陳曉紅 林發(fā)明 李海同 駱云珍

自顯微鏡問(wèn)世以來(lái)，耳外科手術(shù)技術(shù)迅速發(fā)展，目前已十分成熟，術(shù)者可以根據(jù)不同的疾病選擇不同的術(shù)式，但由于顯微鏡有視野的局限，術(shù)中為更好地顯露和清除病灶，往往需要作相對(duì)較大的手術(shù)創(chuàng)口。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，手術(shù)效果較顯微鏡下耳外科手術(shù)更好。筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和鼓室硬化癥，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月至2018年2月本科收治的49例慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤、鼓室硬化癥患者，其中男 22 例，女 27 例；年齡 21～69（45.1±16.2）歲；所有患者術(shù)前常規(guī)行乳突薄層CT檢查、冠狀位重建評(píng)估病變范圍，純音測(cè)聽(tīng)評(píng)估聽(tīng)力情況，耳內(nèi)鏡檢查評(píng)估鼓膜穿孔大小、位置及鼓室情況。所有患者均無(wú)急性期感染及顳骨內(nèi)外并發(fā)癥；中耳膽脂瘤患者經(jīng)篩選病變均局限于鼓竇之前，未累及乳突；鼓室硬化癥患者硬化灶均累及聽(tīng)骨。

所有患者均在耳內(nèi)鏡下手術(shù)，根據(jù)病變情況，行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)分別為23、16、10例（分別設(shè)為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)組），必要時(shí)聯(lián)合上鼓室、鼓竇切開(kāi)及重建。Ⅰ型鼓室成形術(shù)是指聽(tīng)骨鏈完整、活動(dòng)良好，單純進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)；Ⅱ型鼓室成形術(shù)是指鐙骨上結(jié)構(gòu)存在，鐙骨底板活動(dòng)，植入部分人工鈦金屬聽(tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建；Ⅲ型鼓室成形術(shù)是指鐙骨上結(jié)構(gòu)缺如，但鐙骨底板活動(dòng)好，植入全部人工鈦金屬聽(tīng)骨進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建[1]。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)組患者性別、疾病類(lèi)型情況詳見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)組患者性別、疾病類(lèi)型情況

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采取控制性低血壓，術(shù)前取適量1.0%利多卡因10ml+0.1%腎上腺素10滴（約0.1ml）混合液于外耳道四壁及耳屏處皮下作局部浸潤(rùn)麻醉，取耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物備用。所有患者術(shù)后均給予抗感染治療。

1.2.1 鼓室探查+Ⅰ型鼓室成形術(shù) （1）對(duì)于鼓膜中央型小穿孔且術(shù)前CT檢查示無(wú)明顯病灶及聽(tīng)骨鏈異常，純音測(cè)聽(tīng)提示氣骨導(dǎo)差＜30dB HL的患者，無(wú)需作耳道皮膚切口，耳內(nèi)鏡下可直接進(jìn)入鼓室內(nèi)進(jìn)行探查[2]，確認(rèn)無(wú)病灶者在鼓膜穿孔周?chē)幾鳝h(huán)形切口，去除穿孔邊緣上皮組織1mm，搔刮鼓膜內(nèi)側(cè)黏膜及包繞裸露錘骨柄的上皮組織，形成新鮮創(chuàng)面作移植床，鼓室內(nèi)明膠海綿填塞后采用合適大小修整后的軟骨-軟骨膜復(fù)合物內(nèi)植法（置于錘骨柄下方）修補(bǔ)鼓膜（圖1，見(jiàn)插頁(yè)）。（2）對(duì)于鼓膜邊緣型或較大穿孔者，或術(shù)前CT檢查提示聽(tīng)骨鏈完整但周?chē)锌梢刹∽兓蚣円魷y(cè)聽(tīng)提示氣骨導(dǎo)差＞30dB HL的患者，需切開(kāi)耳道后壁，作“舌”形鼓-耳道皮瓣，分離并盡量保留鼓索神經(jīng)，鼓膜穿孔邊緣處理同前，探查鼓室，清除病灶，必要時(shí)鑿除上鼓室外側(cè)壁部分骨質(zhì)，充分暴露上鼓室（鑿除范圍根據(jù)暴露情況擬定，上鼓室發(fā)育大小各有不同，具有個(gè)體差異，只要耳內(nèi)鏡下探查能清楚暴露聽(tīng)小骨及上鼓室，查看有無(wú)可疑病變即可，無(wú)明確界定，但結(jié)合角度內(nèi)鏡通常無(wú)需將整個(gè)上鼓室外側(cè)壁均鑿除），探查明確聽(tīng)骨鏈完整且活動(dòng)良好者，行耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物內(nèi)植法（置于錘骨柄下方）修補(bǔ)鼓膜，或同時(shí)用軟骨或軟骨-軟骨膜復(fù)合物重建上鼓室、鼓竇外側(cè)壁（圖2，見(jiàn)插頁(yè)）。

1.2.2 鼓室探查+Ⅱ型鼓室成形術(shù) 作耳道切口方法同1.2.1中的（2），探查鼓室，清除病灶，根據(jù)病灶范圍，必要時(shí)鑿除上鼓室、鼓竇外側(cè)壁部分骨質(zhì)，充分暴露術(shù)野，探查聽(tīng)骨鏈，在清除病灶的前提下（若為膽脂瘤需徹底清除；若為肉芽組織只要能保證上鼓室、鼓竇引流通暢可適當(dāng)給予保留，以防過(guò)度觸動(dòng)聽(tīng)骨；若為鐙骨周?chē)不睿栊⌒那謇硎圭嫻腔顒?dòng)良好），能保留完整活動(dòng)的鐙骨且兩窗交通良好者，取部分人工鈦金屬聽(tīng)骨植入，重建聽(tīng)骨鏈（圖3，見(jiàn)插頁(yè)）。術(shù)中盡量保留錘骨柄，保留鼓膜張肌，切除錘骨頸及錘骨頭，以利于上鼓室病變的徹底清除。將移植物置于錘骨柄下方，內(nèi)植法修補(bǔ)鼓膜及上鼓室、鼓竇外側(cè)壁重建，方法同1.2.1。

1.2.3 鼓室探查+Ⅲ型鼓室成形術(shù) 步驟同1.2.2，徹底清除病灶后探查鐙骨板上結(jié)構(gòu)破壞，但鐙骨底板活動(dòng)良好、兩窗交通良好者，取全部人工鈦金屬聽(tīng)骨肽聽(tīng)小骨植入，重建聽(tīng)骨鏈，鼓膜修補(bǔ)及上鼓室、鼓竇外側(cè)壁重建，方法同上（圖4，見(jiàn)插頁(yè)）。

1.3 隨訪(fǎng)和觀(guān)察指標(biāo) 患者術(shù)后門(mén)診換藥及耳內(nèi)鏡復(fù)查，隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，觀(guān)察鼓膜愈合、聽(tīng)力恢復(fù)、味覺(jué)改變及并發(fā)癥發(fā)生情況。聽(tīng)力恢復(fù)情況評(píng)估采用比較患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力平均純音閾值（500、1 000、2 000、4 000Hz）與氣骨導(dǎo)差的方式進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力平均純音閾值與氣骨導(dǎo)差比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者鼓膜愈合情況 48例（97.96%）患者術(shù)后鼓膜一期完全愈合，1例（2.04%）患者術(shù)后1個(gè)月因感冒打噴嚏后出現(xiàn)鼓膜小穿孔，經(jīng)門(mén)診耳內(nèi)鏡下局部創(chuàng)緣搔刮處理后愈合。所有患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鼓膜均完全愈合。

2.2 患者聽(tīng)力恢復(fù)情況 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力平均純音閾值與氣骨導(dǎo)差比較見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力平均純音閾值與氣骨導(dǎo)差比較（dB HL）

由表2可見(jiàn)，無(wú)論是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)組患者還是全部患者術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力平均純音閾值與氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前（均P＜0.05），患者術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力較術(shù)前改善明顯。

2.3 患者味覺(jué)改變情況 術(shù)中探查鼓索神經(jīng)，因病變累及已無(wú)法探及者7例（14.29%），術(shù)后患者均自覺(jué)無(wú)明顯味覺(jué)變化；鼓索神經(jīng)因病變清理未能成功保留者13例（26.53%），其中9例患者術(shù)后有味覺(jué)部分缺失癥狀，術(shù)后3～6個(gè)月味覺(jué)逐漸恢復(fù)；解剖學(xué)成功保留鼓索神經(jīng)者29例（59.18%），但有2例患者自覺(jué)術(shù)后味覺(jué)部分缺失，術(shù)后3個(gè)月味覺(jué)逐漸恢復(fù)。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重感音神經(jīng)性耳聾，無(wú)面癱、眩暈、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

對(duì)于慢性化膿性中耳炎患者，臨床以往多行顯微鏡下各式鼓室成型術(shù)治療，隨著耳內(nèi)鏡在耳科手術(shù)中的應(yīng)用，Ⅰ型鼓室成型術(shù)即單純鼓膜修補(bǔ)術(shù)目前多在耳內(nèi)鏡下完成。研究表明，在術(shù)后鼓膜愈合與聽(tīng)力改善方面，耳內(nèi)鏡下手術(shù)與顯微鏡下手術(shù)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3-4]，且耳內(nèi)鏡下中耳手術(shù)避免了耳后切口，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。臨床常用的鼓膜修補(bǔ)材料有耳屏軟骨膜、耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物、顳肌筋膜、人工生物膜等，目前最多選用的是自體耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物。且研究認(rèn)為，耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合物修補(bǔ)鼓膜可獲得較好的鼓膜愈合率，患者聽(tīng)力功能恢復(fù)良好，是一種有效的手術(shù)方法[5-7]。

目前，顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)技術(shù)已非常成熟，但在處理前鼓室、咽鼓管口、后鼓室及鼓室竇等隱蔽部位時(shí)仍存在一定困難。不斷有學(xué)者嘗試在耳內(nèi)鏡下清除膽脂瘤，獲得了明確的療效，并逐漸在臨床上推廣。國(guó)外學(xué)者早已報(bào)道耳內(nèi)鏡在處理上鼓室膽脂瘤方面非常有效[8-9]。張瑾等[10]也認(rèn)為耳內(nèi)鏡經(jīng)外耳道手術(shù)處理上鼓室膽脂瘤是一種安全、有效的手術(shù)方法。楊瓊等[11]認(rèn)為耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道入路治療局限性上鼓室膽脂瘤，手術(shù)創(chuàng)傷小，且能降低膽脂瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，是值得推廣的手術(shù)方法。

鼓室硬化癥曾被認(rèn)為是鼓室成形術(shù)的手術(shù)禁忌證，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)對(duì)于鼓室硬化癥是否應(yīng)行手術(shù)治療臨床一直存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為鼓室硬化癥的遠(yuǎn)期手術(shù)療效不佳，因此持反對(duì)意見(jiàn)；但大多學(xué)者堅(jiān)信手術(shù)是最好的治療方法。國(guó)內(nèi)也早有研究表明鼓室硬化患者手術(shù)后聽(tīng)力有所改善[12]。手術(shù)治療鼓室硬化癥的本質(zhì)是鼓室成形術(shù)，因此也應(yīng)遵循鼓室成形術(shù)的基本原則，即去除不可逆的病變；重建聽(tīng)力，修復(fù)鼓膜；恢復(fù)傳音機(jī)制。本研究中鼓室硬化癥患者均在一期手術(shù)中徹底清理病變的同時(shí)按需行聽(tīng)骨鏈重建、鼓室成形，獲得良好的手術(shù)效果。

筆者認(rèn)為耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)前正確評(píng)估病變和選擇病例非常重要。本研究所有納入的患者均無(wú)急性感染，術(shù)前均經(jīng)CT薄層掃描檢查評(píng)估病變范圍，通常選擇乳突、鼓室、鼓竇無(wú)明顯嚴(yán)重病灶或僅可見(jiàn)部分軟組織影，不伴有乳突氣房融合、骨質(zhì)缺損及中耳炎并發(fā)癥的慢性化膿性中耳炎患者。筆者認(rèn)為，急性感染患者行手術(shù)治療不利于術(shù)后鼓膜愈合，而且急性感染時(shí)病灶出血明顯，耳內(nèi)鏡下單手操作困難。伴有乳突氣房融合、骨質(zhì)缺損及中耳炎并發(fā)癥的患者病變相對(duì)嚴(yán)重，可能術(shù)中出血明顯、病變不能徹底暴露和清除，或者并發(fā)癥處理比較困難，因此不建議行單純耳內(nèi)鏡手術(shù)，或可選擇在單純顯微鏡下或顯微鏡聯(lián)合耳內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)。對(duì)中耳膽脂瘤患者也應(yīng)嚴(yán)格篩查，術(shù)前薄層CT檢查與耳內(nèi)鏡探查顯示膽脂瘤病變局限于鼓室、鼓竇者方可入選，但需除外患耳有深大的鼓室竇且其后界超過(guò)面神經(jīng)垂直段的前界，甚至更加向后延伸[13]。這種鼓室竇內(nèi)藏匿膽脂瘤上皮，需要聯(lián)合顯微鏡下經(jīng)乳突入路徹底清除病變。累及乳突者行顯微鏡下手術(shù)更能確保手術(shù)安全及徹底。

對(duì)鼓室硬化癥的處理，筆者認(rèn)為需盡量暴露上鼓室，探查硬化灶的范圍。筆者發(fā)現(xiàn)絕大部分患者硬化灶位于錘骨及砧骨周?chē)?，且范圍廣泛，少部分患者同時(shí)累及鐙骨底板，若鐙骨底板周?chē)鸁o(wú)明顯硬化灶者，先行砧鐙關(guān)節(jié)脫位，以防過(guò)多觸動(dòng)鐙骨，避免感音神經(jīng)性聾發(fā)生；如果鐙骨周?chē)嬖谟不?，建議用相對(duì)比較銳利的小鉤針在鐙骨底板平面以上用平行于鐙骨底板平面的推、刮手法剝離并清除病灶，盡量避免垂直于鐙骨底板平面的鉤、拉動(dòng)作，以防鐙骨脫位及足弓損傷。在錘骨的處理上，筆者建議盡量保留錘骨柄與鼓膜張肌腱，可能有利于術(shù)后鼓膜形態(tài)的維持，而在Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)中無(wú)論錘骨頭是否有病變，建議盡量切除錘骨頭，這樣更加有利于上鼓室的暴露及病變組織的徹底清除，尤其是處理上鼓室前隱窩的病變。

經(jīng)過(guò)術(shù)后的隨訪(fǎng)和評(píng)估，本研究中無(wú)論是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型鼓室成形術(shù)組患者還是全部患者術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力平均純音閾值與氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，患者術(shù)后3個(gè)月聽(tīng)力較術(shù)前改善明顯，術(shù)后3個(gè)月鼓膜一期愈合率高達(dá)97.96%，術(shù)中鼓索神經(jīng)損傷率低，為26.53%，術(shù)后并發(fā)癥少。筆者總結(jié)耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的經(jīng)驗(yàn)如下：在耳內(nèi)鏡下可以多角度地探查鼓室，對(duì)隱匿在咽鼓管鼓室口、前鼓室、后鼓室、鼓室竇、上鼓室及鼓竇的病變組織可在耳內(nèi)鏡下一覽無(wú)遺，暴露優(yōu)于顯微鏡，在一定范圍內(nèi)可以更徹底的清除病灶，有利于術(shù)后的中耳引流；尤其在中耳膽脂瘤的處理上，經(jīng)過(guò)術(shù)前篩選的局限于鼓室、鼓竇或未累及乳突的膽脂瘤可以完全在耳內(nèi)鏡下徹底清除，并且可以降低鼓索神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

雖然在不同角度的耳內(nèi)鏡下行鼓室成形術(shù)可以非常方便、清晰地探查到中耳腔結(jié)構(gòu)，包括聽(tīng)骨鏈、上鼓室、后鼓室、咽鼓管鼓口、圓窗龕、面神經(jīng)水平段等[14]，但其與顯微鏡下耳外科手術(shù)相比也存在一定的局限性。其中最大的劣勢(shì)是耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)是單手操作，且耳內(nèi)鏡下是二維平面視野，與顯微鏡下的三維實(shí)體視野相比，缺乏立體感，雖然可以多角度顯示中耳結(jié)構(gòu)，但單個(gè)術(shù)野小于顯微鏡，且需多曲線(xiàn)處理操作，使對(duì)解剖部位的精細(xì)定位和毗鄰關(guān)系認(rèn)識(shí)的要求遠(yuǎn)高于顯微鏡，因此需要手術(shù)者具有豐富的耳外科解剖知識(shí)和扎實(shí)的耳顯微外科基礎(chǔ)，并通過(guò)內(nèi)鏡解剖訓(xùn)練才能熟悉進(jìn)行手術(shù)操作。其次，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的另一劣勢(shì)是出血污染視野，需要反復(fù)擦拭鏡頭，尤其是對(duì)于耳道狹窄或者耳道比較彎曲的患者，實(shí)際操作更為困難。對(duì)于減少術(shù)中出血的處理，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：（1）術(shù)中控制患者血壓在90/60mmHg左右；（2）分離外耳道皮瓣前用適量1.0%利多卡因10ml+0.1%腎上腺素10滴混合液于外耳道四壁行局部浸潤(rùn)麻醉；（3）術(shù)中出血較多時(shí)，可采用0.1%腎上腺素棉球局部壓迫止血與41℃0.9%氯化鈉溶液沖洗，保證術(shù)腔視野清晰；（4）對(duì)于非老年患者且無(wú)止血藥使用禁忌證者，術(shù)前1h適當(dāng)給予靜脈用止血?jiǎng)４送?，目前臨床尚無(wú)耳內(nèi)鏡專(zhuān)用手術(shù)器械，即便在鏡下能很好地暴露病變，也不一定能徹底地清除病變。因此，筆者建議當(dāng)病變范圍累及乳突時(shí)，尤其是膽脂瘤病變，或者膽固醇肉芽腫導(dǎo)致乳突氣房融合、骨質(zhì)缺損及中耳炎并發(fā)癥的患者，如面神經(jīng)骨質(zhì)缺損、迷路瘺管、乙狀竇及腦板骨質(zhì)缺損等，為確保病變能徹底清除，且需同期行面神經(jīng)減壓、迷路瘺管修補(bǔ)、乙狀竇及腦板骨質(zhì)缺損修補(bǔ)時(shí)，可以考慮以顯微鏡下手術(shù)為主，或可聯(lián)合耳內(nèi)鏡手術(shù)。綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)具有良好的可行性，療效明確。筆者認(rèn)為，慢性化膿性中耳炎非急性期、病變輕、無(wú)并發(fā)癥者，鼓室硬化癥者以及部分經(jīng)過(guò)選擇的中耳膽脂瘤尤其是上鼓室膽脂瘤未累及乳突者均是耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的適應(yīng)證。耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)具有視野廣闊而清晰，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快及聽(tīng)力改善效果良好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。