孫繼飛，張愛華

（中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院，北京 100040）

烏梅丸出自張仲景《傷寒論》338 條：“傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。今病者靜，而復時煩者，此為藏寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出。其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。”方中烏梅、人參、當歸益氣養(yǎng)陰、補血生津，同時烏梅味酸，收斂而不傷陰，也緩和其余溫熱藥的燥熱之性；附子、干姜、川椒、細辛、桂枝辛熱溫陽，升發(fā)陽氣；佐以黃連、黃柏清熱燥濕，并可分清君、相之火。全方溫下清上兼以補虛，寒熱并用，攻補兼施、氣血雙調、性味酸苦甘辛并齊。清代柯琴《傷寒來蘇集》云：“看厥陰諸證，與本方相符；‘下之，利不止’與‘又主久利’句合，則烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑也”［1］。秦紹林主任醫(yī)師善用經方，臨床上應用該方，謹守病機而異病同治，取得顯著療效，現舉其驗案四則如下。

1 失 眠

患者，女，48 歲，2018 年10 月18 日初診，以“失眠5個月，加重1 周”來診?；颊呙嫒葶俱?，面色微黃，語聲低微，訴睡眠障礙5 月余，每晚睡眠時間不足3 小時，伴有心煩易怒，潮熱汗出，頭暈目眩，納可，腰膝酸軟，下肢厥冷，大便偏干，2～3 日一行，舌邊偏紅，苔薄膩，脈沉細弦。既往史：體健。經孕史：初潮15歲，月經周期30 天，每次持續(xù)4～5 天，22 歲結婚，孕2 產2。中醫(yī)診斷：不寐，證屬腎虛肝郁、心神失養(yǎng)。治擬溫腎疏肝、養(yǎng)心安神為法。擬方：烏梅15 g，細辛3 g，干姜10 g，黃連6 g，當歸15 g，附子25 g（先煎），蜀椒3 g，桂枝6 g，黨參15 g，黃柏6 g，酸棗仁30 g，川芎12 g，知母15 g，茯苓15 g，生白術25 g，枳實10 g。7 劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年10月25日二診：患者訴睡眠改善，每晚能睡5～6 小時，下肢寒冷與腰膝酸軟癥狀減輕，大便次數每天1 次，然仍有心煩易怒，去枳實，加梔子10 g、淡豆豉10 g。繼服14 劑，半月后隨訪諸癥明顯改善。

按：患者以“失眠5 個月，加重1 周”來診。結合此階段的失眠，伴心煩易怒、潮熱汗出、頭暈目眩、腰膝酸軟等癥狀，考慮為更年期綜合征表現。婦女50歲左右腎氣逐漸衰退，天癸將絕，沖任失調，因而會產生一系列腎氣虧虛、陰陽失調等變化。正如《素問·上古天真論》所云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！庇纱丝芍I虛是圍絕經期婦女的生理特點，腎中陰陽平衡失調是出現絕經前后諸證的根本原因［2］。結合黃元御《金匱懸解》“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發(fā)，故上有燥熱而下有濕寒，烏梅丸上清熱而下溫濕寒，蛔厥之神方也”，秦師認為厥陰病病機是陽虛水寒導致肝失疏泄，腎陽為一身陽氣之本，能夠溫煦一身之陽，肝陽亦須依賴腎陽的溫煦，才能發(fā)揮其升發(fā)疏泄功能，腎陽虛則肝陽不足，肝失條達，久則郁而化火，熱擾心神，化熱傷陰，最終可導致失眠。李士懋等［3］認為，烏梅丸主要用于治療肝陽虛導致的寒熱錯雜證。方中烏梅丸溫下清上；酸棗仁湯養(yǎng)血安神，清熱除煩；生白術、枳實健脾通便。二診患者訴仍有心煩易怒，去枳實減輕通便之功，加梔子、淡豆豉清心除煩。秦師從厥陰入手，酌情配伍并隨證加減，標本同治，取得了較好的療效。

2 慢性潰瘍性結腸炎

患者，男，45 歲，2019 年1 月4 日初診，因“反復腹瀉腹痛3 年，加重2 周”來診?；颊呙嫔S，精神欠佳，經當地醫(yī)院纖維結腸鏡檢查診斷為“慢性潰瘍性結腸炎”，近1年來口服中西醫(yī)藥物治療效果不佳?？滔掳Y見：大便日行4 次以上，每日晨起時分必如廁，粘液便，伴有血絲，畏寒肢冷，喜溫喜按，乏力納差，舌質黯紅，苔黃厚膩，脈弦細。既往史：有高血壓病史。中醫(yī)診斷：久痢，證屬寒熱錯雜、脾腎虧虛。治以平調寒熱、溫腎健脾為法。擬方：烏梅25 g，細辛3 g ，干姜10 g，黃連10 g，當歸15 g，附子20 g（先煎），蜀椒3 g，桂枝8 g，黨參20 g，焦山楂15 g，炒白術15 g，炒白芍15 g，防風12 g，陳皮10 g，訶子10 g，肉豆蔻5 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次飯后半小時口服。2019 年1 月11 日二診：患者訴腹瀉癥狀減輕，大便每日2 次，前日因不慎飲酒聚餐，大便次數3 次，伴有少量膿血，改炒白芍為赤芍15 g，加木香10 g、葛根15 g。繼服14 劑。后諸癥明顯改善，1 個月后腹瀉便血癥狀消失。

按：患者以“反復腹瀉腹痛3 年，加重2 周”來診，結合其癥狀及舌脈，診斷為久痢?！毒霸廊珪ば篂a》篇曰：“泄瀉之本，無不由脾胃?！标U明脾失健運，水谷不化，濕濁內生，發(fā)生泄瀉。同時，脾主升清，主運化；腎為胃關，司二便，腎陽為一身陽氣之本，能夠溫煦一身之陽，反之，脾虛日久傷及腎陽，命門虛衰，不能溫煦脾土而久瀉不止。本例患者病史3年，疾病日久，久痢多本虛標實、上熱下寒、多有瘀滯，致使血瘀入絡，久痢耗傷氣陰，加上之前誤治失治，易傷正氣，終致寒熱錯雜、脾腎虧虛。秦師遵“寒者溫之，熱者清之”“烏梅丸，又主久利”，治當以溫清并舉、寒熱平調。故在烏梅丸合痛瀉要方加減的基礎上重用附子、當歸、黨參以提升正氣、養(yǎng)血活血。柯琴曰：“久利則虛，調其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利自止。”［4］烏梅味酸，養(yǎng)陰生津而柔肝，因其兼具酸斂、生津之效，尤適于久利的治療［5］。秦師故同時重用烏梅意在達到酸斂、生津之效，加訶子、肉豆蔻以澀腸止瀉。二診患者因不慎飲酒，酒乃助濕熱之品，故改白芍為赤芍，加木香以調氣行血，葛根升清止痢。

3 痤 瘡

患者，男，24歲，2018年8月13日初診，因“反復發(fā)作面頰、前額丘疹、膿皰2 年，加重1 個月”來診。刻下癥見：面部油光，面頰、前額多發(fā)丘疹、膿皰，丘疹色紅，時有癢痛，口干、口渴，渴喜熱飲，腰腹冷痛，時有疲乏，納可，便質稀，小便清長，舌質淡胖，苔白，脈沉細弱。既往史：體健。診斷：痤瘡。證屬上熱下寒，脾腎虛寒。治以清上溫下、健脾溫腎，活血化瘀為法。擬方：烏梅15 g，細辛3 g，干姜10 g，黃連10 g，黃柏10 g，當歸15 g，附子20 g（先煎），蜀椒3 g，桂枝8 g，黨參15 g，山藥20 g，蒲公英30 g，皂角刺15 g，桃仁15 g，赤芍15 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。2018 年8 月20 日二診：患者訴面部、前額丘疹加重，膿皰減退，時有癢痛感，且面垢油光明顯，前方去皂角刺，加白蒺藜25g 、肉桂3 g、薏苡仁30 g，繼服14劑。半個月后患者面頰、前額丘疹、膿皰基本消退，可見少許暗紅色色素沉著斑，余癥狀基本好轉。

按：患者以“反復發(fā)作面頰、前額丘疹、膿皰2 年，加重1 月”來診，結合其癥狀及舌脈，診斷為痤瘡。君火與相火是相對的?！端貑枴ぬ煸o大論》云：“君火以明，相火以位?！皬埦霸勒f：“君火居上，為日之明，以昭天道，故于人也屬心，而神明出焉。相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉。”相火是藏在腎中的命門之火，腎中真陽是全身之動力，為生命之本，必須有，但不可亢［6］。秦師根據“壯水之主，以制陽光；益火之源，以消陰翳”之理論，認為正常人皮膚紅潤且伴有光澤，患有痤瘡的患者體內有郁熱需要透發(fā)，尤其針對脾腎虛寒的患者需要鼓動腎的陽氣，恢復“火曰炎上”的特性，透發(fā)體內的郁熱。治療痤瘡如果一味地清熱解毒而效果不佳，是因為僅光靠清熱效果是不夠的，還需溫補透達體內的陽氣?；颊叻?付藥后面部、前額丘疹加重，是因為在烏梅丸中重用附子、干姜等辛熱之品，鼓動了腎的陽氣，促進體熱的郁熱透發(fā)，二診考慮患者面部油光仍明顯，佐以薏苡仁利濕健脾排毒、白蒺藜止癢、肉桂引火歸元，故取得了較好的療效。

4 腎結石

患者，男，49 歲，2018 年6 月26 日初診，因“腰痛4天”來診?；颊呙嫔n白，平素喜食辛辣肥甘，刻下癥見：腰部疼痛，痛及少腹，尿頻，無尿血，渴喜熱飲，畏寒肢冷，納可，大便每天一次，舌質暗紅，苔白膩，脈沉弱。于當地醫(yī)院行腹部B 超檢查提示：右側輸尿管中段結石，大小約0.5 cm×0.3 cm。既往史：體健。中醫(yī)診斷：石淋，證屬腎陽虛弱、濕熱蘊結。治擬補腎助陽、利濕排石為法。擬方：烏梅15 g，細辛3 g，干姜10 g，黃連6 g，黃柏10 g，附子25 g（先煎），桂枝6 g，懷牛膝15 g，桑寄生30 g，石韋30 g，金錢草40 g，海金沙30 g，雞內金30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1劑，分3次口服。并囑患者多飲水多運動。2018年7月3日二診：患者訴湯藥服至第4 劑，排出小指節(jié)大小結石1枚，腰痛較前減輕，少腹無不適。前方附子改為20 g，繼服14 劑。20 天后復查B 超，腎部未見結石，囑患者平時適當多飲水多運動以防結石復發(fā)。

按：患者以“腰痛4 天”來診，結合其癥狀及舌脈，診斷為石淋?！澳I虛為本，濕熱為標”是腎結石的基本病機。故腎結石無論新久，腎虛都是其產生的主要因素。其中的關鍵就在于腎中精氣的蒸騰氣化作用，所謂“氣化則能出焉”［7］。腎中精氣的氣化功能，能夠促進體內水液的正常代謝和輸布，腎陽旺盛，則水液蒸騰氣化有序，清濁可分，濁邪下注于膀胱而排出體外，使?jié)駸釤o以蘊結，從根本上杜絕了結石形成的物質基礎。《諸病源候論·淋病諸候》中提出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱也?！惫是鍩崂麧裢?、補腎為其基本治法［8］。秦師認為烏梅丸中附子、干姜、細辛、桂枝有溫補腎陽，升發(fā)陽氣的作用，而黃連、黃柏清熱燥濕的作用頗為符合腎結石治療的基本病機。而且利尿排石藥多為寒涼之品，容易損傷腎中陽氣，“寒性收引”不利于從根本上治療腎結石，只有激發(fā)陽氣升騰、氣化、推動之功能，佐以清熱利濕通淋之品，才能更好地達到藥到病除的目的。

5 小 結

烏梅丸作為《傷寒論》千年來的經典名方，因其組方精練，攻補兼施，寒溫并用，被后世醫(yī)家廣泛應用于臨床各科，對于臨床中的陰陽失調、寒熱錯雜、虛實夾雜之疾病，有非常好的療效，被吳鞠通稱之為“治厥陰、防少陽、護陽明之全劑”。秦紹林老師臨床上以烏梅丸為基礎化裁，結合不同病證，靈活運用烏梅丸加減，辨證治療，療效顯著。