楊燕萍

關(guān)鍵詞：創(chuàng)新 ?醫(yī)院 ?財(cái)務(wù)管理

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院面臨的財(cái)務(wù)壓力不斷加劇。社會(huì)資本引入、國(guó)家嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比例、醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付、取消藥品加成、市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)成本逐年增加等諸多政策因素，都使公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨更加嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

創(chuàng)新醫(yī)院財(cái)務(wù)管理思路和管理手段，方能更好順應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)院自身發(fā)展需求，提高醫(yī)院綜合實(shí)力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。從微觀視角來分析，構(gòu)建新醫(yī)改環(huán)境下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體制，必須引進(jìn)全局戰(zhàn)略，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)管理組織架構(gòu)建設(shè);必須借助信息化手段，全面提高醫(yī)院預(yù)算管理水平;必須整合方法，形成合力，強(qiáng)化成本管理;必須細(xì)化內(nèi)部控制，強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)督;必須完善績(jī)效考核，助推醫(yī)改目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

一、全員參與，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理全局化

醫(yī)院應(yīng)建立“一把手”牽頭，以“預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制”為主線，職能后勤部門和臨床醫(yī)技科室共同參與、齊抓共管的醫(yī)院財(cái)務(wù)一體化管理體制。統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，制定全局一體化財(cái)務(wù)管理工作目標(biāo)。消除部門壁壘，做到部門間既有分工又有協(xié)作，共同助推醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提高。

二、借助信息化，全面提高醫(yī)院預(yù)算管理水平

預(yù)算管理目標(biāo)：預(yù)算編制有目標(biāo)有審批、預(yù)算執(zhí)行有分解有監(jiān)控、預(yù)算完成有評(píng)價(jià)有改進(jìn)、評(píng)價(jià)結(jié)果有考核有獎(jiǎng)懲。

信息化對(duì)預(yù)算全過程實(shí)施管理，包括從編制—審批—下達(dá)—執(zhí)行—控制—調(diào)整—分析—考核各環(huán)節(jié)的管理及反饋;

預(yù)算編制：（1）醫(yī)院要建立嚴(yán)格的預(yù)算編制制度。根據(jù)醫(yī)院中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，科學(xué)、合理地編制年度預(yù)算，確保預(yù)決算口徑、范圍銜接一致，消除不合理的“編而不支”及“支無預(yù)算”現(xiàn)象，提高預(yù)算編制準(zhǔn)確性;（2）醫(yī)院要嚴(yán)把預(yù)算編制審核審批關(guān)，“以收定支”，優(yōu)化資源配置，防范運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn);（3）信息系統(tǒng)對(duì)預(yù)算編制的輔助功能主要是對(duì)收入、支出、專項(xiàng)、采購、資本性支出、科教等各項(xiàng)目預(yù)算，歸類采集歷史數(shù)據(jù)和進(jìn)行相關(guān)計(jì)算支持。

預(yù)算控制：（1）做好預(yù)算與成本管控的結(jié)合。將批復(fù)預(yù)算指標(biāo)、費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)信息置入信息系統(tǒng)，將預(yù)算控制前移至經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)生前（例：前移至合同審核環(huán)節(jié)），提高預(yù)算控制的“剛性”;（2）運(yùn)用信息化的資金支付審批系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院的全部資金支出報(bào)銷均實(shí)行網(wǎng)上審批，以系統(tǒng)內(nèi)預(yù)算項(xiàng)目和預(yù)算指標(biāo)作為審批依據(jù)，做好預(yù)算執(zhí)行的“事中控制”，有效避免審批、審核流于形式。

預(yù)算評(píng)價(jià)：（1）通過預(yù)算項(xiàng)目與會(huì)計(jì)核算科目在系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)應(yīng)、關(guān)聯(lián)設(shè)置，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)核算與預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)反映的同步;（2）通過對(duì)預(yù)算執(zhí)行的月分析、季評(píng)價(jià)、年考核，動(dòng)態(tài)掌握各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)階段性執(zhí)行進(jìn)度、分析執(zhí)行偏差原因、有針對(duì)性提出工作建議，充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的管理職能。從財(cái)務(wù)角度，當(dāng)好醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的“好管家”，當(dāng)好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的“好助手”。

綜上，借助信息化，建立以預(yù)算控制為主的財(cái)務(wù)管理模式，從“預(yù)算目標(biāo)設(shè)定—預(yù)算編制—預(yù)算控制—預(yù)算分析考評(píng)”，形成醫(yī)院全面預(yù)算的閉環(huán)式管理。

三、整合方法，形成合力，完善成本管理體系

（一）科室直接成本，全部納入科室績(jī)效核算

通過科室核算，將成本與績(jī)效直接掛鉤，進(jìn)一步加強(qiáng)科室和職工個(gè)人管控成本的積極性。根據(jù)管理需要，可對(duì)科室成本支出進(jìn)行歸類劃分，設(shè)定差異化核扣比例。如：對(duì)辦公用品、勞保用品、計(jì)算機(jī)耗材、印刷費(fèi)用及不收費(fèi)的消耗性衛(wèi)生材料等支出，因其易產(chǎn)生浪費(fèi)、流失，可控性強(qiáng)，為加大管控力度，可考慮在績(jī)效中全額扣除;其他項(xiàng)目按可控程度，結(jié)合醫(yī)院管理重點(diǎn)，可歸類設(shè)計(jì)不同核扣比例從績(jī)效中扣除。

（二）可定額控制成本，制定專項(xiàng)定額管理制度

對(duì)學(xué)術(shù)會(huì)費(fèi)、科研經(jīng)費(fèi)、辦公日用品等成本項(xiàng)目，可考慮制定專項(xiàng)定額管理辦法。對(duì)學(xué)術(shù)費(fèi)以科為單位實(shí)行“定額管理、包干使用、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的管理辦法。定額按技術(shù)職稱、行政級(jí)別擬定不同的學(xué)術(shù)費(fèi)年度定額，科室統(tǒng)一支配管理，結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用?？蒲薪?jīng)費(fèi)以課題項(xiàng)目撥款金額作為包干定額。辦公日用品核算科室通過核算管控，非核算科室根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，核定每人年度使用定額，以科室為單位，結(jié)余全部或按比例獎(jiǎng)勵(lì)，超支科室全額承擔(dān)。

（三）專用材料，指標(biāo)管理

目前，在大型綜合性公立醫(yī)院，藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)成本占醫(yī)院總成本支出的比重普遍在50%以上。對(duì)該類成本支出，可以科室為單位實(shí)行“指標(biāo)管理、動(dòng)態(tài)累計(jì)考核”的管理辦法。即：（1）計(jì)算年初至本考核期末累計(jì)應(yīng)獎(jiǎng)、應(yīng)罰額;（2）結(jié)合前期累計(jì)已獎(jiǎng)、已扣額計(jì)算本期應(yīng)補(bǔ)獎(jiǎng)、補(bǔ)扣金額，使得各考核期末累計(jì)已獎(jiǎng)已罰額始終與指標(biāo)累計(jì)完成相匹配。采用分期動(dòng)態(tài)累計(jì)預(yù)考核模式，主要期望達(dá)到通過考核強(qiáng)化對(duì)經(jīng)營(yíng)過程的“事中管理”力度。

（四）其他成本，制定差異化管理辦法

人力成本要嚴(yán)格因事設(shè)崗、因崗聘員，實(shí)現(xiàn)減員增效、減員增薪;設(shè)備購置要完善可行性研究、健全資源共享及使用評(píng)價(jià)和考核體系;對(duì)基建、信息化建設(shè)等成本項(xiàng)目，要嚴(yán)格立項(xiàng)審批，基建項(xiàng)目要完善事中監(jiān)管和竣工審計(jì);設(shè)備后勤維修可考慮內(nèi)部計(jì)價(jià)、項(xiàng)目外包等管理模式，外包項(xiàng)目要做實(shí)、做準(zhǔn)成本數(shù)據(jù)測(cè)算，強(qiáng)化談判機(jī)制。

四、細(xì)化內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的合法、合規(guī)、優(yōu)質(zhì)、高效

內(nèi)部控制是醫(yī)院得以規(guī)范運(yùn)行的保障，也是上級(jí)部門對(duì)公立醫(yī)院的管理要求。醫(yī)院通過系統(tǒng)的內(nèi)控制度建設(shè)和規(guī)范的內(nèi)控流程設(shè)計(jì)，借助信息化手段對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控，可以保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物資的安全完整;規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為、保證財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整;堵塞漏洞、消除隱患，防止、發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤及舞弊行為;確保國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。

醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)圍繞“預(yù)算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理和合同管理”這六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行內(nèi)控制度設(shè)計(jì)，并將重要內(nèi)控管理要求嵌入到信息系統(tǒng)中。（1）將單位層面及業(yè)務(wù)層面對(duì)內(nèi)部控制要求（分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級(jí)授權(quán)、不相容崗位分立等）嵌入信息系統(tǒng);（2）將流程控制中的編制崗、審核崗、審批崗等不相容崗位嵌入信息系統(tǒng);（3）將不相容崗位的控制要素、審批要求和政策依據(jù)嵌入信息系統(tǒng)。借助信息化管理手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控管理的規(guī)范化和流程化。有效提升醫(yī)院內(nèi)控工作效率和工作質(zhì)量，保證醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的合法、合規(guī)、優(yōu)質(zhì)、高效。

五、完善績(jī)效考核，助推醫(yī)改目標(biāo)穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)

醫(yī)院內(nèi)部管理需求是醫(yī)院綜合目標(biāo)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，醫(yī)改目標(biāo)是醫(yī)院綜合目標(biāo)設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。醫(yī)院綜合目標(biāo)可按“工作數(shù)量、工作質(zhì)量與效率、科研教學(xué)、社會(huì)滿意度”五個(gè)維度進(jìn)行設(shè)計(jì)。各指標(biāo)賦予不同權(quán)重和分值，并擬定獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)細(xì)則，年終將綜合目標(biāo)考核結(jié)果與科室及職工個(gè)人績(jī)效掛鉤。完善的績(jī)效考核體系，可有效帶動(dòng)醫(yī)院整體工作質(zhì)量、效率效益和服務(wù)能力的提升，助推醫(yī)改目標(biāo)穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)。

綜上，新醫(yī)改背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者要帶頭學(xué)好、吃透醫(yī)改精神，做好新醫(yī)改政策與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的銜接;要不斷創(chuàng)新管理思維和管理手段，推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平不斷邁上新臺(tái)階。