武杰

隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)療費用上漲問題受到社會各界的廣泛關(guān)注，醫(yī)療保險支付方式的調(diào)整成為醫(yī)療改革的重要部分。為加強醫(yī)?；鸬墓芾恚刂漆t(yī)療付費的不合理增長，2017年起我國全面推行了按人頭付費的醫(yī)保支付方式，即醫(yī)療保險部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)簽約對象的數(shù)量預先得出支付的標準，再定期向醫(yī)療機構(gòu)提供標準之內(nèi)的醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)提供相應的醫(yī)療服務，一旦超出標準額度則不再進行補償，這種方式的特點是定點就醫(yī)、固定人數(shù)和時間，還能引導醫(yī)療資源的合理配置，在英國、美國、意大利等西方國家得到了廣泛普及，成為基本的醫(yī)療服務方式之一，一定程度上減輕了醫(yī)療支付壓力，提升了醫(yī)療服務的精準度。目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)的門診服務補償中已經(jīng)在逐步推廣這種按人頭付費的新方式，天津作為試點城市之一在2014年已經(jīng)開展了糖尿病門診的按人頭付費工作，且取得了良好的效果。2017年，天津市在總額預付制的基礎(chǔ)上，進一步探索了按人頭付費與門診慢性病管理相結(jié)合的方法。因此，本文結(jié)合天津公立醫(yī)院門診按人頭付費方式的實施經(jīng)驗，總結(jié)其存在的問題并提出相應的建議，為完善公立醫(yī)院補償機制、增強醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)保保障水平提供參考。

一、按人頭付費方式在公立醫(yī)院門診中的應用優(yōu)勢

按人頭付費是在指定的時間之內(nèi)（通常為一個自然年），醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務機構(gòu)（本文指公立醫(yī)院）提供的參保人數(shù)和補償水平來撥付一定額度的費用，按照超支分擔、結(jié)余獎勵的原則統(tǒng)籌支付，在指定的時間之內(nèi)（如一個自然年）公立醫(yī)院根據(jù)參保人數(shù)來提供醫(yī)療服務的支付制度。醫(yī)院的收益與實際發(fā)生的醫(yī)療費用關(guān)系不大，與參保人數(shù)和額度標準有直接關(guān)系。

第一，門診首診制度能夠確保醫(yī)療行為的有序性。按人頭付費是預付制的一種，借助了基層門診來實現(xiàn)定點就醫(yī)。通過指定的定點醫(yī)院門診，核算具有相應資質(zhì)的患者納入到按人頭付費的范圍。定點醫(yī)院就診的方式有助于對參?；颊叩娜藬?shù)統(tǒng)計和病情管理，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用，建立與患者固定的關(guān)系，為患者提供更有針對性的健康服務工作。

第二，門診之下慢性病分病種的模式能夠提升病案管理質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)療保險機構(gòu)工作標準化，幫助醫(yī)院建立更加高效、有序的成本核算體系。病情穩(wěn)定的慢性病患者，更加需要長期的醫(yī)療服務隨訪跟蹤和個性化的醫(yī)療建議，這與按人頭付費方式的特點相呼應。因此，醫(yī)院門診按人頭付費，接收病情穩(wěn)定、需要長期門診就診的慢性病患者，不僅可以使此類患者醫(yī)療費用的支出相對穩(wěn)定，而且便于醫(yī)院掌握患者的病情，從而幫助患者制定個性化的健康指導和用藥建議，開展長期化醫(yī)療服務，方便醫(yī)療機構(gòu)對患者的隨訪和跟蹤服務，有利于慢性病的健康管理，提升醫(yī)療資源的利用率。

因此，按人頭付費方式不適用于住院患者的醫(yī)療保險支付，而固定人數(shù)、固定時間和固定地點的方式適用于醫(yī)院門診首診制度之下慢性病分病種模式的醫(yī)療支付。按人頭付費方式在醫(yī)院門診慢性病管理工作中的應用優(yōu)勢，在醫(yī)療改革工作中已經(jīng)顯現(xiàn)出作用。2014年天津作為試點城市之一，開展了糖尿病的慢性病按人頭付費試點工作，2017年我國大范圍實施了按人頭付費方式，2018年7月天津進一步完善了糖尿病、慢性腎透析和慢性丙肝按人頭付費方式，以提升門診慢性病管理水平，減輕醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方的壓力。

二、按人頭付費方式在公立醫(yī)院門診中應用的現(xiàn)狀

（一）應用方式

按人頭付費方式在公立醫(yī)院門診中根據(jù)門診情況和門診慢性疾病的特點開展支付工作。無論是天津、無錫、鎮(zhèn)江還是深圳，都在總額預付制的基礎(chǔ)上開展了按人頭付費工作。醫(yī)療保險機構(gòu)通過指定的定點公立醫(yī)院進行數(shù)據(jù)整理和考評確定費用指標，在固定的時間段內(nèi)醫(yī)院對產(chǎn)生的實際費用自行支付，這一時間段結(jié)束之后醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)院的在指標額度內(nèi)的醫(yī)療費用進行補償，超出部分則不予補償，結(jié)余部分可歸醫(yī)院支配。以天津為例，天津在2014年試點工作中取消了限定單次取藥等其他行政干預手段，賦予了醫(yī)院更多的成本使用空間。2018年天津的慢性丙肝按人頭付費工作開始實施，確定了納入標準、費用標準和配套設(shè)施，完善了按人頭付費方式。

（二）配套管理

公立醫(yī)院門診按人頭付費制度中，醫(yī)療保險機構(gòu)與定點公立醫(yī)院之間建立了管理契約，以保證制度在執(zhí)行過程中權(quán)責對應，天津在2018年的糖尿病門診按人頭付費中完善了診療核查、院方考評和其他獎懲措施，對病種的納入范圍和刷卡規(guī)定進行了細化，此外醫(yī)療保險機構(gòu)與定點醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務包，確定醫(yī)療服務的具體內(nèi)容，以防止分解服務和推諉患者等現(xiàn)象的出現(xiàn)，保證了醫(yī)療質(zhì)量。

（三）實踐效果

天津在2013年開展的糖尿病門診按人頭付費試點工作中，費用控制達到了預期標準，調(diào)整了醫(yī)師結(jié)構(gòu)和相應的激勵制度，提升了醫(yī)生的工作積極性，加強了對醫(yī)生行為的規(guī)范化約束，醫(yī)院門診的醫(yī)療開支從整體上分析呈現(xiàn)出了下降趨勢，醫(yī)院的流程管理方面實現(xiàn)了分類引流，更加高效，然而也難以避免地出現(xiàn)了逆向選擇的現(xiàn)象。

三、公立醫(yī)院門診按人頭付費方式應用中存在的問題

（一）制度宣傳不到位，按人頭付費的意識不夠深入

按人頭付費對于廣大群眾而言屬于新興事物，在天津2013年開展的試點工作中，大量患者對于按人頭付費方式認知不清晰，導致了就診過程中的誤解與分歧。2017年天津重點推進按人頭付費方式，然而在實際調(diào)查問卷中發(fā)現(xiàn)，許多患者對于按人頭付費、按項目付費、按病種付費等付費方式認知依然不夠清晰，尤其是對于按人頭付費的標準和適用范圍認知有誤差，這既不利于政策的推廣，也不利于良好醫(yī)患關(guān)系的建立。除此之外，一線門診的醫(yī)生對于政策理解的不到位也會加重對按人頭付費方式的認知偏差，造成醫(yī)患溝通障礙。

（二）按人頭付費標準“一刀切”，忽視了患者之間的差異性

2018年7月天津市政府通過合理確定人頭費用、完善付費結(jié)算方式來進一步完善糖尿病門診按人頭付費工作，此外還開展了慢性丙肝、透析門診的按人頭付費試點工作，然而結(jié)合其具體政策規(guī)定仍然發(fā)現(xiàn)其中存在一定的制度缺陷。在2013年的試點工作中，出現(xiàn)了一定程度上的逆向選擇問題，患者也出現(xiàn)了為了額度而就診的現(xiàn)象。因此在制定按人頭付費標準的過程中，應當避免“一刀切”規(guī)定，根據(jù)患者的病情、治療需求的差異制定按人頭付費標準，實行人頭費用差異性厘定。

（三）按人頭付費方式的監(jiān)督管理尚待加強

按人頭付費方式的實施不僅需要加強醫(yī)院的內(nèi)部管理、優(yōu)化醫(yī)師結(jié)構(gòu)、改革醫(yī)生薪酬激勵，更應當從監(jiān)督考核方面來加強對其施行的約束。在當前的公立醫(yī)院門診按人頭付費方式中，醫(yī)院雖然加強了對門診醫(yī)生的監(jiān)督管理，然而醫(yī)生出于對整體成本和績效結(jié)果的追求極有可能逆向選擇。因此，在制度的推行中應當加強頂層設(shè)計，醫(yī)療保險管理部門應當加強對定點醫(yī)院的考核監(jiān)督，從而約束醫(yī)院的行為。

四、公立醫(yī)院門診按人頭付費方式的應用策略

（一）加強按人頭付費方式的宣傳

公立醫(yī)院門診按人頭付費方式的開展，一方面，政府應當利用基層服務機構(gòu)等多個宣傳渠道加強對政策的公開和解讀，通過發(fā)放宣傳冊和上門隨訪的形式普及制度；另一方面，政府應當利用傳播更有優(yōu)勢的新興媒體開展宣傳，如微信公眾號、微博賬號等，利用直觀的圖文、趣味的視頻吸引群眾的關(guān)注，以確保政策宣傳到位。此外，在醫(yī)院內(nèi)部應當通過會議、激勵考核等形式加強醫(yī)院員工對按人頭付費方式的掌握，使醫(yī)院員工肯定按人頭付費的作用，認同按人頭付費的方法，正確理解按人頭付費方式。

（二）細化制度，人頭費率厘定標準差異化

公立醫(yī)院門診按人頭付費方式在實施過程中，醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)院的數(shù)據(jù)制定分病種的按人頭付費費用補償標準，然而在慢性病的管理實踐中，不同年齡、不同病情和不同治療方案的患者，即使是患有同一種疾病，其費用也存在一定的差異性。為了避免逆向選擇的出現(xiàn)，在制度的設(shè)計中應當關(guān)注這一問題，根據(jù)公立醫(yī)院門診提供的患者疾病信息，在分病種模式的基礎(chǔ)上進一步細化不同病情、不同診療需求患者差異化的人頭費率。

（三）實施多元監(jiān)督機制

在按人頭付費方式實施的過程中，一方面，要加強考核機制，設(shè)立相應的第三方監(jiān)督管理機構(gòu)，對公立醫(yī)院門診的實際服務對象、服務人數(shù)和費用成本進行定期和不定期的核查監(jiān)督；另一方面，要出臺針對基層醫(yī)生的監(jiān)督和管理制度，從績效、執(zhí)業(yè)規(guī)范、繼續(xù)教育等情況進行全方面的監(jiān)督管理，并對監(jiān)督管理的結(jié)果進行公開，引入群眾監(jiān)督和社會監(jiān)督，使定點醫(yī)院處于嚴格的監(jiān)管之下，保證醫(yī)療服務的質(zhì)量和水平。

五、結(jié)語

公立醫(yī)院門診按人頭付費方式定點就醫(yī)，固定了參保的人數(shù)和時間，再結(jié)合相應疾病的醫(yī)療資源使用情況來固定費用，有利于對醫(yī)療費用的控制，且能夠引導醫(yī)院注重參保人員的疾病預防和保健，有利于提升國民整體的健康水平。但是在實施的過程中，多數(shù)患者對按人頭付費方式的具體內(nèi)容不清楚、逆向選擇的現(xiàn)象出現(xiàn)、監(jiān)督管理的不到位導致了制度推廣的障礙。因此，政府應當加強頂層設(shè)計，確立第三方監(jiān)督機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)應當開展差異化的費率厘定，而醫(yī)院應當加強內(nèi)部管理，杜絕逆向選擇現(xiàn)象的出現(xiàn)，從而保證制度實施的效果。

（作者單位：天津市天津醫(yī)院）