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        秦紹林主任醫(yī)師運用烏梅丸臨床驗案舉隅

        2019-03-19 19:19:27孫繼飛張愛華
        廣西中醫(yī)藥 2019年5期
        關鍵詞:干姜烏梅丘疹

        孫繼飛,張愛華

        (中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院,北京 100040)

        烏梅丸出自張仲景《傷寒論》338 條:“傷寒,脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁無暫安時者,此為藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。今病者靜,而復時煩者,此為藏寒?;咨先肫潆?,故煩,須臾復止,得食而嘔又煩者,蛔聞食臭出。其人常自吐蛔?;棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。”方中烏梅、人參、當歸益氣養(yǎng)陰、補血生津,同時烏梅味酸,收斂而不傷陰,也緩和其余溫熱藥的燥熱之性;附子、干姜、川椒、細辛、桂枝辛熱溫陽,升發(fā)陽氣;佐以黃連、黃柏清熱燥濕,并可分清君、相之火。全方溫下清上兼以補虛,寒熱并用,攻補兼施、氣血雙調、性味酸苦甘辛并齊。清代柯琴《傷寒來蘇集》云:“看厥陰諸證,與本方相符;‘下之,利不止’與‘又主久利’句合,則烏梅丸為厥陰主方,非只為蛔厥之劑也”[1]。秦紹林主任醫(yī)師善用經方,臨床上應用該方,謹守病機而異病同治,取得顯著療效,現舉其驗案四則如下。

        1 失 眠

        患者,女,48 歲,2018 年10 月18 日初診,以“失眠5個月,加重1 周”來診?;颊呙嫒葶俱?,面色微黃,語聲低微,訴睡眠障礙5 月余,每晚睡眠時間不足3 小時,伴有心煩易怒,潮熱汗出,頭暈目眩,納可,腰膝酸軟,下肢厥冷,大便偏干,2~3 日一行,舌邊偏紅,苔薄膩,脈沉細弦。既往史:體健。經孕史:初潮15歲,月經周期30 天,每次持續(xù)4~5 天,22 歲結婚,孕2 產2。中醫(yī)診斷:不寐,證屬腎虛肝郁、心神失養(yǎng)。治擬溫腎疏肝、養(yǎng)心安神為法。擬方:烏梅15 g,細辛3 g,干姜10 g,黃連6 g,當歸15 g,附子25 g(先煎),蜀椒3 g,桂枝6 g,黨參15 g,黃柏6 g,酸棗仁30 g,川芎12 g,知母15 g,茯苓15 g,生白術25 g,枳實10 g。7 劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2018年10月25日二診:患者訴睡眠改善,每晚能睡5~6 小時,下肢寒冷與腰膝酸軟癥狀減輕,大便次數每天1 次,然仍有心煩易怒,去枳實,加梔子10 g、淡豆豉10 g。繼服14 劑,半月后隨訪諸癥明顯改善。

        按:患者以“失眠5 個月,加重1 周”來診。結合此階段的失眠,伴心煩易怒、潮熱汗出、頭暈目眩、腰膝酸軟等癥狀,考慮為更年期綜合征表現。婦女50歲左右腎氣逐漸衰退,天癸將絕,沖任失調,因而會產生一系列腎氣虧虛、陰陽失調等變化。正如《素問·上古天真論》所云:“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!庇纱丝芍I虛是圍絕經期婦女的生理特點,腎中陰陽平衡失調是出現絕經前后諸證的根本原因[2]。結合黃元御《金匱懸解》“蓋厥陰之病,水寒不能生木,木郁而熱發(fā),故上有燥熱而下有濕寒,烏梅丸上清熱而下溫濕寒,蛔厥之神方也”,秦師認為厥陰病病機是陽虛水寒導致肝失疏泄,腎陽為一身陽氣之本,能夠溫煦一身之陽,肝陽亦須依賴腎陽的溫煦,才能發(fā)揮其升發(fā)疏泄功能,腎陽虛則肝陽不足,肝失條達,久則郁而化火,熱擾心神,化熱傷陰,最終可導致失眠。李士懋等[3]認為,烏梅丸主要用于治療肝陽虛導致的寒熱錯雜證。方中烏梅丸溫下清上;酸棗仁湯養(yǎng)血安神,清熱除煩;生白術、枳實健脾通便。二診患者訴仍有心煩易怒,去枳實減輕通便之功,加梔子、淡豆豉清心除煩。秦師從厥陰入手,酌情配伍并隨證加減,標本同治,取得了較好的療效。

        2 慢性潰瘍性結腸炎

        患者,男,45 歲,2019 年1 月4 日初診,因“反復腹瀉腹痛3 年,加重2 周”來診?;颊呙嫔S,精神欠佳,經當地醫(yī)院纖維結腸鏡檢查診斷為“慢性潰瘍性結腸炎”,近1年來口服中西醫(yī)藥物治療效果不佳??滔掳Y見:大便日行4 次以上,每日晨起時分必如廁,粘液便,伴有血絲,畏寒肢冷,喜溫喜按,乏力納差,舌質黯紅,苔黃厚膩,脈弦細。既往史:有高血壓病史。中醫(yī)診斷:久痢,證屬寒熱錯雜、脾腎虧虛。治以平調寒熱、溫腎健脾為法。擬方:烏梅25 g,細辛3 g ,干姜10 g,黃連10 g,當歸15 g,附子20 g(先煎),蜀椒3 g,桂枝8 g,黨參20 g,焦山楂15 g,炒白術15 g,炒白芍15 g,防風12 g,陳皮10 g,訶子10 g,肉豆蔻5 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分3次飯后半小時口服。2019 年1 月11 日二診:患者訴腹瀉癥狀減輕,大便每日2 次,前日因不慎飲酒聚餐,大便次數3 次,伴有少量膿血,改炒白芍為赤芍15 g,加木香10 g、葛根15 g。繼服14 劑。后諸癥明顯改善,1 個月后腹瀉便血癥狀消失。

        按:患者以“反復腹瀉腹痛3 年,加重2 周”來診,結合其癥狀及舌脈,診斷為久痢?!毒霸廊珪ば篂a》篇曰:“泄瀉之本,無不由脾胃?!标U明脾失健運,水谷不化,濕濁內生,發(fā)生泄瀉。同時,脾主升清,主運化;腎為胃關,司二便,腎陽為一身陽氣之本,能夠溫煦一身之陽,反之,脾虛日久傷及腎陽,命門虛衰,不能溫煦脾土而久瀉不止。本例患者病史3年,疾病日久,久痢多本虛標實、上熱下寒、多有瘀滯,致使血瘀入絡,久痢耗傷氣陰,加上之前誤治失治,易傷正氣,終致寒熱錯雜、脾腎虧虛。秦師遵“寒者溫之,熱者清之”“烏梅丸,又主久利”,治當以溫清并舉、寒熱平調。故在烏梅丸合痛瀉要方加減的基礎上重用附子、當歸、黨參以提升正氣、養(yǎng)血活血。柯琴曰:“久利則虛,調其寒熱,扶其正氣,酸以收之,其利自止。”[4]烏梅味酸,養(yǎng)陰生津而柔肝,因其兼具酸斂、生津之效,尤適于久利的治療[5]。秦師故同時重用烏梅意在達到酸斂、生津之效,加訶子、肉豆蔻以澀腸止瀉。二診患者因不慎飲酒,酒乃助濕熱之品,故改白芍為赤芍,加木香以調氣行血,葛根升清止痢。

        3 痤 瘡

        患者,男,24歲,2018年8月13日初診,因“反復發(fā)作面頰、前額丘疹、膿皰2 年,加重1 個月”來診。刻下癥見:面部油光,面頰、前額多發(fā)丘疹、膿皰,丘疹色紅,時有癢痛,口干、口渴,渴喜熱飲,腰腹冷痛,時有疲乏,納可,便質稀,小便清長,舌質淡胖,苔白,脈沉細弱。既往史:體健。診斷:痤瘡。證屬上熱下寒,脾腎虛寒。治以清上溫下、健脾溫腎,活血化瘀為法。擬方:烏梅15 g,細辛3 g,干姜10 g,黃連10 g,黃柏10 g,當歸15 g,附子20 g(先煎),蜀椒3 g,桂枝8 g,黨參15 g,山藥20 g,蒲公英30 g,皂角刺15 g,桃仁15 g,赤芍15 g,炙甘草10 g。7劑,水煎服,每日1劑,分2次口服。2018 年8 月20 日二診:患者訴面部、前額丘疹加重,膿皰減退,時有癢痛感,且面垢油光明顯,前方去皂角刺,加白蒺藜25g 、肉桂3 g、薏苡仁30 g,繼服14劑。半個月后患者面頰、前額丘疹、膿皰基本消退,可見少許暗紅色色素沉著斑,余癥狀基本好轉。

        按:患者以“反復發(fā)作面頰、前額丘疹、膿皰2 年,加重1 月”來診,結合其癥狀及舌脈,診斷為痤瘡。君火與相火是相對的?!端貑枴ぬ煸o大論》云:“君火以明,相火以位?!皬埦霸勒f:“君火居上,為日之明,以昭天道,故于人也屬心,而神明出焉。相火居下,為原泉之溫,以生養(yǎng)萬物,故于人也屬腎,而元陽蓄焉。”相火是藏在腎中的命門之火,腎中真陽是全身之動力,為生命之本,必須有,但不可亢[6]。秦師根據“壯水之主,以制陽光;益火之源,以消陰翳”之理論,認為正常人皮膚紅潤且伴有光澤,患有痤瘡的患者體內有郁熱需要透發(fā),尤其針對脾腎虛寒的患者需要鼓動腎的陽氣,恢復“火曰炎上”的特性,透發(fā)體內的郁熱。治療痤瘡如果一味地清熱解毒而效果不佳,是因為僅光靠清熱效果是不夠的,還需溫補透達體內的陽氣?;颊叻?付藥后面部、前額丘疹加重,是因為在烏梅丸中重用附子、干姜等辛熱之品,鼓動了腎的陽氣,促進體熱的郁熱透發(fā),二診考慮患者面部油光仍明顯,佐以薏苡仁利濕健脾排毒、白蒺藜止癢、肉桂引火歸元,故取得了較好的療效。

        4 腎結石

        患者,男,49 歲,2018 年6 月26 日初診,因“腰痛4天”來診?;颊呙嫔n白,平素喜食辛辣肥甘,刻下癥見:腰部疼痛,痛及少腹,尿頻,無尿血,渴喜熱飲,畏寒肢冷,納可,大便每天一次,舌質暗紅,苔白膩,脈沉弱。于當地醫(yī)院行腹部B 超檢查提示:右側輸尿管中段結石,大小約0.5 cm×0.3 cm。既往史:體健。中醫(yī)診斷:石淋,證屬腎陽虛弱、濕熱蘊結。治擬補腎助陽、利濕排石為法。擬方:烏梅15 g,細辛3 g,干姜10 g,黃連6 g,黃柏10 g,附子25 g(先煎),桂枝6 g,懷牛膝15 g,桑寄生30 g,石韋30 g,金錢草40 g,海金沙30 g,雞內金30 g,炙甘草10 g。水煎服,每日1劑,分3次口服。并囑患者多飲水多運動。2018年7月3日二診:患者訴湯藥服至第4 劑,排出小指節(jié)大小結石1枚,腰痛較前減輕,少腹無不適。前方附子改為20 g,繼服14 劑。20 天后復查B 超,腎部未見結石,囑患者平時適當多飲水多運動以防結石復發(fā)。

        按:患者以“腰痛4 天”來診,結合其癥狀及舌脈,診斷為石淋?!澳I虛為本,濕熱為標”是腎結石的基本病機。故腎結石無論新久,腎虛都是其產生的主要因素。其中的關鍵就在于腎中精氣的蒸騰氣化作用,所謂“氣化則能出焉”[7]。腎中精氣的氣化功能,能夠促進體內水液的正常代謝和輸布,腎陽旺盛,則水液蒸騰氣化有序,清濁可分,濁邪下注于膀胱而排出體外,使?jié)駸釤o以蘊結,從根本上杜絕了結石形成的物質基礎。《諸病源候論·淋病諸候》中提出:“諸淋者,由腎虛而膀胱熱也?!惫是鍩崂麧裢?、補腎為其基本治法[8]。秦師認為烏梅丸中附子、干姜、細辛、桂枝有溫補腎陽,升發(fā)陽氣的作用,而黃連、黃柏清熱燥濕的作用頗為符合腎結石治療的基本病機。而且利尿排石藥多為寒涼之品,容易損傷腎中陽氣,“寒性收引”不利于從根本上治療腎結石,只有激發(fā)陽氣升騰、氣化、推動之功能,佐以清熱利濕通淋之品,才能更好地達到藥到病除的目的。

        5 小 結

        烏梅丸作為《傷寒論》千年來的經典名方,因其組方精練,攻補兼施,寒溫并用,被后世醫(yī)家廣泛應用于臨床各科,對于臨床中的陰陽失調、寒熱錯雜、虛實夾雜之疾病,有非常好的療效,被吳鞠通稱之為“治厥陰、防少陽、護陽明之全劑”。秦紹林老師臨床上以烏梅丸為基礎化裁,結合不同病證,靈活運用烏梅丸加減,辨證治療,療效顯著。

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