任棉 韓飛 壽張飛 陳江華

患者 男，23歲。因“反復(fù)雙下肢浮腫10余年，腹脹2年余”于 2015年 10月 27日收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院?；颊?0余年前因反復(fù)雙下肢浮腫診斷為慢性腎病，2009年外院腎穿刺病理學(xué)檢查結(jié)果提示“不典型膜性腎病，不除外膜增生性腎小球腎炎”，予糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素等藥物治療（外院用藥，具體不詳）效果不佳。2年前患者感腹脹、活動后略感胸悶，尿量約400ml/d。入院查體示：血壓 163/116mmHg，慢性腎病面容，肺呼吸音粗，腹膨隆，腹壁緊張，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。實驗室檢查示：Hb 71g/L，白蛋白30.0g/L，肌酐 650μmol/L，血鈣 1.52mmol/L，血磷2.17mmol/L，甲狀旁腺激素311.0pg/ml。腹部超聲檢查示：左肝飽滿，肝靜脈增寬，腹腔大量積液。肺部CT檢查示：肺部兩側(cè)胸腔積液伴兩下肺萎縮，心影增大。予以維持性血液透析、腹水引流、靜脈補(bǔ)充白蛋白等治療后，患者腹脹癥狀未見緩解，血壓150/100mmHg，尿量500ml/d。心臟超聲檢查示：心包局部增厚、增強(qiáng)、臟壁層黏連伴局部心包強(qiáng)回聲斑塊形成，室間隔舒張早期矛盾運動；左心室舒張功能減低（限制性充盈），下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張征（圖1-4）。腹部+泌尿系統(tǒng)+血管彩色超聲檢查示：大量腹水，左肝飽滿，肝三支靜脈增寬，雙腎慢性病圖像。胸部X線正位片示：心影增大。診斷考慮為“縮窄性心包炎”。心胸外科會診結(jié)果：因患者一般情況較差，不適宜行心包切除術(shù)。

圖1 心臟超聲檢查示室間隔舒張早期矛盾運動

圖2 心臟超聲檢查示心包強(qiáng)回聲斑塊

圖3 心臟超聲檢查示左心房內(nèi)徑4.23cm，左心室內(nèi)徑3.49cm

圖4 心臟超聲檢查示下腔靜脈直徑2.26cm

后因患者持續(xù)存在胸悶、腹脹等不適，且不耐受血液透析，于2016年4月2日始行腹膜透析，方案為1.5%透析液[通用名：腹膜透析液（乳酸鹽-G 1.5%），中國廣州百特醫(yī)療用品有限公司，規(guī)格：含1.5%葡萄糖（2L；2.5L/袋）]2 000ml留腹 6h，2次/d，模式為持續(xù)非臥床腹膜透析?；颊咝懈鼓ね肝龊?，控制超濾量約600～800ml/d，小便量約400ml/d，腹脹緩解，全身無浮腫、皮膚未見明顯干燥，病情穩(wěn)定，于2016年4月8日出院。后患者于門診隨訪，至2017年9月12日，未訴明顯不適，相關(guān)評估參數(shù)為：腹膜透析方案為1.5%透析液2 000ml留腹6h，3次/d，腹膜轉(zhuǎn)運類型為高平均，血壓 138/98mmHg，Hb 134g/L，白蛋白 33.0g/L， 肌酐 384μmol/L，血 鈣2.06mmol/L，血磷 1.35 mmol/L，甲狀旁腺激素184.9 pg/ml，尿量500ml/d，日超濾量550ml。復(fù)查心臟超聲示：心包局部增厚、增強(qiáng)、臟壁層粘連伴局部心包強(qiáng)回聲斑塊形成，室間隔舒張早期矛盾運動；下腔靜脈、肝靜脈擴(kuò)張。腎功能較前有所恢復(fù)，營養(yǎng)狀態(tài)及其他評估指標(biāo)未提示明顯異常。

討論終末期腎臟病并發(fā)縮窄性心包炎在臨床上屬罕見病。心包縮窄是由于心臟被致密增厚的纖維化或鈣化心包所包圍，進(jìn)而心室舒張期擴(kuò)張受限，充盈減少，導(dǎo)致心搏量下降以及回流受阻?？s窄性心包炎的典型癥狀為呼吸困難、乏力、周圍水腫等，體征為心臟舒張功能障礙引起的靜脈充血征，如低血壓、肝腫大、腹水、頸靜脈擴(kuò)張、Kussmaul征[1]。歐洲心臟病學(xué)學(xué)會心包疾病診斷與治療指南指出，縮窄性心包炎多由心臟外科手術(shù)、心包炎（尤其結(jié)核性心包炎）繼發(fā)而來，可結(jié)合基于右心舒張功能受損相關(guān)的臨床癥狀、體征以及一項或多項提示心包縮窄的影像學(xué)檢查（心臟動態(tài)超聲、胸部X線片、心導(dǎo)管檢查、心臟CT和心臟MRI等）診斷，外科手術(shù)為最重要的治療手段。而終末期腎臟病并發(fā)縮窄性心包炎只被描述為極罕見[2]，其病因、發(fā)病機(jī)制以及診療未予以相關(guān)推薦。

本例患者以腹水為首發(fā)癥狀，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查均無急性心包炎及心包積液等相關(guān)提示，既往無心包炎及外科手術(shù)病史。而慢性腎病患者由于腎小球濾過功能下降，尿毒素體內(nèi)蓄積，可引起全身慢性炎癥反應(yīng)，累及心包可能引起心包的纖維化；同時，尿磷排泄減少，高血磷會與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，導(dǎo)致軟組織異位鈣化。有研究表明，纖維母細(xì)胞生長因子23和Klotho蛋白（Fgf 23-Klotho）活性缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，在小鼠模型上體現(xiàn)為廣泛血管和軟組織鈣化[3]，且有臨床研究證實由腎小管表達(dá)的Klotho蛋白在腎功能受損時表達(dá)下調(diào)，而它的缺乏與慢性腎病患者并發(fā)左心室肥厚密切相關(guān)[4]。該例患者未發(fā)現(xiàn)縮窄性心包炎的常見誘因，既往慢性腎病10余年，其并發(fā)的縮窄性心包炎可能與慢性腎病進(jìn)程中尿毒素累積及鈣磷代謝紊亂有關(guān)，但目前無相關(guān)證據(jù)證實。

外科手術(shù)是目前指南推薦唯一確證有效的治療方法，縮窄性心包炎患者行心包切除術(shù)治療，5年生存率為78%，10年生存率為58%[5]。但相比于單純的縮窄性心包炎患者，合并終末期腎臟病的患者由于腎臟排泄及代謝功能下降，尿毒素蓄積及內(nèi)分泌功能障礙，會并存水、電解質(zhì)、內(nèi)分泌代謝紊亂，營養(yǎng)不良，心臟、消化道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器損傷，對于外科手術(shù)而言，均是圍術(shù)期及術(shù)后恢復(fù)的危險因素。文獻(xiàn)報道的3例終末期腎臟病并發(fā)縮窄性心包炎的患者，均在1年內(nèi)死亡，其中2例選擇手術(shù)治療[6-8]。這可以看出，終末期腎臟病并發(fā)縮窄性心包炎的患者生存預(yù)后極差，目前尚無有效治療手段。Cardells等[9]報道了3例縮窄性心包炎患者在外科手術(shù)失敗或不具備手術(shù)適應(yīng)證時，采用腹膜透析治療后臨床癥狀明顯緩解的案例。相比血液透析，腹膜透析對于血流動力學(xué)及血容量的影響較小。既往報道指出，腹膜透析減輕了心臟的容量負(fù)荷，對終末期腎病合并難治性充血性心力衰竭是有效且安全的治療手段[10-11]。本例患者由血液透析改為腹膜透析后臨床癥狀明顯改善，實驗室指標(biāo)評估穩(wěn)定，腎功能較住院期間有所恢復(fù)，心臟限制性充盈征象緩解。筆者總結(jié)該例患者的治療體會，除國際腹膜透析學(xué)會心血管危險因素評估與管理的相關(guān)推薦外，隨訪評估患者的殘腎功能、腹膜轉(zhuǎn)運功能、血壓、血糖及營養(yǎng)狀態(tài)等[12]，控制好患者的超濾水平有助于減輕其心臟的容量負(fù)荷，而規(guī)律復(fù)查心臟動態(tài)超聲評估患者心臟舒張功能，對于評價患者縮窄性心包炎進(jìn)展及是否存在循環(huán)衰竭的危險有著積極的意義。此外，腹膜透析可能是終末期腎臟病合并縮窄性心包炎患者可供選擇的治療方式之一。但其治療價值仍需進(jìn)一步長期隨訪評估以及更多臨床病例的驗證。