王云峰 李 萍

喘證是指以呼吸急促，甚至鼻翼煽動或張口抬肩，不能平臥為特征的一類病證[1]。喘證的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“喘鳴”“喘呼”等稱謂，書中詳細(xì)論述了喘證的病因病機及臨床表現(xiàn)，為中醫(yī)論治喘證奠定了基礎(chǔ)。明末著名醫(yī)家張景岳作為溫補學(xué)派的代表人物，在其著作《景岳全書·喘促篇》中以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為依據(jù)，援引諸家，并結(jié)合臨床經(jīng)驗闡述了喘證的論治，見解獨到，本文試探討其辨證及治療學(xué)術(shù)思想。

1 喘證的辨證

1.1 喘證首辨虛實 對于喘證的辨證，景岳提出：“氣喘之病，最為危候，治失其要，鮮不誤人，欲辨之者，亦惟二證而已。所謂二證者，一曰實喘，一曰虛喘也?！盵2]首次明確指出虛實為喘證辨證的總綱，“蓋實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！盵2]實喘的發(fā)生多因外邪侵襲，氣機不暢而致喘，而虛喘多由元氣虛衰，精氣不足而致喘。故而實喘表現(xiàn)為胸部脹滿，聲高息涌，以呼出為快，虛喘表現(xiàn)為慌張氣怯，聲低息短，遇勞則甚，以深吸為快。所以《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣?！盵3]

1.2 實喘責(zé)之在肺 虛喘責(zé)之在腎 景岳認(rèn)為“肺為氣之主，腎為氣之根”[2]，肺居上焦而為五臟六腑之華蓋，主氣司呼吸，外合皮毛，若外邪犯肺，則肺氣壅滯，宣降失司，肺氣不利發(fā)為喘證，治宜散邪平喘。腎居下焦而為先天之本，主藏精與納氣，若久病勞欲，或先天不足，或年老體弱，腎氣不足，則精不化氣，腎不納氣發(fā)為喘證，治宜補腎納氣平喘。

1.3 強調(diào)脈診在辨證中的重要作用 對于依據(jù)脈象辨證喘證之虛實，景岳提出：“且氣盛有邪之脈，必滑數(shù)有力，而氣虛無邪之脈，必微弱無神”[2]，若見脈象滑數(shù)有力，表明正氣足而邪氣實，可辨為實喘，若見脈象微弱無神，表明正氣虧而無邪，可辨為虛喘。亦要注意脈象之胃氣強弱、根基之有無，若脈象微弱，雖然提示正氣不足，但為順證，預(yù)后較好，若脈象浮空弦搏，甚至出現(xiàn)弦強極盛的真臟脈，提示病情險惡，預(yù)后不良。

2 喘證的論治

2.1 虛喘證的論治

2.1.1 虛喘本由氣虛 景岳認(rèn)為，外無風(fēng)邪侵襲之象，內(nèi)無實熱相擾之征而見喘證，即可辨證為虛喘證，而在虛喘證中，氣虛之喘十居七八。他提出，氣虛分為脾肺氣虛與肝腎氣虛，脾肺氣虛者，病位在中上二焦，因其氣血生化有源，病尚輕淺，肝腎氣虛者，病位在下焦，因其已傷及氣血之本，病勢較重，必須大補元氣，才有一線生機。若因久病體弱，或久服化痰散氣之品耗傷正氣，或上喘下泄，或婦女產(chǎn)后失血過多等致喘時，必須引起高度重視，否則易變?yōu)楣玛柦^陰之危候。

2.1.2 大補元氣 納氣定喘 若因勞累、饑餓、失血亡精、大汗、大小便而耗傷正氣，見氣短似喘，呼吸急促，氣道噎塞，景岳治以貞元飲、小營煎、大補元煎之類的方劑，可見大補元氣、納氣定喘作為虛喘證的治療大法，且引用《素問·藏氣法時論》中“肝苦急，急食甘以緩之”來闡述自己的觀點，并提出大便溏泄兼下寒者，可用右歸飲、圣術(shù)煎之類的方劑。

2.1.3 培補氣陰 兼以降火 景岳認(rèn)為，脾肺氣虛，陰火上沖，故覺微熱微渴者，治宜生脈散滋陰降火，或僅見氣虛而無熱象者，服用獨參湯即可。若火熱之邪灼傷肺金，上焦熱盛，煩渴而多汗出者，治宜白虎加人參湯清熱益氣生津。若夏季火在陰分，治宜玉女煎清其陰分之熱。若見下焦陰虛，火氣自小腹上沖而作喘者，治宜補陰降火，用六味地黃丸加黃柏、知母之類的方劑。

2.1.4 利水消腫 其喘自定 《素問·逆調(diào)論》曰:“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循精液而流也。腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！盵3]景岳認(rèn)為，水病之所以作喘，腎邪干肺，腎氣不足，水液不循其道而致子病及母，其病多虛，亦有虛中夾實。治療水病之喘，不能妄用峻下攻逐之劑，當(dāng)用《景岳全書·腫脹篇》中利水消腫之方，則水腫消退而其喘自定。亦有心下水氣上乘于肺，喘不得臥者，以《直指》神秘湯行氣利水定喘。若因氣虛水泛而致喘者，用《金匱要略》腎氣湯之類行水消腫定喘。

2.1.5 老弱久病 養(yǎng)肺為主 景岳認(rèn)為，年老體弱久病之人，其肺氣不足，治療上當(dāng)以養(yǎng)肺為主。陰盛陽弱者，宜溫養(yǎng)肺氣，用人參、干姜、當(dāng)歸、肉桂、甘草之類的藥物，或加以黃芪、白術(shù)。陽盛陰弱者，治療上當(dāng)以滋養(yǎng)肺陰，用人參、熟地黃、阿膠、麥冬、五味子之類的藥物?？傄源箨犙a養(yǎng)之藥，補其不足，正氣足則喘自平。

2.1.6 關(guān)格為喘 峻補真陰 景岳在評論《素問·六節(jié)藏象論》中“人迎四盛已上為格陽，寸口四盛已上為關(guān)陰，人迎與寸口俱盛四倍已上為關(guān)格”的記載時提出，此段只是論述了關(guān)格之脈象，并未闡明關(guān)格的病因病機。同時，他又根據(jù)當(dāng)時察色按脈已不辨人迎脈的臨床現(xiàn)實指出，若察寸口脈浮弦至平人四倍以上者，即可診斷為關(guān)格之證。關(guān)格之證，表現(xiàn)為患者自覺虛里悸動不安，并伴有氣喘不已，關(guān)格之喘，多不伴有咳嗽，只覺胸膈舂舂，似脹非脹，似短非短，勞累、多言后喘促加劇，甚至全身戰(zhàn)栗，慌張不寧。對于關(guān)格的病因病機，張氏認(rèn)為，色欲過度，損傷精血，致元氣無根所依，孤陽離絕，病情篤重，多不可治。在《景岳全書·關(guān)格篇》中，景岳提出了峻補真陰基礎(chǔ)上的辨證論治為其治療大法。

2.1.7 喘之危重 禁用消伐苦寒攻下 景岳提出，在喘證中若見微弱細(xì)澀之脈，為陰中之陽虛，若見浮大芤弦之脈，且按之空虛，為陽中之陰虛?；颊叽⒓贝俨荒芘P者而見此類脈象，為元氣大虛、病情危重之候，若再加以消減攻伐，或用苦寒攻下的藥物，病情會更加危險，甚至出現(xiàn)亡陽亡陰之象。

2.2 實喘證的證治

2.2.1 實喘之證 非寒即火 景岳認(rèn)為，實喘證病位在肺，而在肺之實邪，只有風(fēng)寒與火熱兩種。肺合皮毛，風(fēng)寒襲表，皮毛先受邪氣，從而入肺發(fā)為喘證，外感風(fēng)寒入里化熱或外感風(fēng)熱之邪，皆可導(dǎo)致火熱之邪灼傷肺金而發(fā)為喘證。“寒者熱之，熱者寒之”[3]，故風(fēng)寒之實喘證，治宜溫肺散寒，宣肺平喘，火熱之實喘證，治宜辛寒清熱平喘。對于痰喘之證，景岳提出，痰雖能作喘，但定有生痰之因，治療應(yīng)當(dāng)求其根本。

2.2.2 外感風(fēng)寒 宣肺平喘 風(fēng)寒犯肺而咳喘并作者，景岳認(rèn)為宜用六安煎加細(xì)辛或紫蘇葉主之，方中以二陳湯化痰散寒，以杏仁、白芥子止咳平喘，加細(xì)辛、紫蘇葉增其散寒之功。若在冬季感寒更甚者，可在前方中添加麻黃，或用散寒之力更強的小青龍湯、華蓋散、三拗湯之類的方劑。

2.2.3 外寒內(nèi)火 兼以治之 張氏指出，外感風(fēng)寒，內(nèi)有微火者，宜用黃芩半夏湯，若兼陽明火盛者，則選用清熱為主、兼以散寒的大青龍湯、越婢加半夏湯之類的方劑。

2.2.4 火盛作喘 瀉肺平喘 景岳認(rèn)為，外無風(fēng)寒之象，火熱內(nèi)盛作喘，或外有微寒而所重在火者，當(dāng)用桑白皮湯或抽薪飲之類瀉肺中實熱，則喘自平。

2.2.5 痰盛作喘 治其根源 針對痰濁壅盛而致喘證，景岳提出痰實之喘用二陳湯、六安煎、導(dǎo)痰湯之類，虛喘用六君子湯、金水六君煎之類。然而張氏并不局限于治痰，他指出“痰之為病，亦惟為病之標(biāo)耳，猶必有生痰之本”[2]，強調(diào)找出生痰之根源以治之，否則痰不治，喘難平。

2.2.6 氣分受邪 理氣平喘 對于上焦氣機壅滯或肝氣犯肺而致喘者，景岳用四磨湯、蘇子降氣湯破氣平喘，而陽明氣秘作喘者，景岳提出用微利的方法。

2.2.7 喘有夙根 固護元氣 若喘證久治不愈，遇寒遇勞即發(fā)者，名為哮喘。針對這一頑疾，張氏提出“未發(fā)時以扶正氣為主，既發(fā)時以攻邪氣為主?！盵2]扶正氣者，須分陰陽以補之，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽；攻邪氣者，須分微甚以治之，或散其風(fēng)邪，或溫其寒邪，或清其痰火。而久病之人，正氣必虛，在治療上應(yīng)當(dāng)掌握消散與溫補的比重，總之始終強調(diào)固護元氣的重要性。

2.3 灸藥并用治喘證 景岳選擇璇璣、氣海、膻中等穴位用灸法治療喘證，外治與內(nèi)治相結(jié)合，以提高療效。

3 討論

張景岳作為明清之際溫補學(xué)派的代表醫(yī)家，其首辨虛實、辨證精專、治病求本為特色的喘證論治學(xué)術(shù)思想對后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠影響。如“溫病大師”葉天士在其著作《臨證指南醫(yī)案》中提出“喘病之因，在肺為實，在腎為虛”[4]，并將虛實作為辨別喘證的提綱[5]。清代中葉醫(yī)家林珮琴在其著作中提出“肺主出氣，腎主納氣”[6],治療注重將健脾化濕與納氣歸元有機結(jié)合[7]。這些醫(yī)家對于喘證的論述，無一不是受到了景岳的影響，并在深深地影響著臨床實踐。