董曉蕾，冉皎琨，張海軍，陳凱，李洪霞

(1.山東省青州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，青州 262500；2.山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，青州 262500)

卵巢低反應(yīng)(Poor Ovarian Response，POR)是指卵巢在促排卵藥物刺激下反應(yīng)不良的病理狀態(tài)，可表現(xiàn)為卵巢在藥物刺激下獲得的卵泡少、卵泡質(zhì)量下降、周期取消率高、卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，甚至造成臨床的妊娠率下降[1]。目前POR問(wèn)題已經(jīng)逐漸成為影響輔助生殖技術(shù)發(fā)展的重要難題，有研究指出，在接受輔助生殖技術(shù)的患者中，POR的發(fā)生率達(dá)到了9%～24%[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)POR的治療普遍集中在促排卵方案的改良上，比如超長(zhǎng)降調(diào)節(jié)方案、短效長(zhǎng)方案、短方案、拮抗劑方案、傳統(tǒng)微刺激方案等[3]，但是對(duì)POR患者的心理健康上的關(guān)注較少，尤其是對(duì)嚴(yán)重心理問(wèn)題造成的POR的情況認(rèn)識(shí)不足。本研究對(duì)POR患者的心理健康現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查和分析，探索其形成的相關(guān)因素，為解決POR患者的心理問(wèn)題及豐富POR的治療提供臨床依據(jù)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年10月至2017年10月于山東省青州市中醫(yī)院、山東省濰坊市益都中心醫(yī)院就診的確診為POR的患者為研究對(duì)象(觀察組)。POR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際上通用的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[4]，即至少滿足以下3項(xiàng)中的任 2 項(xiàng)：(1)高齡(≥40歲)或存在卵巢反應(yīng)不良等危險(xiǎn)因素/降低卵泡數(shù)量的相關(guān)疾病，如染色體或基因異常、盆腔感染、卵巢輸卵管手術(shù)史和化療史等；(2)前次 IVF 周期出現(xiàn)POR，常規(guī)方案促排卵獲卵數(shù)≤3個(gè)；(3)卵巢儲(chǔ)備下降，即竇卵泡數(shù)<5 個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)<0.5 ng/ml。以上3條中至少符合2條可定義為POR。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的不孕癥者；嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠者；有心血管、肝臟、腎臟等系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有嚴(yán)重精神疾患及遺傳性疾病者；治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)妊娠的患者；不能堅(jiān)持針刺周期治療的患者。

選擇同期在兩院就診的正常查體的育齡婦女為對(duì)照組，排除既往有精神疾病病史以及患有嚴(yán)重的心、肝、腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病的患者。該研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

二、研究方法

調(diào)查由 3 名經(jīng)過(guò)精神科培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行，1 名精神科專家(副主任醫(yī)師)指導(dǎo)，調(diào)查采用一對(duì)一訪談的形式進(jìn)行，調(diào)查人員在確認(rèn)訪談對(duì)象理解測(cè)評(píng)要求后按照相關(guān)的調(diào)查工具逐條進(jìn)行判斷并評(píng)價(jià)。

1.癥狀自評(píng)量表(self-report symptom checklist 90，SCL-90)：對(duì)研究對(duì)象的心理健康狀況進(jìn)行測(cè)試，主要用來(lái)測(cè)定自覺(jué)癥狀及嚴(yán)重程度，廣泛應(yīng)用于精神科，具有良好的信度、效度[5]。量表有軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性和其他等共10 個(gè)因子，劃分為 90 個(gè)條目，從 “無(wú)癥狀”到“嚴(yán)重”進(jìn)行 5 級(jí)計(jì)分。

2.應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷：主要用來(lái)測(cè)試觀察對(duì)象對(duì)應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)策略，具有良好的信度、效度[6]。問(wèn)卷共有解決問(wèn)題、自責(zé)、求助、幻想、退避和合理化 6個(gè)因子，劃分為62個(gè)條目。

3.艾森克人格問(wèn)卷(Eysenck Personality questionnaire，EPQ)：主要用來(lái)測(cè)試觀察對(duì)象的個(gè)性特征，具有良好的信度、效度[7]。問(wèn)卷共分為4個(gè)分量表，分別是內(nèi)外向(E 量表)、神經(jīng)質(zhì)(N 量表)、精神質(zhì)(P 量表)和掩飾性(L量表)。

4.社會(huì)支持評(píng)定量表：主要評(píng)價(jià)觀察對(duì)象獲得社會(huì)支持的種類、程度以及對(duì)社會(huì)支持的覺(jué)察和利用程度，具有良好的信度、效度[8]。量表共有總分、客觀支持分、主觀支持分和對(duì)支持利用度等因子，分為10個(gè)條目，采用4級(jí)或多重評(píng)分。

5.問(wèn)卷收集審核處理：在調(diào)查初期進(jìn)行預(yù)調(diào)査，及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷存在的問(wèn)題并修改，確保問(wèn)卷科學(xué)性和有效性。問(wèn)卷收集后進(jìn)行審核，剔除不合格問(wèn)卷，錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行校對(duì)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、POR患者的心理健康情況

觀察組發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷100份，回收有效問(wèn)卷90份(有效率90.00%)，最終納入90例研究對(duì)象。對(duì)照組發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷100份(有效率83.33%)，最終納入100例研究對(duì)象。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組SCL-90 總均分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，SCL-90各因子中，軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性等因子顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。說(shuō)明觀察組心理健康水平明顯低于正常對(duì)照組。

表1 觀察組與對(duì)照組SCL-90 因子結(jié)果比較(-±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

二、POR患者的應(yīng)對(duì)方式、人格特征及社會(huì)支持情況

結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，觀察組在自責(zé)、求助、幻想、退避等因子方面顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)方面得分顯著低于正常組(P<0.05)；觀察組在社會(huì)支持、主觀支持和對(duì)支持利用度上的得分均顯著低于正常組(P<0.05)(表2)。

三、POR患者的心理健康與應(yīng)對(duì)方式、人格特征及社會(huì)支持的相關(guān)性分析

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，觀察組的SCL-90總分與內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)支持、主觀支持、支持利用度得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)(表3)。以SCL-90總分作為因變量，應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷、EPQ以及社會(huì)支持評(píng)定量表的各個(gè)因子作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，社會(huì)支持和支持利用度等因子進(jìn)入回歸方程，決定系數(shù)為0.349，表明這兩個(gè)變量能聯(lián)合預(yù)測(cè)34.9%因變量的變異(表4)。

表2 觀察組與對(duì)照組應(yīng)對(duì)方式、人格特征及社會(huì)支持評(píng)分比較(-±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表3 觀察組SCL-90 總分與人格特征及社會(huì)支持的相關(guān)性分析

表4 觀察組SCL-90 總分與社會(huì)支持的逐步回歸分析

討 論

近年來(lái)，不孕癥的發(fā)病率逐年遞增[9]，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，給越來(lái)越多的不孕家庭帶來(lái)希望，但是POR的發(fā)生成為困擾輔助生殖技術(shù)發(fā)展的重要難題，目前國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到對(duì)POR的治療的重要性，在傳統(tǒng)的促排卵方案上進(jìn)行了改良，取得了一系列的成果[3]，但是對(duì)POR患者的心理健康往往重視不足。心理問(wèn)題是造成POR治療不佳的重要影響因素之一[10]，有研究表明，我國(guó)接受輔助生殖技術(shù)患者的心理健康問(wèn)題日趨嚴(yán)重[11]。本文通過(guò)對(duì)POR患者的心理健康狀況及其影響因素進(jìn)行研究，以期讓POR的患者理解不良情緒對(duì)輔助生殖的影響，及時(shí)改善不良的心理問(wèn)題，提高POR患者的心理健康水平和治療成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)POR患者SCL-90 總均分明顯高于對(duì)照組，主要表現(xiàn)在軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性等因子方面，而強(qiáng)迫、敵對(duì)、偏執(zhí)等因子與對(duì)照組相差不大。有研究指出，女性的軀體化障礙與卵巢功能減退密切相關(guān)[12]，而本研究也發(fā)現(xiàn)POR的患者常表現(xiàn)為明顯的軀體化障礙，這也與國(guó)內(nèi)報(bào)道的軀體化障礙患者往往因長(zhǎng)期困擾的生活事件而發(fā)病一致[13]。本研究中POR患者的人際關(guān)系敏感度升高，這也是國(guó)內(nèi)接受輔助生殖技術(shù)的患者的普遍問(wèn)題[14]，POR患者由于已經(jīng)接受人工輔助生殖，但未取得良好的結(jié)果，更容易在人際交往中表現(xiàn)出不自信甚至自卑心理，從而造成人際關(guān)系敏感。不孕癥患者常常伴有焦慮、抑郁、恐怖、精神病性等負(fù)面情感反應(yīng)[15]，本研究也發(fā)現(xiàn)，POR患者的焦慮、抑郁、恐怖、精神病性等因子評(píng)分明顯高于對(duì)照組，推測(cè)原因，可能是POR患者接受輔助生殖技術(shù)的過(guò)程中遭受挫折，往往更容易產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生及未來(lái)治療的質(zhì)疑，從而承受更大的心理壓力，形成了一系列負(fù)面情緒。有研究顯示不孕的時(shí)間越長(zhǎng)，焦慮、抑郁等不良情緒的程度越嚴(yán)重[16]。

本次調(diào)查顯示，POR患者在應(yīng)對(duì)方式上往往表現(xiàn)為自責(zé)、求助、幻想、退避，而國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為應(yīng)對(duì)方式的改變往往與心理社會(huì)因素有關(guān)[17]，POR患者往往在極短的時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷廣泛的情緒變化，多數(shù)患者經(jīng)歷挫折、抑郁、憤怒甚至絕望等不良情緒，而消極的應(yīng)對(duì)與心理癥狀呈中等程度的正相關(guān)[18]。本研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組的內(nèi)外向、神經(jīng)質(zhì)等個(gè)性特征及社會(huì)支持評(píng)定量表的主觀支持、對(duì)支持的利用度等得分明顯低于對(duì)照組，且都與SCL-90總分呈負(fù)相關(guān)，究其原因，可能與傳統(tǒng)社會(huì)對(duì)不孕癥的認(rèn)知有關(guān)[19]，外界的社會(huì)壓力往往造成患者表現(xiàn)出內(nèi)向傾向，且更加關(guān)注自身的神經(jīng)質(zhì)個(gè)性特征。而國(guó)內(nèi)研究指出，主觀的、體驗(yàn)到的情感上的支持以及個(gè)體對(duì)支持的利用度越高，對(duì)情緒行為問(wèn)題的抑制作用越高[20]，不能合理地利用社會(huì)支持，只能造成POR患者的心理彈性變差，更加容易造成心理問(wèn)題的產(chǎn)生。本研究結(jié)果顯示影響POR患者心理健康的因素較為復(fù)雜，社會(huì)支持評(píng)定量表中的社會(huì)支持、對(duì)支持的利用度等因子聯(lián)合預(yù)測(cè)34.9%因變量SCL-90 總分的變異，提示POR患者如果能夠良好地利用社會(huì)支持，其心理健康水平會(huì)越高。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)POR患者具有較多的心理問(wèn)題，多表現(xiàn)為軀體化、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖、精神病性等一系列問(wèn)題，這與不良的應(yīng)對(duì)方式、不穩(wěn)定的情緒特征、社會(huì)支持的利用不合理密切相關(guān)。社會(huì)支持以及社會(huì)支持利用度欠佳的POR患者更加容易產(chǎn)生心理問(wèn)題。但是POR患者心理健康的影響因素較為復(fù)雜，還有許多問(wèn)題值得深入探討和研究，而且這些影響因素是怎樣影響心理健康的過(guò)程更是一個(gè)復(fù)雜的科學(xué)問(wèn)題，有待將來(lái)的研究做進(jìn)一步探討。