楊思思 水旭娟 余彩茶 王琴曉 楊運俊

臨床對于子宮內膜癌的超聲輔助診斷研究主要集中在三維超聲和超聲造影增強檢查，但這兩項檢查技術的費用相對較貴，且對儀器、操作人員的要求較高，目前尚未廣泛應用于臨床，尤其在基層醫(yī)院，經(jīng)陰道超聲檢查仍是子宮內膜癌的首選輔助檢查方法。本研究通過回顧性分析術前經(jīng)陰道彩色多普勒超聲（TV-CDS）檢查、術后病理學檢查確診為Ⅰ期子宮內膜癌患者的臨床資料，探討TV-CDS對Ⅰ期子宮內膜癌的輔助診斷價值，以期為臨床早期發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年1月至2018年1月溫州市人民醫(yī)院收治的Ⅰ期子宮內膜癌患者84例，均經(jīng)術后病理學檢查確診，術前均行TV-CDS檢查。其中無肌層浸潤37例，淺肌層（＜1/2肌層）浸潤26例，深肌層浸潤（≥1/2肌層）21例?；颊吣挲g27～79歲，平均52.2歲，其中50歲以下32例（38.1%），50歲以上52例（61.9%）；絕經(jīng)前29例（34.5%），絕經(jīng)后55例（65.5%）；臨床癥狀表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、出液55例（65.5%），月經(jīng)異常（經(jīng)期延長或者經(jīng)量增多）13例（15.5%），無明顯癥狀16例（19.0%）。

1.2 方法 應用GE Voluson 730、LOGIQE8及LOGIQ E9型彩色多普勒超聲儀，陰道探頭，頻率為7MHz。采用常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查方法，比較術前TV-CDS結果與術后病理學檢查結果，記錄患者子宮肌層浸潤程度以及血供情況。

1.2.1 TV-CDS評估子宮肌層浸潤程度[1-2]以正常肌層厚度減去對側病灶浸潤最深度到漿膜層的距離之差即為病灶浸潤深度，并根據(jù)此深度與正常肌層厚度的比值將肌層浸潤程度分為無肌層浸潤、淺肌層浸潤（＜1/2）和深肌層浸潤（≥l/2）。

1.2.2 TV-CDS評估宮腔內病灶血供情況 分為0～3個等級，0級：未見明顯血流信號；1級：稀少血流（1～2個點狀血流信號）；2級：較豐富血流（3～4個點狀或l～2個條狀血流信號）；3級：豐富血流（5個以上點狀或2個以上條狀血流信號及樹枝狀血流信號）。

1.3 術后病理分期 根據(jù)國際婦產(chǎn)聯(lián)盟（FIGO）2009年子宮內膜癌分期標準[3]，將子宮內膜癌分為Ⅰ～Ⅳ期。超聲聲像圖表現(xiàn)為：Ⅰ期（無肌層浸潤）：腫瘤局限于子宮體；Ⅰa期（淺肌層浸潤）：腫瘤浸潤深度＜1/2肌層；Ib期（深肌層浸潤）：腫瘤浸潤深度≥l/2肌層；Ⅱ期：腫瘤侵犯宮頸間質但無宮體外蔓延；Ⅲ期：腫瘤局部和（或）區(qū)域的擴散；Ⅳ期：腫瘤侵犯膀胱（或）直腸黏膜，和（或）遠處轉移。

1.4 觀察指標 （1）以術后病理為金標準，觀察術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率；（2）分析術前TV-CDS對病灶血供分級評估與術后病理的關系。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件；以術后病理為金標準，術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率分析采用Kappa一致性檢驗；術前TV-CDS對病灶血供分級評估與術后病理的關系分析采用Spearman等級相關；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率以術后病理為金標準，術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率 見表1。

表1 術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率

由表1可見，84例Ⅰ期子宮內膜癌患者中，術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估與術后病理完全符合64例，準確率為76.2%。經(jīng)一致性檢驗，Kappa值為0.623，提示術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估與術后病理存在高度一致性。

2.2 術前TV-CDS對病灶血供分級評估與術后病理的關系 見表2。

表2 術前TV-CDS對病灶血供分級評估與術后病理的關系

由表2可見，84例Ⅰ期子宮內膜癌患者中，術前TV-CDS評估到65例患者的病灶血供，血流顯示率為77.4%。術前TV-CDS對病灶血供分級與肌層浸潤程度呈正相關（r=0.264，P＜0.05），即肌層浸潤程度越深，病灶血供越豐富。

3 討論

子宮內膜癌是原發(fā)于子宮內膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內膜腺體的腺癌最常見。子宮內膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%；平均發(fā)病年齡為60歲，其中75%發(fā)生于50歲以上婦女[4]。本研究資料顯示Ⅰ期子宮內膜癌患者平均年齡52.2歲，其中50歲以下占38.1%，提示Ⅰ期子宮內膜癌具有年輕化趨勢。且本研究患者最小年齡27歲，以多囊卵巢綜合征、月經(jīng)紊亂10年就診，術前TV-CDS檢查時發(fā)現(xiàn)病灶已有深肌層浸潤。因此對于年輕、有高雌激素刺激患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔回聲異常時醫(yī)師特別要注意子宮肌層情況、病灶血供等，不可掉以輕心。

本研究結果顯示，當子宮內膜癌處Ⅰ期，術前TVCDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率達89.1%，但鑒于本研究為回顧性分析，具有一定的選擇偏倚，此結果僅能表示對肌層浸潤與無肌層浸潤時TV-CDS的分辨率，不代表TV-CDS對無肌層浸潤子宮內膜癌的確診率。實際上當無子宮內膜癌無肌層浸潤時，二維超聲聲像圖上其與宮腔內良性病極其相似，僅能靠TV-CDS分析血供情況提供一定的診斷信息；且無肌層浸潤時血流顯示率僅為64.9%，若TV-CDS未顯示病灶血流信號將無法準確區(qū)分為宮腔良惡性病變。本研究結果也顯示當子宮內膜癌深肌層浸潤時，即Ⅰb期時，術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估的準確率達66.7%，低于文獻報道的77.5%～82.67%[1，5-7]。分析原因可能是：本研究中21例Ⅰb期患者中3例術前TV-CDS顯示無肌層浸潤，查看病例資料，發(fā)現(xiàn)這3例患者TV-CDS均表現(xiàn)為宮腔內偏高回聲團塊，血供分級1～2級，2例伴子宮腺肌病，1例病理顯示其深度浸潤發(fā)生于左側宮角處；且TVCDS測量子宮肌層浸潤時，無法達到病理電鏡下測量這么精確，同時由于子宮肌瘤、子宮腺肌病等的影響，TVCDS雖能判斷其有肌層的浸潤，但當其為深、淺肌層浸潤臨界值時，TV-CDS無法精確評估。同時，本研究結果顯示，術前TV-CDS對病灶血供分級與肌層浸潤程度呈正相關。

綜上所述，術前TV-CDS對子宮肌層浸潤程度評估與術后病理存在高度一致性；子宮內膜癌肌層浸潤程度越深，血供越豐富，血流顯示率越高。TV-CDS對Ⅰ期子宮內膜癌具有一定的輔助診斷價值，能為臨床早期發(fā)現(xiàn)Ⅰ期子宮內膜癌提供幫助。