凌必時(shí) 張宏強(qiáng) 魏錦慧 馬鴻斌△※

慢性腎小球腎炎是臨床腎臟常見(jiàn)病、多發(fā)病，西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與人體自身的免疫機(jī)制密切相關(guān)[1]。中醫(yī)根據(jù)慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)(蛋白尿、血尿、高血壓、水腫)將其歸屬于“水腫”“血證”等范疇[1]。馬鴻斌教授是甘肅省名中醫(yī)，從事腎病臨床工作30余年，通過(guò)研讀趙紹琴名老中醫(yī)的溫病學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為慢性腎小球腎炎臨床發(fā)病過(guò)程中存在明顯的衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變過(guò)程。臨證所見(jiàn)純虛、純實(shí)者少，本虛、標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜者多，且以虛輕實(shí)重為主。風(fēng)、濕、熱、瘀是疾病發(fā)展過(guò)程中的四大致病實(shí)邪，其中尤以熱邪為重，貫穿始終。臨床運(yùn)用趙氏方荊芥、防風(fēng)、蘆根、白芷、白茅根、紫蘇葉、茜草、丹參、地榆、槐花、甘草治療此病療效可靠?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 衛(wèi)氣營(yíng)血傳變，風(fēng)濕熱瘀致病

馬鴻斌教授認(rèn)為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血是慢性腎小球腎炎病情進(jìn)展的四個(gè)傳變階段，邪氣從衛(wèi)而入，過(guò)氣、透營(yíng)、入血，逐漸加重?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明慢性腎炎是由機(jī)體自身異常的免疫活動(dòng)引起炎癥反應(yīng)所致[2]。有研究認(rèn)為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血與機(jī)體免疫過(guò)程存在相關(guān)性[2～4]。臨床所見(jiàn)慢性腎炎患者多由外感引發(fā)，發(fā)病初期表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、流涕等外感癥狀，即衛(wèi)分階段，是病毒突破機(jī)體皮膚黏膜屏障后固有免疫防御的階段[3]，病情嚴(yán)重者可伴有水腫、尿潛血陽(yáng)性，乃病邪由衛(wèi)直入營(yíng)分而致，即葉天士所云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?；病情輕者僅有外感癥狀，患者多未重視，或西醫(yī)予以抗生素治療，抗生素乃寒涼之品，具潛降之性，在表之邪宜清透而解，遇之反被壓逼入內(nèi)。疾病失治、誤治均致邪氣入里，進(jìn)入氣分階段，即獲得性免疫啟動(dòng)與固有免疫過(guò)度激活的階段[3]，此時(shí)臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咽痛、口渴等癥。衛(wèi)、氣分表邪不解，內(nèi)傳入營(yíng)，獲得性免疫發(fā)揮最大效能[2～4]，患者表現(xiàn)為身熱、煩渴、舌紅、脈細(xì)等癥，臨床尿檢示潛血陽(yáng)性?！稖?zé)嵴摗酚性疲骸盃I(yíng)分受熱，則血液受劫?！睜I(yíng)分邪氣極易擴(kuò)散入血，“入血就恐耗血?jiǎng)友?，血分期機(jī)體處于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重失衡，低活性免疫的階段[2～4]，患者多可見(jiàn)肉眼血尿。

“衛(wèi)之后方言氣，衛(wèi)為氣之表；營(yíng)之后方言血，營(yíng)為血之表。”臨床衛(wèi)分與氣分、營(yíng)分與血分病證界限不甚明顯，常同時(shí)為病?！胺沃鳉鈱傩l(wèi)”，肺為華蓋、主皮毛，六淫之中風(fēng)為百病之長(zhǎng)，輕揚(yáng)開泄、易襲陽(yáng)位，極易侵襲肺臟致腠理疏松，發(fā)為衛(wèi)分表證，臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、咳嗽、脈浮等癥；風(fēng)性善行而數(shù)變，可從陽(yáng)化熱，直入營(yíng)分，表現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性。氣分階段機(jī)體功能活動(dòng)失常，氣化不利，易以濕邪為患，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、苔白膩；濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，二者易合而致病，濕與熱合，如油入面，濕遏熱伏，難解難分，表現(xiàn)為口渴、脈濡數(shù)等癥?！靶闹餮獙贍I(yíng)”，心主神明，熱邪極易侵?jǐn)_心神而傷及營(yíng)分，蒸騰營(yíng)陰，損傷人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為尿潛血陽(yáng)性。熱盛熏灼血液，血液凝滯瘀阻、不循常道均致血分受劫，發(fā)為出血病癥同時(shí)極易形成瘀血，故血分階段臨床多可見(jiàn)肉眼血尿、脈細(xì)澀等癥?！叭胙涂趾难?jiǎng)友?，直須涼血散血”，老師認(rèn)為出血清淺，瘀患為深，“瘀”既是血分階段的病理產(chǎn)物亦為病情進(jìn)展的致病因素?？梢?jiàn)風(fēng)、濕、熱、瘀是慢性腎炎衛(wèi)、氣、營(yíng)、血各階段的主要致病實(shí)邪，其中熱邪貫穿了慢性腎炎始終。

2 清散衛(wèi)氣風(fēng)濕，涼化營(yíng)血熱瘀

老師認(rèn)為氣分濕邪多留于表，尚未入里，宜與衛(wèi)分風(fēng)邪清散而解，取荊芥、防風(fēng)散衛(wèi)分風(fēng)邪；白芷、紫蘇葉化氣分濕邪，尤以“清”法為要。有研究表明荊芥能夠抗補(bǔ)體、抑制細(xì)胞因子分化；防風(fēng)可增加小鼠免疫器官重量，提高胸腺指數(shù)，增強(qiáng)脾淋巴細(xì)胞活性，二者均能夠調(diào)節(jié)免疫功能，且荊芥-防風(fēng)藥對(duì)具有明顯抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用[5]。實(shí)驗(yàn)研究表明白芷內(nèi)含有的香豆素、揮發(fā)油成分具有明顯抗炎、抗病毒、解熱、鎮(zhèn)痛、抗氧化作用[6]。紫蘇葉水提取物可提高細(xì)胞增殖率，減輕腎臟損傷，對(duì)阿霉素誘導(dǎo)的人腎小管上皮細(xì)胞損傷具有明顯保護(hù)作用[7]。血分瘀滯因營(yíng)分受熱而致，營(yíng)血分熱瘀宜涼化而解，茜草、丹參、地榆、槐花皆為涼血、化瘀、活血、止血佳品。古籍中記載茜草除善治出血外還可治“蠱毒”(腎疾、毒蟲、肝炎)[8]，現(xiàn)代研究表明茜草總蒽醌能增加造血細(xì)胞的分化，提升血清粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)水平，明顯促進(jìn)機(jī)體免疫，對(duì)免疫器官有較好的保護(hù)作用[9]。丹參除具有心肌保護(hù)作用外還具有免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、改善微循環(huán)、促進(jìn)機(jī)體受損組織功能恢復(fù)的作用[10]。地榆-槐花是臨床常用的涼血、化瘀、止血藥對(duì)，有研究表明地榆具有顯著升白保髓作用，能夠有效提高免疫抑制大鼠的免疫功能[11，12]，槐花可消炎、鎮(zhèn)痛、抗感染、抗病毒，對(duì)足踝部浮腫具有明顯改善作用[13]，地榆-槐花藥對(duì)1∶1或2∶1配伍，抗氧化能力顯著增強(qiáng)[14]。慢性腎炎多有尿潛血陽(yáng)性、肉眼血尿等表現(xiàn)，乃因熱盛灼傷腎絡(luò)，破血妄行而致，涼化營(yíng)血同時(shí)還應(yīng)重視清利下焦，蘆根、白茅根、甘草均有清熱利尿功效，助營(yíng)血熱邪從下焦清利而解。蘆根中含有大量蛋白質(zhì)、天門冬酰胺、纖維素、多糖、維生素等物質(zhì)，具有抗炎、解熱、鎮(zhèn)靜、抗氧化等作用，有研究表明其提取物通過(guò)抑制MCP-1-TGF-β1通路對(duì)腎臟起到保護(hù)作用[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，白茅根中含有80%以上的糖類活性成分，其提取物能夠通過(guò)降低補(bǔ)體及TNF-α、TGF-β1分泌水平、提高巨噬細(xì)胞數(shù)量、影響T淋巴細(xì)胞增殖能力等多種途徑干預(yù)機(jī)體免疫應(yīng)答過(guò)程，減輕腎臟組織炎癥反應(yīng)，抑制腎小球纖維化[16]。甘草可抑制補(bǔ)體激活、下調(diào)多種炎癥因子水平，具有非特異性免疫調(diào)節(jié)作用和顯著的抗炎作用[17]。

臨證所見(jiàn)衛(wèi)氣分表邪易傳變?nèi)肜锘療?，傷及營(yíng)血；慢性腎炎患者又極易反復(fù)外感，故老師認(rèn)為治療本病不論處于衛(wèi)、氣、營(yíng)、血何一階段，都應(yīng)清散衛(wèi)氣風(fēng)濕與涼化營(yíng)血熱瘀并舉，方能防治同行，延緩病情進(jìn)展。臨床運(yùn)用趙氏方藥用荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g。契合本病病因病機(jī)。若風(fēng)熱偏盛，伴有咽癢、咽痛者，加蟬蛻、僵蠶、梔子；瘀熱偏盛，伴腰困、舌質(zhì)瘀黯者，加續(xù)斷、水紅花子；濕熱偏盛，伴納差、舌紅者，加薏苡仁、生地黃、焦六神曲；根據(jù)患者病情所處階段臨證加減、調(diào)整用量，療效可靠。

3 典型驗(yàn)案舉例

案1 柴某，女，43歲。因“尿潛血、蛋白反復(fù)發(fā)作6年”于2018年1月29日就診?；颊?年前于體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性(+++)、尿蛋白(++)，進(jìn)一步行腎穿檢查，病理結(jié)果顯示：系膜增生性腎小球腎炎。西醫(yī)予以金水寶、厄貝沙坦口服。期間尿潛血、蛋白在+～+++波動(dòng)?？淘\：腰困、乏力、納差，月經(jīng)有血塊，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩微黃，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀。查體：神清，精神尚可，雙下肢輕度指凹性水腫。血壓：147/90 mmHg。尿常規(guī)：潛血+++，蛋白++；腎功未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：血證；證屬風(fēng)濕瘀熱，瘀熱偏盛，治宜清散風(fēng)濕、涼化熱瘀。方用：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，續(xù)斷10 g，水紅花子10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。服用1周后，癥狀明顯緩解，尿常規(guī)示：潛血++，蛋白+。守方繼服7劑。三診患者訴前日不慎感冒，刻診：咳嗽、咳痰、乏力、納差，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈浮細(xì)澀。尿常規(guī)示：潛血+++，蛋白++，守方加僵蠶10 g，蟬蛻10 g。繼服7劑。四診患者外感愈，仍有疲乏。尿常規(guī)示：潛血++，蛋白-。守方去僵蠶、蟬蛻，繼服2周。五診乏力較前減輕，尿常規(guī)示：潛血、蛋白陰性。守方7劑鞏固療效。

按：本案患者乃瘀熱偏盛，故見(jiàn)月經(jīng)有血塊、潛血+++，蛋白++；濕困氣分，故見(jiàn)乏力、納差；瘀滯日久，故見(jiàn)腰困；舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩微黃，舌底脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)澀，屬風(fēng)濕瘀熱，瘀熱偏盛。水紅花子始載于《名醫(yī)別錄》，具有散血消癥，消積止痛，利水消腫作用，其通過(guò)抑制細(xì)胞及體液免疫、單核-巨噬細(xì)胞的吞噬活性對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)[18]?！侗静萸笳妗酚涊d：“續(xù)斷, 實(shí)疏通氣血筋骨第一藥也，”現(xiàn)代藥理研究表明其具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化作用，其中續(xù)斷多糖能夠明顯改善腎功能[19]。蟬蛻能夠通過(guò)抑制非特異性免疫對(duì)機(jī)體免疫產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，實(shí)驗(yàn)表明僵蠶多糖能促進(jìn)小鼠體液及細(xì)胞免疫，達(dá)到提高、修復(fù)小鼠免疫功能的作用，二者合用能有效消除尿蛋白[20～22]。初診后患者癥狀明顯改善，復(fù)診外感后病情反復(fù)，涼化熱瘀同時(shí)加大祛風(fēng)解熱之力，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰。風(fēng)濕熱瘀蓄積日久，故守方繼服以鞏固療效。

案2 靳某，女，11歲。因“發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性1年”于2018年2月24日就診?；颊?年前感冒后發(fā)現(xiàn)尿潛血陽(yáng)性(+)，西醫(yī)予以抗生素治療后外感癥狀好轉(zhuǎn)，潛血未消。期間感冒頻繁，潛血+～+++波動(dòng)?？淘\：咳嗽、咽痛，納差，大便干，1～2日一行，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔中黃膩，脈浮數(shù)細(xì)。查體：精神可，咽紅，雙下肢無(wú)水腫。尿常規(guī)示：潛血++。中醫(yī)診斷：血證；證屬風(fēng)濕瘀熱，風(fēng)熱偏盛，治宜清散風(fēng)濕、涼化熱瘀。方用：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，蟬蛻6 g，僵蠶6 g，梔子9 g，焦六神曲10 g。每日1劑，水煎分2次服。服用6劑后，咳嗽、咽痛好轉(zhuǎn)，納食可，大便仍干，1～2日一行，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔中白膩微黃，脈滑數(shù)。尿常規(guī)示：潛血+。守方去僵蠶、蟬蛻，加大黃(后下)2 g。繼服6劑后大便正常，尿常規(guī)示：潛血-。守方去大黃、焦六神曲，繼服7劑鞏固療效?；颊叨ㄆ陂T診復(fù)查，病情未復(fù)發(fā)。

按：本案患者乃風(fēng)熱偏盛，故見(jiàn)咳嗽、咽痛、大便干；濕困氣分，故納差；舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔中黃膩，脈浮數(shù)，屬風(fēng)濕瘀熱，風(fēng)熱偏盛。治以清散風(fēng)濕、涼化熱瘀，祛風(fēng)化熱為主。僵蠶、蟬蛻二者既能疏散外風(fēng)、亦可剔逐內(nèi)風(fēng)，現(xiàn)代藥理研究表明蟬蛻具有抗感染、抗氧化、解熱鎮(zhèn)靜作用，僵蠶可抗驚厥、抑菌，二者合用能有效改善上呼吸道感染癥狀[20～22]。梔子清熱瀉火、涼血解毒，散三焦火郁，具有抗炎、抗氧化作用[23]。患者初診后諸癥好轉(zhuǎn)，大便仍干，因患者年幼，故小劑量運(yùn)用大黃通便瀉熱，現(xiàn)代藥理研究表明，大黃酚可促進(jìn)腎臟組織細(xì)胞增殖，減輕腎病大鼠腎損傷及炎癥反應(yīng)以保護(hù)腎臟[24]。患者風(fēng)熱散解，營(yíng)血涼化，故愈。

案3 張某，男，24歲。因“發(fā)現(xiàn)尿潛血、蛋白陽(yáng)性3年”于2018年3月3日就診。患者3年前發(fā)現(xiàn)內(nèi)眼血尿，查尿常規(guī)示潛血+++，蛋白+。西醫(yī)建議下進(jìn)一步行腎穿檢查，病理結(jié)果顯示：膜性腎病。予以金水寶、百令膠囊口服，尿潛血、蛋白+～+++波動(dòng)?？淘\：乏力、腰困、納差、口干，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑細(xì)微數(shù)。查體：神清，精神可，雙下肢無(wú)水腫。血壓：132/78 mmHg。尿常規(guī)：潛血+++，蛋白++；腎功未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：血證；證屬風(fēng)濕瘀熱，濕熱偏盛，治宜清散風(fēng)濕、涼化熱瘀。方用：荊芥6 g，防風(fēng)6 g，蘆根10 g，白芷5 g，白茅根10 g，紫蘇葉10 g，茜草10 g，丹參10 g，地榆10 g，槐花10 g，甘草6 g，薏苡仁30 g，生地黃15 g。每日1劑，水煎分2次服。服用1周后，癥狀明顯改善，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈細(xì)滑。守方繼服14劑，諸癥悉除，復(fù)查尿常規(guī)：潛血-，蛋白-。

按：本案患者乃濕熱偏盛，濕困氣分，故見(jiàn)乏力、腰困、納差；熱郁營(yíng)分，故見(jiàn)口干；舌質(zhì)紅，舌苔黃厚膩，脈滑細(xì)微數(shù)，屬風(fēng)濕瘀熱，濕熱偏盛。治以清散風(fēng)濕、涼化熱瘀，化濕清熱為主。薏苡仁味甘、性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫”[25]?，F(xiàn)代藥理研究表明薏苡仁多糖能夠通過(guò)激活上游免疫細(xì)胞、影響巨噬細(xì)胞活性等途徑調(diào)節(jié)免疫功能[26]。生地黃“遂血痹, 填骨髓, 長(zhǎng)肌肉, 作湯除寒熱積聚, 除痹”，為“益陰血之上品，補(bǔ)腎家之要藥[27]?！庇醒芯勘砻髌淠芤种蒲ㄋ匦纬桑纳蒲貉h(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[28]。初診后患者癥狀明顯改善，故守方14劑鞏固療效。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)慢性腎小球腎炎治療，老師強(qiáng)調(diào)辨明衛(wèi)氣營(yíng)血偏盛階段，把握風(fēng)濕熱瘀致病因素，治以清散風(fēng)濕、涼化熱瘀，以“清法”貫穿治療始終。