郭軍輝 趙 英 聶志強(qiáng) 韓海津

骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎給人們的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,全膝關(guān)節(jié)置換)是目前治療中重度骨關(guān)節(jié)炎的重要方法[1]，其目的是達(dá)到糾正畸形、減輕疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能及患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量。盡管全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)量逐年上升，術(shù)后疼痛及臥床后行動(dòng)不便等因素會(huì)給患者帶來巨大的恐懼和心理壓力[2]，進(jìn)而造成術(shù)后早期鍛煉不及時(shí)、不到位，康復(fù)進(jìn)展緩慢，功能恢復(fù)不良，導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后滿意度仍然低于髖關(guān)節(jié)置換[3,4]。

多項(xiàng)研究顯示加速康復(fù)外科(FTS)可明顯改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者HSS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及日常生活能力，減少手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，加速了患者康復(fù)，改善了治療效果[5～7]。但目前國(guó)內(nèi)存在康復(fù)治療師嚴(yán)重不足，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算，我國(guó)康復(fù)治療師至少缺口30萬[8]，導(dǎo)致治療師比例與社會(huì)需求比例失衡，在一定程度上限制了全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛控制及功能的康復(fù)。再者，老年患者或多或少存在胃腸功能障礙或因藥物造成胃腸道不適，進(jìn)而造成用藥依從性下降，影響康復(fù)治療效果及生活質(zhì)量。

同伴教育是指具有相同的年齡、性別、生活環(huán)境和經(jīng)歷、文化和社會(huì)地位或是由于某些原因使具有共同語言的人在一起分享信息、觀念和行為技能的一種教育形式，它具有花費(fèi)少、服務(wù)有效、同伴易接受、教學(xué)相長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。同伴教育者尤其長(zhǎng)期忍受慢性疾病困擾的老年患者通過將自身術(shù)后功能鍛煉的經(jīng)歷、疼痛感覺變化及功能鍛煉效果與患者進(jìn)行分享，從而給予正面積極刺激，促進(jìn)其他患者功能恢復(fù)，是一種顯著改善慢性病患者疼痛、自我效能和生活質(zhì)量水平的有效方法[9,10]，所以我們有理由相信同伴教育可以在老年全膝關(guān)節(jié)置換的康復(fù)中起到減輕疼痛的作用。但目前為止相關(guān)研究證據(jù)尚不充分，因此本研究目的在于明確同伴教育對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年3月我院骨科行擇期人工膝關(guān)節(jié)置換的80例老年患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。觀察組采用同伴教育聯(lián)合FTS策略，其中男性14例，女性26例，平均年齡(62.92±5.37)歲，骨性關(guān)節(jié)炎32例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，病史2～22年。對(duì)照組采用FTS策略，其中男性12例，女性28例，平均年齡(64.03±5.37)歲，骨性關(guān)節(jié)炎34例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，病史2～23年。術(shù)后隨訪3個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換；②骨關(guān)節(jié)炎患者均符合1995年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者均符合美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)(ACR)制定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；④手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成；⑤康復(fù)干預(yù)治療均由同一組康復(fù)醫(yī)師、心理治療師、治療師、理療師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他主要臟器功能嚴(yán)重障礙，如腦血管疾病、肝腎功能等嚴(yán)重異常；②認(rèn)知和溝通障礙者。兩組患者在年齡、性別、入院后第1天HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力、疼痛程度、手術(shù)時(shí)間等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 患者一般資料

1.2 方法 對(duì)照組由骨科團(tuán)隊(duì)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)及康復(fù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行綜合康復(fù)評(píng)定，了解其生活飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)背景、受教育情況、心理狀態(tài)、日常運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、生活方式及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的掌握情況，制定個(gè)體化加速康復(fù)外科方案；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加同伴教育。

1.2.1 FTS方案：術(shù)前訓(xùn)練內(nèi)容：床上大小便、呼吸功能的訓(xùn)練、踝泵訓(xùn)練、股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮、上肢力量訓(xùn)練及助行器使用，每天3次，每次15分鐘，術(shù)前3天開始至術(shù)后4周采用音樂放松椅進(jìn)行心理干預(yù)治療，每日1次，每次30分鐘；術(shù)后訓(xùn)練處方：每個(gè)項(xiàng)目2次/天，每次30分鐘，每周5天。術(shù)后第一階段(第1～7天)內(nèi)容：術(shù)后1～2天開始踝泵練習(xí)、股四頭肌/腘繩肌和臀肌進(jìn)行等長(zhǎng)收縮練習(xí)、膝關(guān)節(jié)0°～35°CPM訓(xùn)練并每日增加度數(shù)、膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直體位擺放，術(shù)后3～6天開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲伸展訓(xùn)練，術(shù)后6～7天開始站立、扶助行器行走以及其他ADL訓(xùn)練。術(shù)后第二階段(第2～8周)內(nèi)容：①繼續(xù)并加強(qiáng)第一階段訓(xùn)練內(nèi)容，同時(shí)開始膝關(guān)節(jié)抗阻屈伸訓(xùn)練以增強(qiáng)肌力，如器械抗阻進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌的等張收縮肌力訓(xùn)練、功率自行車訓(xùn)練。②髕骨松動(dòng)術(shù)；③平衡/本體感覺訓(xùn)練。術(shù)后第三階段(第9～12周)：股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練，包括雙下肢上下臺(tái)階訓(xùn)練，高度適時(shí)增加；跨步訓(xùn)練、動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練和本體感覺訓(xùn)練逐步過度到患側(cè)單腿蹲起練習(xí)。

1.2.2 同伴教育：同伴教育者的選擇及培訓(xùn)：由康復(fù)醫(yī)師、治療師選取同期康復(fù)情況良好、樂于助人且善于溝通的全膝關(guān)節(jié)置換患者，并對(duì)其進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)；同伴教育處方：入院后開始實(shí)施，持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，每周2次，每次1小時(shí)，同伴教育者與被教育者采取一對(duì)一形式進(jìn)行交流，探討不同階段(同F(xiàn)TS方案階段劃分)康復(fù)治療中感受及經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容固定，主要涉及不同階段各種全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)疼痛的感受及治療后的反應(yīng)、康復(fù)訓(xùn)練中如何更好配合治療師完成相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練、如何使用輔助器具、不同階段日常生活完成中的技巧等內(nèi)容。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表(hospital for special surgery knee score，HSS)評(píng)分系統(tǒng)[12]，改良Barthel指數(shù)量表，對(duì)患者入院時(shí)、術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。HSS內(nèi)容包括：疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、穩(wěn)定性，>85分為優(yōu)；84～70分為良；69～60分為中；<59分為差。改良Barthel指數(shù)量表內(nèi)容包括：進(jìn)食、大便控制、小便控制、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯，最高分100分，>60分為良，生活基本自理；41～60分，中度殘疾，日常生活需要幫助；21～40分，重度殘疾，日常生活依賴；<20分，完全殘疾，日常生活完全依賴。

2.結(jié)果

兩組患者入院時(shí)、術(shù)后2周HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改良Barthel指數(shù)及術(shù)后第1天、第2天及第3天疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)比較，見表2、表3。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，見表4。

表2 HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分膝關(guān)節(jié)屈曲角度

注：與術(shù)前對(duì)比，aP<0.05；與對(duì)照組對(duì)比，bP<0.05。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分(分)

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3.討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。目前，全膝關(guān)節(jié)置換已成為國(guó)際公認(rèn)的處理中重度骨性關(guān)節(jié)炎最有效和最可靠的治療方法，其能有效解除老年患者膝關(guān)節(jié)疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，極大提高老年患者生活質(zhì)量[13]。但其最終康復(fù)效果取決于能否進(jìn)行早期、無痛、主動(dòng)的術(shù)后康復(fù)鍛煉[14，15]。

疼痛作為一種主管感受不僅受生理因素影響，還受心理及社會(huì)因素的影響，老年人因長(zhǎng)期疾病導(dǎo)心理負(fù)擔(dān)加重，如不及時(shí)調(diào)整好心理反應(yīng)將增加手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，不利于康復(fù)訓(xùn)練順利開展。雖然采取多模式鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛，減少藥物用量，獲得最佳的療效[16，17]，但老年患者或多或少存在胃腸功能障礙或因藥物造成胃腸道不適，進(jìn)而造成用藥依從性下降，影響康復(fù)治療效果及生活質(zhì)量。積極心理干預(yù)治療能教會(huì)患者如何放松心情，緩解術(shù)前焦慮、恐懼等情緒，將患者注意力從術(shù)后疼痛中轉(zhuǎn)移出來，減少對(duì)疾病的關(guān)注，提高鎮(zhèn)痛效果[18，19]，減少藥物不良反應(yīng)，提高患者治療依從性，針對(duì)不同個(gè)體制定的心理干預(yù)方案更有利于加速患者快速康復(fù)[20]。

同伴教育者的積極榜樣力量及正面暗示作用有利于患者從低落的情緒中走出來，顯著減輕術(shù)前患者的焦慮情緒，積極樂觀地面對(duì)生活并主動(dòng)參與自我管理，準(zhǔn)確完成康復(fù)訓(xùn)練，提高治療依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[21]。同時(shí)，實(shí)施同伴自我管理教育能顯著改善慢性病患者尤其老年患者疼痛、自我效能和生活質(zhì)量水平，是一種有效的教育方法[10]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組VAS評(píng)分在6h，24h，48h及72h疼痛感均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組并發(fā)癥少于對(duì)照組(P<0.05)，提示同伴教育能幫助患者尤其老年患者消除負(fù)面情緒，減輕患者對(duì)疼痛的恐懼感，利于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛控制，但不增加術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前常用的改善膝關(guān)節(jié)功能和糾正畸形的手術(shù)，我們針對(duì)老年膝關(guān)節(jié)置換患者在FTS方案中加入同伴教育，利于老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛控制，并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，值得推廣，但同伴教育者并非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，在干預(yù)實(shí)施前必須對(duì)教育者進(jìn)行正規(guī)指導(dǎo)培訓(xùn)。