劉陽 林堅 李琳 章睿

肩痛是常見的肌肉骨骼疼痛之一[1]，肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征（shoulder impingement syndrome，SIS）是導(dǎo)致肩痛的首要原因，約占肩痛患者的44%～65%[2]。SIS的特征是肩痛隨著手臂前屈角度的增大或過頭運動而加重。引起SIS的常見因素有肩袖肌群的無力、肩峰的形狀異常、肌肉的不平衡、關(guān)節(jié)囊的松弛或緊張、盂肱關(guān)節(jié)和肩胛胸壁關(guān)節(jié)運動障礙、肌腱或滑囊的退行性變和炎癥等[3]。目前臨床針對SIS的物理治療方法眾多，其中肌力訓(xùn)練對SIS患者的有效性已被認可[4]，但單純肌力訓(xùn)練并不能解決所有問題，仍有很大一部分患者不能恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度和功能活動，對此筆者認為結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療會有更好的效果。因此，本研究對SIS患者在常規(guī)肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上分別結(jié)合Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)和Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，觀察并比較治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2018年6月本院康復(fù)治療中心收治的SIS患者80例。納入標準：（1）肩痛持續(xù)時間超過1個月；（2）疼痛局限在肩部近端的前外側(cè)；（3）臨床診斷SIS，至少具備Neer撞擊試驗、Hawkins試驗、空罐試驗中≥2個陽性[5]。排除標準：（1）粘連性關(guān)節(jié)囊炎；（2）因創(chuàng)傷所致的肩痛；（3）肌腱撕裂；（4）凹陷征和恐懼試驗陽性的韌帶松弛；（5）系統(tǒng)性或神經(jīng)功能障礙；（6）頸神經(jīng)根病變；（7）頸、肩部手術(shù)史；（8）近 1 年內(nèi)肩部接受過糖皮質(zhì)激素注射史；（9）過去6個月曾接受過肩部物理治療。其中20例患者采用Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練治療，為A組；20例患者采用Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練治療，為B組；20例患者采用單純肌力訓(xùn)練治療，為C組；余20例患者僅接受口頭姿勢教育和限制過頭運動，為D組。4組患者性別、年齡、受累側(cè)、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 方法 4組患者均在同一康復(fù)治療師指導(dǎo)下完成康復(fù)治療。D組患者僅接受口頭姿勢教育和限制過頭運動。A、B、C組患者均給予肌力訓(xùn)練，3次/周，共6周，主要包括：（1）肩袖肌群功能訓(xùn)練（岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下?。?0%最大等長肌力訓(xùn)練[6]，10個/組，間歇30s，3 組/d；（2）肩胛肌群功能訓(xùn)練（前鋸肌、上斜方肌、中斜方肌、下斜方?。?0 個/組，間歇 30s，3 組/d。

A組患者于肌力訓(xùn)練后再接受Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療（以右側(cè)肩關(guān)節(jié)為例）。（1）肩關(guān)節(jié)外展或屈曲的Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)：患者坐位，康復(fù)治療師站在患者左側(cè)，左手的魚際肌如杯狀置于患者的肱骨頭上，右手置于患者右側(cè)肩胛骨上（穩(wěn)定肩胛骨，不是固定肩胛骨），患者外展或屈曲肩關(guān)節(jié)的同時，治療師用左手推患者的肱骨頭做向后、外側(cè)滑動（作用力的方向平行于肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面）。若左手推力的方向正確，患者肩關(guān)節(jié)外展或屈曲時不應(yīng)感到疼痛，此時可重復(fù)該動作10次，3組，間歇30s；若力的方向不對，患者會感到疼痛，此時需調(diào)整力的方向[7]。（2）肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)：患者站立位，用左手抓住右手使右肩處于內(nèi)收、內(nèi)旋位，康復(fù)治療師把治療帶一端固定于患者右肘關(guān)節(jié)屈曲處，另一端懸離地面約6cm處，康復(fù)治療師的兩手在患者右腋窩處握住肩關(guān)節(jié)，然后用腳踩住治療帶并向下運動以使肱骨頭向尾端滑動，與此同時，用軀干推患者右側(cè)上臂使肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收運動。治療過程中最大限度地避免患者產(chǎn)生疼痛，重復(fù)10次，3組，間歇30s[7]。肩關(guān)節(jié)Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療頻次為 1次/d，3d/周，共 6 周。

B組患者于肌力訓(xùn)練后再給予Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)治療：（1）外展向足側(cè)滑動；（2）前向后滑動；（3）長軸牽引；（4）分離牽引。每個方向松動3次，30s/次，松動頻率1s/次，間歇30s。在進行關(guān)節(jié)松動術(shù)時，手法分為Ⅰ～Ⅳ級，每級手法的適應(yīng)指征不同，康復(fù)治療師在操作時依據(jù)患者的感受選擇恰當?shù)氖址ǖ燃?。肩關(guān)節(jié)Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療頻次為1次/d，3d/周，共6周。

1.3 觀察指標 （1）比較4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評分，分別在治療前與治療6周后采用視覺模擬量表（VAS）[8]對患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況進行評分。（2）比較4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度（AROM），分別在治療前與治療6周后進行肩關(guān)節(jié)無痛范圍AROM評定，包括肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋角度。肩關(guān)節(jié)屈曲、外展AROM測量時，患者采用坐位或站立位；外旋、內(nèi)旋AROM測量時，患者采用仰臥肩外展90°體位。（3）比較4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛與功能指數(shù)（SPADI），分別在治療前與治療6周后評估SPADI。SPADI采用由13個問題組成的自評量表進行評估，包括疼痛和功能活動兩部分[9]。疼痛部分由與患者疼痛激惹性相關(guān)的5個問題組成；功能活動由與肩關(guān)節(jié)活動度相關(guān)的8個功能問題組成。每個問題10分，10分表示極痛無法忍受或無法完成相關(guān)功能活動，而0分表示十分正常，完全無疼痛或功能完全正常。SPADI=總分/130×100，滿分100分，分值越小說明患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度和功能障礙水平越輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較 見表2。

由表2可見，4組患者治療前肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者治療后肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較，A組肩關(guān)節(jié)疼痛評分＜B組＜C組＜D組（均P＜0.05）。組內(nèi)比較，除D組外，A、B、C組治療后肩關(guān)節(jié)疼痛評分均低于治療前（均P＜0.05）。

表2 4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較（分）

2.2 4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)AROM比較 見表3。

表3 4組患者治療前后肩關(guān)節(jié)AROM比較（°）

由表3可見，4組患者治療前肩關(guān)節(jié)AROM（包括屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；4組患者治療后肩關(guān)節(jié)AROM比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），組間兩兩比較，A組肩關(guān)節(jié)AROM＞B組＞C組＞D組（均P＜0.05）。組內(nèi)比較，除D組外，A、B、C組治療后肩關(guān)節(jié)AROM均大于治療前（均P＜0.05）。

2.3 4組患者治療前后SPADI比較 見表4。

表4 4組患者治療前后SPADI比較

由表4可見，4組患者治療前SPADI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；4組患者治療后SPADI比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組間兩兩比較，A組SPADI＜B組＜C組＜D組（均P＜0.05）。組內(nèi)比較，除D組外，A、B、C組治療后肩關(guān)節(jié)SPADI均低于治療前（均P＜0.05）。

3 討論

SIS是指肩關(guān)節(jié)在外展、前屈過程中由于解剖結(jié)構(gòu)問題或動力學(xué)的原因，肩峰下內(nèi)容物發(fā)生反復(fù)摩擦撞擊，從而導(dǎo)致肩峰下組織發(fā)生病變，如肩峰下滑囊炎癥、肩袖退變，更有甚者可引起肩袖撕裂，表現(xiàn)為肩部疼痛伴隨肩部功能障礙的臨床綜合征[10]。其中解剖結(jié)構(gòu)問題主要是指岡上肌的出口處因骨或軟組織結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致因出口處狹窄而產(chǎn)生的撞擊征；而動力學(xué)原因主要指肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性遭到破壞或者動力裝置失衡而發(fā)生的撞擊征。目前關(guān)于SIS的物理治療方法眾多，包括強化肩袖肌力和肩胛穩(wěn)定能力的運動訓(xùn)練、牽伸降低關(guān)節(jié)囊緊張度、肩胛骨貼扎技術(shù)。本研究分別對SIS患者進行單純肌力訓(xùn)練、Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練、Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練治療6周，分別對治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評分、AROM、SPADI進行比較。結(jié)果顯示，3組均有改善，其中Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練患者改善最明顯，Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練患者次之。

肌力訓(xùn)練可以改善SIS癥狀及肩關(guān)節(jié)功能的可能原因有以下幾點。（1）肩袖在肩關(guān)節(jié)運動和功能活動中扮演重要角色，除輔助盂肱關(guān)節(jié)外展、外旋及內(nèi)旋外，盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也依賴強有力的肩袖；此外肩袖還可以控制肩關(guān)節(jié)各向活動過程中肱骨頭的位移[11]，所以訓(xùn)練肩袖肌群，可抑制肩關(guān)節(jié)屈曲、外展時肱骨向上位移，保持正常的肩肱節(jié)律，減少異常的運動模式，進而避免撞擊。（2）肩胛骨內(nèi)旋和前傾的患者更容易發(fā)生肩峰撞擊，因為肩胛骨內(nèi)旋和前傾會縮小肩峰下間隙，增大撞擊的風險。而這兩種運動在肩胛骨平面肩外展伴內(nèi)旋時明顯，在肩胛骨平面肩外展伴外旋時則相對不明顯[11]。故肩胛骨周圍肌群肌力訓(xùn)練，可以改善肩胛骨的位置和穩(wěn)定性，改善肩胛骨運動模式，從生物力學(xué)方面解除撞擊的原因[12]。

關(guān)節(jié)松動術(shù)可有效改善SIS癥狀及肩關(guān)節(jié)功能的可能原因是關(guān)節(jié)松動所產(chǎn)生的被動運動可通過閘門控制機制激活機械感受器，抑制傷害性刺激產(chǎn)生[13]，或者通過促進關(guān)節(jié)滑液的營養(yǎng)作用[14]，降低疼痛。除了這些痛覺減退效應(yīng)外，筆者推測關(guān)節(jié)松動術(shù)牽伸了關(guān)節(jié)囊，重建了盂肱關(guān)節(jié)的運動節(jié)律，從而降低了發(fā)生撞擊的風險。

Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)由Brain R Mulligan于上世紀首次提出。該技術(shù)主要適用于關(guān)節(jié)錯位以及關(guān)節(jié)功能障礙，主要應(yīng)用于恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；瑒?，改善關(guān)節(jié)無痛活動范圍[15]。不同于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)松動術(shù)的是，Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)強調(diào)動態(tài)活動，即關(guān)節(jié)內(nèi)的持續(xù)滑動與關(guān)節(jié)的生理運動相互配合；此外，在操作時，“無痛、即時變化、持久”是Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)強調(diào)的原則[7]。Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)治療效果優(yōu)于Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)的可能原因有以下幾點：（1）Maitland關(guān)節(jié)松動術(shù)是一種被動關(guān)節(jié)松動，基本不需要患者的主動參與，故其對患者的主動運動和運動控制作用甚微。而Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)除了進行被動關(guān)節(jié)松動外尚需要患者的主動參與和運動控制，而患者的主動運動可以提高痛域、改善肌力、有效激活參與關(guān)節(jié)活動的各個肌群，有效改善肩周動力裝置的平衡。（2）Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)的技術(shù)特點是減少主動活動所產(chǎn)生的疼痛，將疼痛作為生物反饋信號，根據(jù)患者主動運動中的疼痛程度隨時改變施力的大小和方向，避免松動過程中可能產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，Mulligan動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合肌力訓(xùn)練可明顯減輕SIS患者的肩關(guān)節(jié)疼痛，同時改善活動受限情況與功能狀態(tài)。