李小慶，孟文穎，王雅麗

(北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京 101101)

宮頸機(jī)能不全(cervical incompetence)是指妊娠后，在達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、變薄，宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，妊娠合并宮頸機(jī)能不全是孕中期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張導(dǎo)致復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要病因之一[1]。為降低早產(chǎn)發(fā)生率，超聲檢測(cè)被普遍應(yīng)用于輔助診斷宮頸機(jī)能不全。臨床上主要采取宮頸環(huán)扎術(shù)改變宮頸機(jī)能不全的妊娠結(jié)局，以超聲為指征的環(huán)扎術(shù)普遍開(kāi)展，但妊娠中期發(fā)生宮頸縮短并不完全代表宮頸機(jī)能不全，環(huán)扎術(shù)并沒(méi)有明顯降低早產(chǎn)率[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于疑似宮頸機(jī)能不全的治療尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，疑似宮頸機(jī)能不全的產(chǎn)婦發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)率明顯增高，圍產(chǎn)兒患病率和死亡率亦顯著上升[3]。因此對(duì)于疑似宮頸機(jī)能不全的產(chǎn)婦臨床上應(yīng)引起關(guān)注，加強(qiáng)圍生期保健，盡可能給出合理有效的治療方案。本研究把妊娠中期發(fā)生宮頸縮短(宮頸長(zhǎng)度≤25 mm)的孕婦暫且定義為疑似宮頸機(jī)能不全，通過(guò)回顧性分析2016年在我院建檔并分娩的孕婦中疑似宮頸機(jī)能不全的患者經(jīng)不同治療方法后的妊娠結(jié)局，探討這類患者的治療方法，以期為臨床治療提供參考。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月1日至12月31日于北京市通州區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科建檔的197例孕婦的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦存在漸進(jìn)性宮頸縮短；(2)超聲檢測(cè)孕婦宮頸存在異常，且結(jié)合病史、臨床狀況疑診的孕婦；(3)手術(shù)治療經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在精神障礙而不能配合治療的孕婦。

根據(jù)治療方式不同將患者分為宮頸環(huán)扎組(89例)和保守治療組(108)例。宮頸環(huán)扎組患者年齡24～35歲，孕次為1～4次；保守治療組年齡25～36歲，孕次為1～5次。

二、方法

1.宮頸環(huán)扎術(shù)：該組患者均采用宮頸環(huán)扎術(shù)(采用McDonald術(shù)式)治療。術(shù)前，患者進(jìn)行血常規(guī)、支原體、衣原體、C反應(yīng)蛋白以及白帶常規(guī)的檢查，首先排除生殖道感染的可能。手術(shù)操作：(1)患者在術(shù)前將膀胱排空，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯進(jìn)行麻醉，患者采取膀胱截石體位，采取碘伏對(duì)外陰、陰道和陰道穹窿進(jìn)行消毒，然后使用拉鉤將穹窿部、宮頸充分暴露，鉗夾宮頸并向下?tīng)砍?，選用Ethibond Excel MB66線在陰道和宮頸的交界處，水平逆時(shí)針進(jìn)行連續(xù)縫扎。(2)縫扎時(shí)，注意防止穿透患者的宮頸黏膜，如果宮頸陰道段在2 cm以下的患者，需要將宮頸膀胱的間隙切開(kāi)，上推膀胱，然后在宮頸的1～11點(diǎn)間離宮頸外口2 cm以上處進(jìn)行縫合，順序如下：1～11點(diǎn)位、10～8點(diǎn)位、7～5點(diǎn)位、4～2點(diǎn)位。注意，縫扎的松緊度按照宮頸口5 mm較好。(3)術(shù)后處理：患者采用抗生素治療，預(yù)防感染，靜滴25%硫酸鎂(邢臺(tái)冶金鎂業(yè)，2.5 g/支)10 g，1次/d，共靜滴3 d，并絕對(duì)臥床。囑患者出院后1～2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，采取經(jīng)陰道超聲及宮頸觸診檢查；禁止性生活，防止進(jìn)行重體力的勞動(dòng)，如果出現(xiàn)腹痛、陰道流液和流血情況，隨時(shí)就診。(4)患者在孕37周將縫扎線拆除，如果患者發(fā)生宮縮，應(yīng)該立即拆除縫扎線，防止對(duì)宮頸造成損傷。

2.保守期待療法：保守治療組患者均采用保守期待治療。首先，患者需要臥床休息，口服地屈孕酮片(雅培，荷蘭，10 mg/片)10 mg，2次/d，一直服用至孕周30周。其次，患者定期進(jìn)行產(chǎn)檢，護(hù)理人員定期對(duì)其隨訪，測(cè)定其宮頸的寬度、長(zhǎng)度、內(nèi)徑以及宮頸陰道段的長(zhǎng)度，同時(shí)對(duì)宮頸進(jìn)行婦科檢查。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的妊娠結(jié)局、分娩孕周情況、新生兒出生結(jié)局等。孕婦的妊娠結(jié)局分為3種：足月產(chǎn)、早產(chǎn)和流產(chǎn)。妊娠成功即孕婦成功生產(chǎn)，孕育出新的生命。妊娠成功率=(足月例數(shù)+早產(chǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。孕婦的妊娠結(jié)局包括孕婦在28～31+6周、32～33+6周、34～36+6周的早產(chǎn)率的生產(chǎn)率。并記錄活嬰數(shù)量、轉(zhuǎn)兒科數(shù)量以及新生兒出生體重等新生兒指標(biāo)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

宮頸環(huán)扎組患者平均年齡(28.46±1.32)歲，平均孕次(3.31±0.46)次，宮頸長(zhǎng)度21～27 mm，平均(22.23±1.82)mm，宮頸內(nèi)口寬度3～6 mm，平均(5.02±1.33)mm，宮頸陰道段長(zhǎng)度10～15 mm，平均(12.22±0.71)mm。保守治療組患者平均年齡(28.64±1.63)歲，平均孕次(3.42±0.55)次，宮頸長(zhǎng)度21～28 mm，平均(21.63±1.88)mm，宮頸內(nèi)口寬度2～7 mm，平均(4.71±1.31)mm，宮頸陰道段長(zhǎng)度10～15 mm，平均(12.43±0.65)mm。兩組患者的年齡、孕次、自然流產(chǎn)次數(shù)、宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度等一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，組間具有可比性(表1)。

二、兩組患者妊娠結(jié)局比較

宮頸環(huán)扎組的妊娠成功率顯著低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

三、兩組患者早產(chǎn)情況比較

兩組患者32～33+6周的早產(chǎn)率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；保守治療組28～31+6周、34～36+6周的早產(chǎn)率顯著低于宮頸環(huán)扎組(P<0.05)；早產(chǎn)兒平均分娩孕周比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

四、兩組患者新生兒出生情況比較

兩組的活嬰數(shù)量、新生兒轉(zhuǎn)兒科數(shù)量及新生兒出生體重比較，組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表1 兩組患者的一般資料(-±s)

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

注：與保守治療組比較，*P<0.05

表3 兩組患者早產(chǎn)情況比較 [(-±s)，n(%)]

注：與保守治療組比較，*P<0.05

表4 兩組患者新生兒出生情況比較 [(-±s)，n(%)]

討 論

宮頸環(huán)扎術(shù)是一種采用縫合術(shù)來(lái)縮小宮頸內(nèi)口的手術(shù)，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)率，對(duì)提高胎兒存活率，預(yù)防子宮頸松弛導(dǎo)致的習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠晚期產(chǎn)前出血的效果良好[4～6]。目前國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率可達(dá)81%～86%，可有效延長(zhǎng)孕周，改善圍產(chǎn)兒預(yù)后[7]。有觀點(diǎn)認(rèn)為在妊娠20～24周超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度≤25 mm，且無(wú)早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史的產(chǎn)婦，即疑似宮頸機(jī)能不全[8]。疑似宮頸機(jī)能不全的產(chǎn)婦發(fā)生晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較高，圍產(chǎn)兒的患病率和死亡率也明顯上升。

疑似宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上一直存在較大爭(zhēng)議，孕婦孕中期的宮頸長(zhǎng)度在25 mm以下暗示可能是宮頸機(jī)能不全，但研究發(fā)現(xiàn)將此作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)孕婦采取宮頸環(huán)扎術(shù)并不能明顯降低早產(chǎn)率[9]。一些學(xué)者提出宮頸機(jī)能也許不是“無(wú)”或“全”的絕對(duì)概念，而是有程度區(qū)分的，研究認(rèn)為宮頸縮短可能與以下原因有關(guān)：宮內(nèi)的雌激素暴露，炎癥誘發(fā)宮縮，孕激素缺乏等[10]。所以，單純的宮頸縮短并不能確診為宮頸機(jī)能不全。

本研究結(jié)合臨床實(shí)踐將妊娠中期發(fā)生宮頸縮短的孕婦暫且定義為疑似宮頸機(jī)能不全，比較保守治療和宮頸環(huán)扎術(shù)兩種不同治療方式的妊娠結(jié)局。采取保守治療的患者主要使用口服地屈孕酮片進(jìn)行治療，地屈孕酮片的主要成分是黃體酮。孕酮對(duì)于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育極其重要，是維持妊娠和子宮靜止?fàn)顟B(tài)的必需激素，孕酮通過(guò)和子宮內(nèi)膜等特異靶組織上的受體結(jié)合來(lái)抑制母體對(duì)胎兒抗原的生殖免疫應(yīng)答，并抑制母體對(duì)其滋養(yǎng)細(xì)胞的排斥，從而維持良好妊娠[11～12]。孕激素治療是降低短宮頸孕婦早產(chǎn)率的手段之一，大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)于宮頸異?？s短者陰道應(yīng)用孕酮可以顯著降低早產(chǎn)率[13～14]。

與采取宮頸環(huán)扎術(shù)治療的患者相比，采取保守治療孕婦的妊娠成功率明顯升高，孕婦的早產(chǎn)率顯著降低，其中28～31+6周和34～36+6周的早產(chǎn)兒數(shù)量顯著降低，28周以前和32～33+6周的早產(chǎn)兒數(shù)量差別不大。此外，采取宮頸環(huán)扎術(shù)治療患者與保守治療患者的分娩孕周、活嬰數(shù)量、轉(zhuǎn)兒科數(shù)量和新生兒出生體重比較差別不大。究其原因可能是宮頸環(huán)扎術(shù)針對(duì)確診為宮頸技能不全的效果顯著，但本研究孕婦是疑似宮頸機(jī)能不全，并沒(méi)有確診，所以宮頸環(huán)扎術(shù)的效果甚微[15～16]。這一結(jié)果表明基于超聲指征開(kāi)展的環(huán)扎術(shù)并不能顯著改善宮頸縮短者的圍產(chǎn)結(jié)局，而孕激素治療可以改善宮頸縮短者的圍產(chǎn)結(jié)局。

綜上所述，以超聲指征診斷的疑似宮頸機(jī)能不全患者，行宮頸環(huán)扎術(shù)并不能顯著改善宮頸縮短者的圍產(chǎn)結(jié)局，而孕激素治療可以一定程度改善其圍產(chǎn)結(jié)局。臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)疑似宮頸機(jī)能不全的患者行進(jìn)一步確診，避免過(guò)度治療。本研究為臨床醫(yī)師對(duì)疑似宮頸機(jī)能不全的治療提供了一定數(shù)據(jù)資料，但仍需進(jìn)一步的研究探討。