劉麗華 宋 曉 賈忠萍

非計(jì)劃性拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將管道拔出或脫落，也包括醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致拔管[1]，非計(jì)劃性拔管不僅增加護(hù)士的工作量，還會(huì)增加患者的痛苦和花費(fèi)，是醫(yī)院需重點(diǎn)管理的不良事件之一。根因分析法(根因分析法)是一種回顧性分析方法，它是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，主要包括：組建團(tuán)隊(duì)，收集資料；查找直接原因；確認(rèn)根本原因；擬定改善計(jì)劃；落實(shí)改善。雖然很多學(xué)者的研究都證明相對(duì)于常規(guī)的護(hù)理方法，根因分析法可以顯著降低住院患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，但由于樣本量小，可信性不強(qiáng)。為了進(jìn)一步求證根因分析法對(duì)患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的影響，檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索收集資料。檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及中國(guó)知網(wǎng)、萬方、pubmed、EMBASE、Ovid、Cochrane數(shù)據(jù)庫的期刊、學(xué)位論文和會(huì)議論文，檢索時(shí)間為截止到2018年10月30日，中文檢索詞為非計(jì)劃(性)拔管、意外拔管、導(dǎo)管滑脫、管道脫離、根因分析；英文檢索詞為extubation，root cause analysis，cause analysis，root，root analysis，cause。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：①研究方法為隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為置管患者；③暴露因素為根因分析法；④結(jié)局指標(biāo)為拔管率(例數(shù))。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)為：①不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的；②數(shù)據(jù)不完整或有明顯錯(cuò)誤的、質(zhì)量評(píng)價(jià)低于7顆星的；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述和會(huì)議論文摘要。

1.3 資料提取與數(shù)據(jù)處理 由兩位研究員獨(dú)立對(duì)檢出文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，先閱讀題目和摘要，如為綜述則剔除，摘要信息不全則閱讀全文。嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選。

圖3 觀察者和對(duì)照組非計(jì)劃性拔管率比較

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

編號(hào)第一作者發(fā)表年份對(duì)照組觀察組NOS評(píng)分1蘇瑜[3]20161261308?2常艷芬[4]20158549688?3馮苑[5]20152002528?4連初秋[6]2015261325518?5馬活莉[7]20153523278?6金琳[8]20121381498?7張偉[9]20177827367?8危華玲[10]201742428?9謝玲玲[11]201764648?10孫林[12]201754568?11陳鐘英[13]2017380433778?12袁石靚[14]20131331338?

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[2]，NOS共有三大評(píng)分部分(研究人群選擇、可比性、暴露評(píng)價(jià)或結(jié)果評(píng)價(jià))，一共有8個(gè)條目，滿分為9顆星(可比性的評(píng)分滿分為2顆星)，得分在7顆星或以上為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)表示合并效應(yīng)的大小對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2檢驗(yàn))。P>0.05時(shí)，研究間不存在異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型，P<0.05時(shí)，說明研究間存在異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 計(jì)算機(jī)共檢索到465篇文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)452篇，英文文獻(xiàn)13篇。將檢索到的文獻(xiàn)嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，并在閱讀全文后，剔除數(shù)據(jù)不完整、有明顯錯(cuò)誤及重復(fù)文獻(xiàn)，最后納入文獻(xiàn)12篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.2 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)進(jìn)行漏斗圖分析，見圖2。

圖2 非計(jì)劃性拔管率漏斗圖

2.3 根因分析法應(yīng)用前后拔管率比較 I2=0(P>0.05)，表明研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Z=29.24(P<0.05)，見圖3。

圖4 ICU患者非計(jì)劃性拔管率比較

2.4 ICU患者非計(jì)劃性拔管率比較 有4篇文獻(xiàn)納入的研究對(duì)象為ICU患者，進(jìn)行兩組的非計(jì)劃性拔管率比較，I2=0(P>0.05)，表明研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型，Z=4.85(P<0.05)，見圖4。

3.討論

3.1 根因分析法應(yīng)用可降低患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 采用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，漏斗圖不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，通過對(duì)12篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)應(yīng)用I2檢驗(yàn)異質(zhì)性，I2=0，表明各個(gè)研究是同質(zhì)來源[15]。森林圖中各研究的95%CI上下限均小于1，其95%CI橫線不與無效豎線相交，且該橫線落在無效線左側(cè)，可認(rèn)為觀察組的發(fā)生率小于對(duì)照組的發(fā)生率[16]，應(yīng)用根因分析法可以顯著降低非計(jì)劃性拔管率。提取4篇以留置針患者為研究對(duì)象的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析也得到了同樣的結(jié)果，可以驗(yàn)證上述結(jié)論。

3.2 發(fā)生非計(jì)劃性拔管后，根因分析法通過組建團(tuán)隊(duì)，找出近端原因 運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴法”從管理、護(hù)理人員、患兒及家屬和材料四個(gè)方面進(jìn)行分析討論，繪制“因果分析圖”，通過小組討論，確認(rèn)根本原因，制定出有針對(duì)性的改進(jìn)措施并實(shí)施，來達(dá)到降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率的效果，還可不同程度地降低置管費(fèi)用，增加留置時(shí)間[3]，減輕患者的疼痛，增加患者舒適度和滿意度[12]。

3.3 根因分析法是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程 是找出造成潛在執(zhí)行偏差的最基本或有因果關(guān)系的程序，它改變了護(hù)理管理的思路，更加注重分析系統(tǒng)中存在的原因并積極改進(jìn)，而不是追究個(gè)人執(zhí)行過程中的錯(cuò)誤與責(zé)任。應(yīng)用根因分析法可以將護(hù)理質(zhì)量控制前移，從而降低護(hù)理管理成本，提高護(hù)理管理效率。

4.結(jié)論

根因分析法可降低患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，但由于可能存在一定的發(fā)表偏倚，且本研究納入的文獻(xiàn)為并非RCT，結(jié)果的準(zhǔn)確性也會(huì)受到一定影響，仍需大樣本的RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證。