趙 潔,康春松,薛繼平

(1山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系超聲教研室,太原 030001;2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院超聲科;*通訊作者,E-mail:kangchunsong2005@sina.com)

甲狀腺癌在內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤中居首位,其中乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)發(fā)病率最高,約占90%,淋巴結(jié)為其主要轉(zhuǎn)移途徑,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)最常受累[1]。橋本氏甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)是自身免疫性疾病,甲狀腺組織中有大量漿細(xì)胞與淋巴細(xì)胞浸潤,常伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生,當(dāng)PTC合并HT時,術(shù)前超聲檢查常難以判斷中央?yún)^(qū)腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)[2]。同時,國內(nèi)外指南對于未發(fā)現(xiàn)或不能確定的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否需要行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚存爭議[3,4]。因此,本研究旨在分析PTC合并HT時PTC病灶超聲特征與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(central lymph node metastasis,CLNM)的相關(guān)性,以期獲得CLNM的獨(dú)立危險因素,為臨床行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與否提供依據(jù),避免過度治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2016-11～2018-06期間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PTC合并HT的患者142例。入選標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前在本院行常規(guī)超聲檢查,且圖像資料保存完整;②初次行甲狀腺手術(shù),且行頸部淋巴結(jié)(至少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行131I治療及合并其他部位惡性腫瘤。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用聲科Aixplorer超聲診斷儀、百勝M(fèi)ylab Twice超聲診斷儀、東芝Aplio400超聲診斷儀,探頭頻率分別為SL15-4(4-15 MHz)、LA435(8-15 MHz)、12L5(8 MHz)。

1.2.2 方法 患者仰臥位并充分暴露頸部,常規(guī)掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié),測量病灶大小并計算縱橫比,觀察病灶個數(shù)、位置、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、聲暈、鈣化及是否突破甲狀腺被膜,彩色多普勒血流成像觀察病灶血流量及血流分布。根據(jù)病理有無CLNM將病例分為CLNM陽性組與CLNM陰性組,回顧性分析術(shù)前記錄的上述各病灶超聲特征。

1.2.3 各超聲特征分類 ①縱橫比:>1、<1(縱徑指前后徑,橫徑指上下徑或左右徑);②個數(shù):單發(fā)、多發(fā);③位置:上極、中部、下極、峽部;④最大直徑:>1 cm、≤1 cm;⑤邊界:清晰、不清;⑥形態(tài):不規(guī)則、類圓形、橢圓形;⑦內(nèi)部回聲:等回聲、低回聲、極低回聲(低于頸前肌回聲為極低回聲);⑧內(nèi)部結(jié)構(gòu):實(shí)性、囊實(shí)性、囊性(囊性為良性結(jié)節(jié),所以本研究所收集病例中無囊性);⑨聲暈:無聲暈、均勻聲暈、不均勻聲暈(本研究所收集病例中無均勻聲暈);⑩被膜:突破、未突破(突破被膜指甲狀腺被膜回聲連續(xù)性中斷);鈣化:無鈣化、粗大鈣化、微鈣化(微鈣化≤1 mm);血流采用Adler分級法[5]:0級,無血流;1級,少量血流,1-2個點(diǎn)狀血流或棒狀血流;2級,中量血流,3-4個點(diǎn)狀血流或1條較長的血管;3級,大量血流,多個點(diǎn)狀血流或2條較長的血管(棒狀血流長度不超過病灶直徑的一半,超過則為較長的血管)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件,對所有超聲特征進(jìn)行單因素分析,采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義;將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲特征進(jìn)行多因素分析,采用二分類Logistic回歸分析,病理確診的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)為因變量,超聲特征為自變量,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示,PTC病灶最大直徑、個數(shù)、形態(tài)、鈣化、是否突破被膜組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),PTC病灶縱橫比、位置、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、聲暈、血流組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,見表1)。

表1PTC病灶超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單因素分析(例)

Table1SinglefactoranalysisofultrasoundfeaturesinPTClesionandcervicallymphnodemetastasis(cases)

超聲特征CLNM陽性CLNM陰性χ2P病灶 多發(fā) 單發(fā)位置 上極 中部 下極 峽部最大直徑 >1 cm ≤1 cm縱橫比 >1 <1邊界 清晰 不清形態(tài) 不規(guī)則 類圓形 橢圓形內(nèi)部回聲 極低 低 等內(nèi)部結(jié)構(gòu) 實(shí)性 囊實(shí)性鈣化 無 點(diǎn)狀鈣化 粗大鈣化血流 0級 1級 2級 3級聲暈 無 不均勻被膜 突破 未突破5028202428 64830304820585418 61264 273 516 656242620 870 834441450 82032 42044303414502832 41648 056 230 6282230 6 660 4 65825.321 4.84012.723 1.020 0.27411.293--12.334 6.883-20.3390.0000.1840.0000.3130.6010.0040.1650.6980.0020.0760.5470.000

“-”為Fisher確切概率法

應(yīng)用二分類Logistic回歸多因素分析,PTC病灶多發(fā)、突破被膜為CLNM的獨(dú)立危險因素(P均<0.05,見表2)。PTC病灶多發(fā)、突破被膜典型超聲圖像見圖1、2。

表2PTC病灶超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

Table2MultivariateanalysisofultrasoundfeaturesofPTClesionandcervicallymphnodemetastasis

自變量BS.E.WaldPOR95%可信區(qū)間多灶 -1.4120.44510.0950.0010.2440.102-0.582 突破被膜1.8950.6179.4280.0026.6521.984-22.296

甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變;左葉可見多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié);術(shù)后病理證實(shí)為HT并左側(cè)葉PTC,CLNM陽性圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)病灶多發(fā)超聲表現(xiàn)Figure 1 Ultrosonographic features of thyroid with multiple nodules

甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲彌漫性改變;右葉可見一實(shí)性結(jié)節(jié),局部突破被膜。術(shù)后病理證實(shí)為HT并右葉PTC,CLNM陽性圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)突破被膜超聲表現(xiàn)Figure 2 Ultrosonographic features of thyroid with invasion of the capsule in a nodule

3 討論

超聲是診斷甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法[3],PTC合并HT時,雖然很難鑒別中央?yún)^(qū)腫大淋巴結(jié)的性質(zhì),但對于PTC的診斷具有明顯優(yōu)勢,因此本研究通過分析PTC超聲聲像圖特征,在單因素基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素回歸分析,找出CLNM的獨(dú)立危險因素。

本研究單因素分析顯示PTC病灶最大直徑、個數(shù)、形態(tài)、鈣化、是否突破被膜組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),多因素分析顯示病灶多發(fā)、突破被膜為CLNM的獨(dú)立危險因素(P<0.05)。因此,對于病灶超聲表現(xiàn)為多發(fā)、突破被膜的患者應(yīng)高度警惕發(fā)生CLNM的可能。

2015年新版《ATA甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中提出[3],對于T3、T4期的PTC患者可考慮行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,病灶突破被膜為T4期,本研究中,病灶突破被膜為CLNM的獨(dú)立危險因素且95%可信區(qū)間最大,表明其是預(yù)測CLNM的最重要指標(biāo)。Chung等[5]也認(rèn)為病灶突破被膜與CLNM相關(guān),可能與腫瘤向外周侵犯的特殊生物學(xué)行為有關(guān),同時BRAF基因突變(與突破被膜、腫瘤復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān))在PTC中非常常見[6]。所以對于病灶突破被膜的患者應(yīng)預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

本研究中另一個獨(dú)立危險因素為病灶多發(fā),與以往研究結(jié)果相似,Lim等[7]研究顯示,多灶性PTC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯大于單灶的轉(zhuǎn)移率;Pyo等[8]研究發(fā)現(xiàn),病灶多發(fā)與腫瘤侵襲性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān);Konturek等[9]也認(rèn)為結(jié)節(jié)若為多發(fā),增加了CLNM的可能?？赡苡捎谠l(fā)病灶經(jīng)腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移形成多個病灶,同時經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),所以多發(fā)病灶常伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

本研究中病灶直徑選擇以1 cm為界值,單因素分析顯示,直徑>1 cm與CLNM顯著相關(guān),說明微小乳頭狀癌(PTMC)的CLNM明顯低于非PTMC的PTC,但多因素分析顯示其不能作為獨(dú)立危險因素預(yù)測CLNM,此結(jié)果與部分相關(guān)研究結(jié)果一致[10],但也有研究指出,直徑>1 cm是PTC合并HT時CLNM的唯一獨(dú)立危險因素[11],故目前對于腫瘤大小能否作為獨(dú)立危險因素仍存在爭議。形態(tài)不規(guī)則多見于直徑>1 cm的病灶,而≤1 cm的病灶多為類圓形[12],所以本研究對于形態(tài)及直徑這兩項(xiàng)特征的研究結(jié)果相似,均不能作為獨(dú)立危險因素。

微鈣化是由腫瘤內(nèi)部缺血壞死產(chǎn)生的鈣鹽沉積引起或腫瘤細(xì)胞釋放的代謝產(chǎn)物間接引起[13],在PTC中,約一半的病灶中存在微鈣化。本研究中單因素分析顯示微鈣化與CLNM相關(guān),但多因素分析顯示微鈣化不是獨(dú)立危險因素,孫文文等[14]也認(rèn)為PTC合并HT時微鈣化不能預(yù)測CLNM,與本研究結(jié)果一致,以往研究多認(rèn)為,PTC不合并HT時,微鈣化可以預(yù)測CLNM[15],故在后續(xù)研究中將擴(kuò)大樣本量予以確認(rèn)。

本研究的局限性包括樣本量偏少;未同時加入超聲彈性成像、超聲造影等新技術(shù)及圖像由不同操作者采集,聲像圖表現(xiàn)可能存在個體差異等,在今后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并不斷完善課題設(shè)計,以期獲得更準(zhǔn)確的研究結(jié)果。

總之,PTC病灶超聲特征可以在一定程度上幫助預(yù)測中央淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移,對于病灶超聲表現(xiàn)為多發(fā)、侵犯被膜的患者,應(yīng)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。