周良 袁暉

患者女，60歲。因“睡眠中鼻塞3年，發(fā)現(xiàn)咽部腫物2個月”于2017年2月收治入杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院?；颊邿o咽痛，無咯血，無吞咽困難。專科檢查發(fā)現(xiàn)患者口咽部巨大腫物，基底位于咽側(cè)壁，上至圓枕，下至會厭尖水平，邊界清，表面黏膜光滑，局部凹凸隆起，伴黏膜下血管擴張。增強CT檢查示患者咽部巨大軟組織腫塊，邊界清楚，密度較均勻，內(nèi)可見斑點高密度影，斑片低密度影，平均CT值為75Hu，增強掃描病灶明顯強化，平均CT值為132Hu，內(nèi)見斑片無明顯強化影，考慮良性腫瘤，見圖1?；颊咄晟瞥Ｒ?guī)術(shù)前準備后，全身麻醉下行經(jīng)口內(nèi)鏡輔助下咽部腫瘤切除術(shù)。術(shù)中用細導尿管經(jīng)鼻牽拉軟腭，Davis張口器暴露病變部位，視屏內(nèi)鏡檢查見咽部腫塊，來源于左側(cè)咽側(cè)壁，內(nèi)鏡監(jiān)視下應(yīng)用低溫等離子刀頭（CoblationⅡENT，美國施樂輝）沿腫物根蒂根部與正常黏膜交界處切開黏膜，沿腫瘤包膜完整切除腫物，根部徹底消融、電凝止血，檢查無腫瘤組織殘留，術(shù)中出血約5ml，手術(shù)歷時30min。術(shù)后切除腫瘤組織病理學檢查為多形性腺瘤，大小約3cm×2.5cm，伴鱗狀細胞化生和鈣化，見圖2。患者術(shù)后恢復良好，隨訪至本文投稿時未見復發(fā)。

圖1 患者咽部增強CT檢查所見

討論多形性腺瘤又稱混合瘤，是最常見的涎腺腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的65%[1]。多形性腺瘤可發(fā)生于任何年齡段，女性多于男性，早期一般無明顯癥狀，生長緩慢，病程可達數(shù)年至數(shù)十年，但有一定的惡變傾向，故一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)。如果病灶突然變大，出現(xiàn)壞死、潰瘍、面癱、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與周圍組織粘連固定，則需要考慮惡變可能。多形性腺瘤惡變與發(fā)病時間長短有關(guān)，時間越長越容易發(fā)生惡變。有報道稱，在腮腺多形性腺瘤中，惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為10%到40%不等[1]。多形性腺瘤外觀表現(xiàn)為圓形或橢圓形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀、分葉狀，腫瘤外有包膜，增大時突破包膜生長有惡變可能，腫瘤切面呈淡紅色或灰白色，偶見軟骨及黏液，腫瘤細胞組織學形態(tài)復雜多樣，即使在同一腫瘤內(nèi)不同部位也各處不一[2]。多形性腺瘤CT檢查常表現(xiàn)為圓形或分葉狀，邊緣清楚、密度均勻的軟組織影，較大的密度不均勻，有時可見點狀或者較大的鈣化灶；增強后腫瘤實質(zhì)部分強化，如果CT檢查提示腫瘤邊界不清，有大片壞死區(qū)需要考慮惡變可能[3]。MRI檢查表現(xiàn)T1WI上呈等或稍低信號，T2WI上呈稍高或較高信號，邊界清楚，輕中度均一強化[4]。臨床可通過內(nèi)鏡、CT、MRI等輔助檢查了解病灶生長部位、包膜情況、根蒂大小及與周圍組織關(guān)聯(lián)情況，以進行診斷及鑒別診斷。

圖2 術(shù)后病灶病理學檢查所見（HE染色，×100）

多形性腺瘤多發(fā)生于大涎腺，如腮腺、頜下腺，也可發(fā)生于頭頸部其他部位的小涎腺，如腭部、外耳道、淚腺、氣管、鼻腔、喉部等，其中以腭部最為多見。Kuo等[1]報道了10年中37例頭頸部小涎腺多形性腺瘤患者，其中發(fā)生于軟腭12例，硬腭6例，上唇6例，淚腺4例，鼻咽部3例，耳道、面頰、氣管、鼻中隔、鼻柱、眼瞼各1例。本例患者為口咽部巨大多形性腺瘤，極為罕見。多形性腺瘤生長緩慢，具有隱蔽性，特別是病灶位于鼻咽部早期多無特異的臨床表現(xiàn)[5]，容易漏診、誤診，隨著病灶增大，可堵塞后鼻孔，出現(xiàn)鼻塞，說話伴有鼻音，壓迫咽鼓管可引起耳悶感；若病灶位于口咽和喉咽，可表現(xiàn)為咽部異物感，進食困難，打鼾，甚至出現(xiàn)呼吸困難。

多形性腺瘤以手術(shù)廣泛徹底切除為治療原則，如果單純剜除，極易殘留病灶，導致復發(fā)，部分可發(fā)生惡變。同時，復發(fā)也與腫瘤包膜外滲透，并與腫瘤細胞溢出、腫瘤破裂有關(guān)。復發(fā)性多形性腺瘤的臨床治療仍以手術(shù)為主，但再次手術(shù)較初次手術(shù)更難控制腫瘤復發(fā)，這與初次手術(shù)的術(shù)式有關(guān)。Carew等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對于腮腺多形性腺瘤患者，已行腮腺全切術(shù)后復發(fā)再次手術(shù)時，再次復發(fā)率明顯增高。對于復發(fā)性多形性腺瘤術(shù)后是否需要放療，臨床目前存在爭議。爭議焦點主要是多形性腺瘤對于放療不敏感，而且放療會引起組織纖維化及放射性骨壞死，甚至腫瘤惡變等并發(fā)癥。但也有學者研究發(fā)現(xiàn)，放療可以降低復發(fā)性多形性腺瘤術(shù)后再復發(fā)率[7]。對于惡性多形性腺瘤，臨床傳統(tǒng)觀點認為原發(fā)病灶根治術(shù)加術(shù)后放療是首選方法。但有研究者分析認為，大涎腺和小涎腺惡性多形性腺瘤治療方案是有所區(qū)別的，大涎腺（腮腺、頜下腺）惡性多形性腺瘤建議原發(fā)病灶根治切除輔助術(shù)后放療，而小涎腺則行原發(fā)病灶根治切除術(shù)[8-9]。Olsen等[10]分析了73例大涎腺惡性多形性腺瘤病例，發(fā)現(xiàn)通過對腮腺和頜下腺行全切除術(shù)，術(shù)后加用放療可以降低局部復發(fā)率。Spiro等[11]分析492例起源于小涎腺的惡性多形性腺瘤病例，認為原發(fā)灶根治切除是其首選治療方法，但對于術(shù)后復發(fā)、切緣陽性、分化差的小涎腺惡性多形性腺瘤可輔助術(shù)后放療，而單純放療對于治療惡性多形性腺瘤效果不佳，只適合不能手術(shù)或者全身情況無法耐受手術(shù)者。

本例口咽部多形性腺瘤患者，病灶位于口咽部管腔表面，經(jīng)口暴露充分，故選擇經(jīng)口路徑在內(nèi)鏡下進行手術(shù)操作。視屏內(nèi)鏡監(jiān)視具有視野清晰，視角大，能精準、微創(chuàng)切除的特點，最大程度地保留咽部正常結(jié)構(gòu)。低溫等離子射頻刀頭具有安全、高效、出血少、術(shù)后反應(yīng)輕，且不會引起因手術(shù)器械操作所引起的腫瘤細胞脫落種植[12]等特點，但手術(shù)過程中特別需要注意安全邊界，同時避免咽鼓管損傷，引發(fā)分泌性中耳炎。

綜上所述，多形性腺瘤是一種良惡交界性腫瘤，發(fā)生于口咽部的多形性腺瘤罕見。因為該病具有較高復發(fā)率，且具有惡變傾向，所以早期診斷和早期治療是關(guān)鍵，手術(shù)應(yīng)務(wù)必做到完整切除病灶。