覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的同時(shí)，還應(yīng)將城鄉(xiāng)居民逐步納入保障范圍。針對(duì)長(zhǎng)期失能的殘疾人群，護(hù)理保障的覆蓋面應(yīng)逐步擴(kuò)展。第一步應(yīng)先將殘疾老年人納入進(jìn)來(lái)，這部分人群可能在年輕時(shí)參加了護(hù)理保險(xiǎn)制度，年老失能的情況下可以享受保障。也有部分人口屬于因殘疾導(dǎo)致喪失自理能力，而未被納入的情況，例如盲人、智力殘疾人和精神殘疾人等群體，也存在護(hù)理服務(wù)需求。目前，國(guó)內(nèi)僅有少數(shù)地方將失智人群納入保障（例如青島、南通、寧波等城市），未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度隨著擴(kuò)展應(yīng)逐步將這部分人群覆蓋進(jìn)來(lái)。第二步是逐步將年輕的重度殘疾參保人群納入進(jìn)來(lái)，采取類似德國(guó)全年齡段人口覆蓋和日本部分年齡段（40—64歲）覆蓋的做法。當(dāng)然，殘疾人納入護(hù)理保障體系應(yīng)以參保繳費(fèi)為前提。針對(duì)部分殘疾人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)（或長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)）以及存在繳費(fèi)困難的問題，可以有兩條路徑探索：一是國(guó)家可整合資源，從針對(duì)殘疾人的生活補(bǔ)貼或護(hù)理補(bǔ)貼等項(xiàng)目中抽取一定比例的資金，用于保險(xiǎn)繳費(fèi)；二是單獨(dú)籌資，由殘疾人自己繳納一部分保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家財(cái)政給予一定比例的補(bǔ)貼進(jìn)行繳費(fèi)匹配，鼓勵(lì)殘疾人參加護(hù)理保險(xiǎn)制度。

第二，健全針對(duì)殘障失能人群的評(píng)估體系，銜接相關(guān)的評(píng)估政策。目前全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)面臨的突出問題是政策碎片化，缺乏統(tǒng)一的失能認(rèn)定和等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與殘疾評(píng)定雖有一定重合，但目前主要限于因年老和慢性病等原因而產(chǎn)生的失能狀況，遠(yuǎn)未覆蓋到因先天性（聾啞、失明或癱瘓）原因和精神類疾?。ㄊе牵┑纫蛩卦斐傻闹囟葰埣病ａ槍?duì)老年失能的評(píng)估工具主要采用以個(gè)人日常生活能力為基準(zhǔn)的量表評(píng)估，但對(duì)殘疾人的評(píng)估除了要考慮身心功能障礙因素外，還會(huì)涉及社會(huì)適應(yīng)能力等方面的評(píng)估。當(dāng)前，對(duì)這兩類人群的鑒定分屬不同的評(píng)估體系，由不同部門管理，缺乏有效銜接，導(dǎo)致部分具有長(zhǎng)期照護(hù)需求的殘疾人被排除在制度之外。目前的當(dāng)務(wù)之急是利用和整合衛(wèi)生、民政、殘疾和社保經(jīng)辦管理部門的資源，學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)一套國(guó)家統(tǒng)一的失能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估體系，將其與現(xiàn)有的殘疾評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)充分銜接起來(lái)。在評(píng)估認(rèn)定過程中，應(yīng)大力鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司、從事醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)的民間第三方機(jī)構(gòu)來(lái)參與評(píng)估認(rèn)定。

第三，統(tǒng)籌整合資源，加強(qiáng)殘疾護(hù)理服務(wù)與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的融合對(duì)接。近年來(lái)，國(guó)家持續(xù)加大對(duì)殘疾人托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入，將其納入基本公共服務(wù)范圍，建立了以居家服務(wù)為基礎(chǔ)、日間照料機(jī)構(gòu)為主體、寄宿制托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)為骨干的殘疾人托養(yǎng)服務(wù)體系，這些機(jī)構(gòu)設(shè)施是開展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的重要載體，但仍然面臨著服務(wù)供給能力嚴(yán)重不足的局面。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系的完善依賴于養(yǎng)老、醫(yī)療、照護(hù)和殘疾人托養(yǎng)等各類資源設(shè)施共同發(fā)揮作用。未來(lái)應(yīng)學(xué)習(xí)德國(guó)、日本等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，將殘疾人托養(yǎng)、醫(yī)療、康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)等機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，鼓勵(lì)和支持有條件的地方開展針對(duì)殘疾人類別需求的專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)，或在一般養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中配備必要的殘疾人服務(wù)設(shè)施，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失能殘疾老人的照護(hù)能力。

第四，發(fā)展多層次保障體系，重視商業(yè)保險(xiǎn)在殘疾人照護(hù)保障中的作用。殘疾人護(hù)理保障應(yīng)適應(yīng)國(guó)情，建立在多層次基礎(chǔ)之上。首先，社會(huì)救助制度應(yīng)起到托底作用，針對(duì)失去勞動(dòng)能力和收入水平低的殘障家庭或個(gè)人，提高護(hù)理補(bǔ)貼、醫(yī)療救助和生活補(bǔ)助等項(xiàng)目的支出水平，保障其獲得最基本的護(hù)理服務(wù)；其次，通過參加社會(huì)保險(xiǎn)的方式，將大部分參加就業(yè)的殘疾人納入護(hù)理保險(xiǎn)制度；最后，通過稅收優(yōu)惠和補(bǔ)貼等方式，鼓勵(lì)個(gè)人參加購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)，提高保障水平。同時(shí)，國(guó)家還應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)機(jī)構(gòu)開展非營(yíng)利性的政策保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，開發(fā)適合殘疾人的養(yǎng)老、醫(yī)療和護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。