折劍青,周 博,梁 瀟,劉軍輝,何明俊,花 蕊,婁博文,強(qiáng) 華

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,西安 710048;*通訊作者,E-mail:luckwqh168@163.com)

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能異常等在心血管疾病中發(fā)揮著直接或間接的調(diào)節(jié)作用,但具體機(jī)制及其與心血管事件預(yù)后的影響仍未闡明[1-3]。既往研究發(fā)現(xiàn),甲狀腺激素通過(guò)調(diào)節(jié)心肌收縮力,在調(diào)節(jié)心臟血流動(dòng)力學(xué)及保護(hù)心室重構(gòu)方面發(fā)揮重要作用[4,5]。此外亞臨床甲狀腺功能減退及低T3綜合征常提示急性心功能不全患者臨床預(yù)后不佳[6-8]。然而急性心肌梗死患者甲狀腺激素水平與心血管事件的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究探討。本文就2013-01～2016-12在我科進(jìn)行治療的急性心肌梗死患者,針對(duì)甲狀腺功能與心臟功能及心血管事件的相關(guān)性進(jìn)行分析研究。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源

收集2013-01～2016-12在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且臨床確診為急性心肌梗死的患者作為研究對(duì)象。其中，女性患者81例，男性患者264例。所有患者均簽署知情同意書(shū)。急性心肌梗死診斷符合美國(guó)心血管病學(xué)分會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:①非心血管疾病預(yù)期生存壽命小于1年;②患者年齡80歲以上。1例患者只能納入研究1次。對(duì)納入患者記錄其入組時(shí)年齡(age)、心率(heart rate,HR)、GRACE評(píng)分,檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C)、甲狀腺功能、心肌酶譜、肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),并完善超聲心動(dòng)評(píng)價(jià)心臟射血分?jǐn)?shù)。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解患者目前用藥情況、血管危險(xiǎn)因素及詳細(xì)病史。隨訪信息由觀察員通過(guò)電話問(wèn)卷獲得?；颊叩闹饕涣夹难苁录?major adverse cardiovascular events,MACE)包括新發(fā)作的心肌梗死,急性心力衰竭和心源性死亡。

1.2 甲狀腺功能檢測(cè)

使用Immulite 2000游離甲狀腺素試劑盒(Bio DPCTM,Los Angeles,USA),在患者入院24 h內(nèi),隔夜進(jìn)食后測(cè)定甲狀腺功能水平。本實(shí)驗(yàn)室甲狀腺功能參考區(qū)間如下:T3 0.78-2.20 ng/ml, T4 4.2-13.5 μg/dl,FT3 2.91-9.08 pmol/L,FT4 9.05-25.5 pmol/L,TSH 0.25-5 μIU/ml,TGAb <30%,TMAb<20%。

1.3 心臟功能評(píng)估

患者入院后由有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)專(zhuān)家進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查,使用Simpson法進(jìn)行心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS17.0 for Windows進(jìn)行。分類(lèi)變量使用百分比表達(dá),連續(xù)變量使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)。采用單元及多元線性回歸分析T3、FT3、TSH水平與EF相關(guān)性。單變量分析采用Kaplan-Meier生存分析和Log-rank檢驗(yàn),評(píng)價(jià)血漿T3、FT3及TSH對(duì)患者心血管事件的預(yù)測(cè)作用。P<0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入患者一般資料

2013-01～2016-12共有345例急性心肌梗死的患者納入研究,患者的基線特征見(jiàn)表1。共248例患者納入隨訪生存分析。根據(jù)入院T3,FT3及TSH中位數(shù)水平分為高T3,FT3及TSH組和低T3,FT3及TSH組,對(duì)患者分別進(jìn)行生存分析。

2.2 甲狀腺功能與心臟功能相關(guān)性比較

單因素線性回歸分析提示,血漿T3(Rsquare=0.04,P<0.001),FT3(Rsquare=0.05,P<0.001)及TSH(R square=0.01,P<0.05)水平與患者心臟射血分?jǐn)?shù)顯著相關(guān)(見(jiàn)表2)。而多元回歸分析進(jìn)一步提示血漿T3(95% CI 2.638-8.012,P<0.05)、FT3(95% CI 0.829-2.095,P<0.05)及TSH(95% CI 0.165-0.455,P<0.05)水平與心臟射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性(見(jiàn)表3)。

表1入組患者基線資料

Table1Baselinecharactersoftheenrolledpatients

臨床因素均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差年齡(歲)59.25±10.42心率(次/min)70.68±17.25HbA1C(%)5.73±0.35射血分?jǐn)?shù)(%)59.10±12.62T4(μg/dl)7.20±1.79T3(ng/ml)1.03±0.30FT4(pmol/L)15.18±3.31 FT3(pmol/L)4.85±1.31TSH(μIU/ml)2.43±4.67TGAb(%) 7.91±11.01TMAb(%)5.95±7.24

T4:甲狀腺素;T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT4:游離甲狀腺素;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;TGAb:抗甲狀腺球蛋白抗體;TMAb:甲狀腺微粒體抗體

表2血漿T3、FT3及TSH與心臟射血分?jǐn)?shù)的單因素線性回歸分析

Table2SimplelinearregressionofthecorrelationbetweenT3,FT3,TSHandEF

項(xiàng)目R2相關(guān)系數(shù)PT3 vs EF0.040.207<0.001FT3 vs EF0.050.230<0.001TSH vs EF0.010.119<0.05

T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;EF:心臟射血分?jǐn)?shù)

表3血漿T3、FT3及TSH與心臟射血分?jǐn)?shù)的多因素線性回歸分析

Table3Muti-linearregressionofthecorrelationbetweenT3,FT3,TSHandEF

因素相關(guān)系數(shù)95%置信區(qū)間P 年齡-0.05 (-0.13,0.03)0.43 心率0.09 (0.05,0.12)0.13 GRACE評(píng)分0.02 (-0.01,0.04)0.82 T30.13 (-2.56,2.82)<0.05 FT30.15 (-0.48,0.79)<0.05 TSH0.12 (-0.02,0.27)<0.05 CKMB0.02 (0.01,0.03)0.74 肌酐-0.12 (-0.17,-0.07)0.05 HbA1C0.03 (-2.09,2.16)0.56

T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;CKMB:肌酸激酶同工酶;HbA1c:糖化血紅蛋白

2.3 甲狀腺功能對(duì)患者心血管事件預(yù)后的作用

隨訪期間,納入患者發(fā)生全因死亡12例(5.2%)、心源性死亡9例(4.0%)、急性心力衰竭28例(11.6%)、新發(fā)心肌梗死12例(4.4%)。使用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)一步探索T3、FT3及TSH對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)作用,分析表明,不同的T3、FT3及TSH水平對(duì)主要心血管不良事件的發(fā)生沒(méi)有顯著差異(見(jiàn)表4)。

表4血漿T3、FT3及TSH對(duì)主要心血管事件的Kaplan-Meier生存分析

Table4Kaplan-MeiersurvivalanalysisofT3,FT3,TSHforMACE

因素風(fēng)險(xiǎn)比95%置信區(qū)間卡方檢驗(yàn)PT30.78(0.37,1.64)0.440.51FT31.15(0.55,2.38)0.130.71TSH0.87(0.41,1.84)0.130.72

T3:三碘甲狀腺原氨酸;FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸;TSH:促甲狀腺激素;MACE:主要心血管事件

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是全球主要的威脅健康的疾病之一[10,11]。眾所周知,動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊不穩(wěn)定性是急性心肌梗死的主要發(fā)病機(jī)制及始動(dòng)步驟。近來(lái)研究提示,包括甲狀腺功能失調(diào)在內(nèi)的代謝紊亂也在心臟和脈管系統(tǒng)病變中起直接和間接作用[12]。甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)是具有生物活性的甲狀腺激素[13,14]。據(jù)報(bào)道,心肌細(xì)胞中的甲狀腺激素活性可調(diào)節(jié)心肌收縮力,并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響。既往研究表明,亞臨床甲狀腺功能減退可能是急性失代償性心力衰竭患者不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素;低T3綜合征與急性心功能不全患者心功能惡化及心血管事件轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[5,6,15]。但甲狀腺激素在急性心肌梗死患者中的水平及其與疾病預(yù)后的相關(guān)性仍有待進(jìn)一步闡明。

本研究的重要意義在于,我們發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者入院時(shí),血漿T3及FT3水平與心臟射血分?jǐn)?shù)正相關(guān)。既往體外研究顯示,T3通過(guò)激活并調(diào)節(jié)編碼心臟特異蛋白的基因,在心臟功能中發(fā)揮調(diào)控作用[16-19]。此外,低T3與透析患者的N末端前腦利鈉肽(NT-proBNP)升高和死亡率有關(guān)[16-19]。本研究通過(guò)探索急性心肌梗死患者T3水平及其與心功能的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)T3及FT3水平與心臟射血分?jǐn)?shù)之間呈正相關(guān),提示T3可能是急性心肌梗死期間心臟功能改善的潛在治療靶點(diǎn)。此外,與既往研究不同[20,21],本研究發(fā)現(xiàn)血漿TSH與急性心肌梗死期間心臟功能呈顯著正相關(guān),這可能與急性心梗早期神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及代謝改變有關(guān),對(duì)該結(jié)果的進(jìn)一步研究有助于闡明急性心梗早期促甲狀腺激素的適應(yīng)性改變,及其對(duì)急性心梗早期心功能的診斷及治療價(jià)值。

我們的研究還顯示,甲狀腺激素水平不能預(yù)測(cè)急性心肌梗死患者的遠(yuǎn)期不良心血管事件發(fā)生。既往有研究報(bào)道,血漿TSH水平越高提示老年病人心血管事件結(jié)局越好[22]。此外,在急性心力衰竭患者中,入院時(shí)亞臨床甲狀腺功能減退癥是心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23]。本研究通過(guò)2年隨訪,發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能與急性心肌梗死患者的心血管事件無(wú)顯著相關(guān),提示甲狀腺功能和心功能之間的相互作用在急性心肌梗死早期可能更為明顯。因此,急性心肌梗死發(fā)病早期干預(yù)甲狀腺激素水平可能具有更重要的臨床意義。但值得注意的是,由于本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短,且患者數(shù)量有限,可能限制了對(duì)甲狀腺功能與遠(yuǎn)期心血管事項(xiàng)相關(guān)性的進(jìn)一步探索;后續(xù)研究需要更多精心設(shè)計(jì)的長(zhǎng)期研究以及系統(tǒng)分析來(lái)進(jìn)一步探索甲狀腺功能是否會(huì)在急性心肌梗死的預(yù)后中發(fā)揮重要作用。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者在急性心肌梗死發(fā)病早期血漿T3,FT3,TSH水平與心臟功能呈正相關(guān),但甲狀腺激素水平并不能預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期心血管事件及生存率。本研究的結(jié)果為急性心肌梗死的診療提供了進(jìn)一步臨床證據(jù)。后續(xù)研究中需要長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步明確甲狀腺功能在急性心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后中的作用。