耿賢華 彭建中

彭建中先生是北京中醫(yī)藥大學教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，國家級名老中醫(yī)趙紹琴名家研究室負責人，彭建中名醫(yī)傳承工作室指導老師。彭師深得三代御醫(yī)之后趙紹琴先生之真?zhèn)?，從事中醫(yī)臨床40多年，學驗俱豐，擅長以中醫(yī)藥治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等各種慢性腎病，療效顯著。彭建中老師繼承了趙老的學術觀點，認為慢性腎病是由伏邪化火導致熱郁血分、絡脈瘀阻，或由濕熱郁結日久致濕熱傷血、絡脈瘀阻而成。郁熱或濕熱作用于人體，日久使之元氣損傷，阻滯三焦，氣機升降失常，故慢性腎病并非單純用虛或實來概括，乃是虛實夾雜之病。二邪又皆為熱邪，皆以絡脈瘀阻而致病，故制定了以涼血化瘀為主，以疏風勝濕、疏調三焦、通腹排毒、利水消腫、益氣培元為輔，配合飲食調攝、運動鍛煉的綜合治療方法。今將疏調三焦法淺析如下。

1 疏調三焦法的確立

慢性腎病表現(xiàn)常見神疲、乏力、浮腫、腰酸、惡心、納差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等表現(xiàn)，后期階段可出現(xiàn)嘔吐、大小便不通、胸悶憋喘等臨床表現(xiàn)。彭老師認為慢性腎病的病機為濕熱或郁熱致絡脈瘀阻三焦。在整個病程過程中濕邪和郁熱是關鍵性致病因素，二者之形成、發(fā)展均與三焦阻滯有著密切的關系?！鹅`樞·營衛(wèi)生會第十八》將人體上、中、下三個部位分為三焦，形象的描述了三焦的循行，概括三焦的功能為“上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆”。上焦心肺主之，生理功能以“開發(fā)、宣化”為要 ；中焦以脾胃為主，功能以“泌糟粕、蒸津液” 為要；下焦以肝、腎、大小腸、膀胱為主，功能以排泄糟粕、尿液為要。《素問·靈蘭秘典論》 曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，指出三焦是水液運行的通道，即三焦有通調水道運行水液之作用?！峨y經》 曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也[1]”指出三焦是氣升降出入之通道，人體之氣通過三焦運行至五臟六腑充盈全身。綜上可知三焦是陽氣和水液運行的道路，歷經五臟六腑，任何一處郁滯、阻塞，都可使氣機、水液運行受阻，又導致三焦不暢。

在慢性腎病過程中，濕邪與郁熱是主要致病因素，二者皆可阻滯氣機，致三焦不暢。三焦不暢，氣化不足，水液不能排出，潴留體內，出現(xiàn)面肢浮腫、胸水、腹水；三焦氣機失調，濁邪不降，壅塞上焦，則胸悶憋氣，濁氣上逆，則惡心、嘔吐；濁邪上犯心肺，則喘促難吸；中焦不通，升降之樞被阻，則納差、腹?jié)M；邪侵下焦，腎與膀胱氣化失權，則大小便不利。若濕熱之邪郁滯日久，熱蒸濕動，彌漫三焦，濕熱之邪必隨陽明溢入血分，輕則不榮臟腑，重則傷及血分致絡脈瘀阻?；蛐胺溉?，郁久化火，久延下焦，炙烤肝腎，傷其絡脈，瘀阻乃成。由此觀之，病邪侵襲三焦，致三焦不通，既可直接影響氣機、水液運行導致病變，又可因郁滯不通禍及他臟。脾胃居于中焦，為后天之本，若中焦氣滯，致脾失健運，后天乏養(yǎng)，則諸臟腑不榮；或中焦?jié)駸崂ё?，脾胃化生氣血不足，又將殃及臟腑，致其功能失調；或因邪擾中焦，脾胃運化無力，積滯乃生，再復阻滯氣機，加重三焦阻塞，致病情加重?！夺t(yī)學入門》亦云：“腎與三焦相通,腎病宜調和三焦”[2]，可見三焦調暢，在慢性腎病的治療中至為關鍵，既是驅邪外出之法，又是清源扶正之本，故立疏調三焦之法，以輔涼血化瘀法。

2 疏調三焦法的選藥

慢性腎病用疏調三焦法治療，在選藥上以宣通為原則，多選化濕行氣、流動性強之品，以三焦暢通無積滯為目的，可從大小便、舌脈驗之。尤當重視中焦之暢通，中焦乃升降之樞之所在，氣血生化之源之所位，若中焦郁阻則升降失靈，上下二焦自難通泰。故疏調三焦法當時時不忘理中焦，使無阻滯。現(xiàn)選常用藥物介紹如下。

杏仁，苦，溫，入肺、大腸經。有降氣化痰之功，可用于慢性腎病上焦壅塞之胸悶憋氣者，以其降肺氣通三焦，以緩憋悶。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，為水之上源，肺氣宣肅正常則水道通達，氣機調暢，三焦自然暢達；杏仁又有潤腸通便之功，大便通暢自有利于上、中焦氣機運行，具“求南風，開北牖”之妙[3]。

檳榔，苦，辛，溫，入脾、胃、大腸經，有殺蟲破積、下氣行水之效。《唐本草》云其“主腹脹，利水谷”?！侗静輩R言》曰：“檳榔主治諸氣……或氣痞痰結，水谷不運而關格脹”，已明確指出以檳榔行氣消水之功治療關格，實則以檳榔下氣破積行水之功消磨中焦積滯，以使中焦健運、三焦暢通，即是用疏調三焦法來治療關格。

大腹皮，辛，微溫，入脾、胃、肺、大腸經。有下氣寬中行水之功，又以行氣見長，《本草逢原》曰：“檳榔性沉重，泄有形之積滯；腹皮性輕浮，散無形之滯氣?！痹诼阅I病治療中用之與檳榔相伍，一消有形之積，一散無形之滯，對于積滯所引起的三焦不暢，有事半功倍之效。皮類藥多具利水之力，《藥性類明》曰：“丹溪常用之以治療肺氣喘促……以殺水之源也。”概利水以肅肺，而宣暢上焦氣機，亦暢三焦之法也。

水紅花子，咸，寒，入肝、脾經。有消瘀破積、健脾利濕之功，可治療脅腹癥積、水臌，尤適于血分瘀滯者。咸可軟堅，寒能清熱，又有破積化滯消瘀之能，對慢性腎病之絡脈瘀阻、三焦阻滯尤為適宜。趙紹琴先生云其有“化食化滯”之效[4]，可用于治療中焦?jié)駸嵊魷共煌ā?/p>

大黃，苦，寒，入胃、大腸、肝經。有泄熱毒、破積滯、行瘀血之功，與慢性腎病熱入血分、絡脈瘀阻之病機甚是合拍，既清泄熱毒又行瘀血，實慢性腎病不可缺之品。從癥狀言，慢性腎病有關格之稱，格則上下不通，即不大便，大黃入胃、大腸經，破積滯通水谷，蕩滌腸胃排除毒素，亦對癥之藥?！度杖A子本草》言其“通宣一切氣，調血脈，利關節(jié)，泄壅滯”，《本草經疏》云其“性稟直遂，長于通下，故為瀉傷寒溫病、熱病、濕熱、熱結中下二焦，二便不通，及濕熱膠痰滯于中下二焦之要藥”，《本草正義》亦云：“大黃，迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢”[5]?？芍簏S既能清熱解毒、行血化瘀，直搗腎病郁熱、濕熱傷血致絡脈瘀阻之病機，又有攻積通便、推陳致新之功，專攻中下二焦，使無積滯，以利三焦通暢，既有效清除毒素，又斷絕毒素之源。

疏調三焦類藥物很多，例如枇杷葉、前胡、焦三仙、使君子、雷丸、旋覆花、瓜蔞、番瀉葉等。臨證中根據上、中、下焦阻滯之偏重，選用適當藥物，以通暢三焦為目的。

3 疏調三焦法的運用

彭建中老師認為慢性腎病的病機為熱郁血分或濕熱傷血導致絡脈瘀阻，故濕熱和郁熱是主要致病因素，而三焦則是主要致病途徑。疏調三焦法就是運用宣疏行氣、化濁導滯類中藥，使三焦通暢，既切斷致病途徑，又防止新的濁毒產生，所以疏調三焦法亦是貫穿整個腎病治療中的重要治法。

心肺居于上焦，若濕熱或郁熱導致上焦氣機不宣，則選杏仁、枇杷葉、瓜蔞之類宣展氣機，以解除胸悶、憋氣等證；若水液代謝失常潴留上焦致浮腫、胸水等，則當以宣肺結合淡滲等方法急急利水；若因濁邪壅塞上焦致心陽不振者，當以宣肺展氣與通陽化濁合用，水飲凌心者更與溫陽利水相合。慢性腎病者由于患者抵抗力低下，易于外感，邪氣首先犯肺，肺氣郁悶，上焦不利，三焦不暢，又致腎病加重，此時當以杏仁、枇杷葉、淡豆豉等宣陽開郁之品，宣通上焦，疏散郁熱，透邪外出，既療外感，又防腎病加重。

脾胃居于中焦，乃氣機升降之樞，確保中焦氣機調暢是疏調三焦法中的重要一著。中焦氣機不暢，則脾不升清、胃不降濁，三焦不通，生化將息，此時當以檳榔、大腹皮等行脾胃之氣以暢中焦；若濕熱阻滯胃腸，又與宿食相結者，當以消食導滯使胃腸無積滯，以暢三焦；由于腎病是濕邪、郁熱為患，易致脾胃虛弱，應常用焦三仙、水紅花子等，以運脾消食，既能健脾又可防滯，以保中焦氣暢。

下焦為肝、腎、大腸、膀胱所居，濕邪、郁熱易聚集之巢穴，具易積難除之特點。慢性腎病本已絡脈瘀阻，再遇下焦不通，定無愈期。暢通下焦是疏調三焦法之關鍵，亦是治療慢性腎病的要訣。慢性腎病過程中，導致下焦不通的因素以濕、郁、瘀、毒為主，亦有痰、濁、氣虛等。諸邪積聚下焦，派生新患，氣機不通，陰陽格拒，急需決通！此時需蕩滌胃腸、通利水谷、通下焦以暢三焦，通陽化氣以開關格之勢，唯大黃可任，可據病情適當加大用量，令大便保持每日2～3次，利于濁毒排除，不至再壅三焦。下焦壅塞不通乃是頑證，僅通下之法力有不及，需結合疏風勝濕法導邪外出，結合涼血化瘀法通絡解毒，結合其他諸法通暢下焦是對疏調三焦法的正確理解。

上、中、下三焦，名分而物一；生理功能各有偏向，而其目標為一；故臨證運用須識主要矛盾，做到治上不忘中、下，治中兼顧上、下，治下顧及上、中，使之無一處郁滯，方可三焦通暢。三焦暢通則陽氣、水液運行無阻，不至生濕、郁之患；更可排除體內之濁毒，以減血分郁熱、濕熱之勢，改善腎病絡脈瘀阻之病機。

4 討論

慢性腎病之病機為熱郁血分或濕熱傷血致絡脈瘀阻，熱郁、濕熱之消除極為重要。疏調三焦法，通三焦氣機，暢水液運行，開郁閉以散邪熱，消阻滯以除濕熱，推陳出新，調中行氣，安和臟腑，可有效治療慢性腎病過程中三焦不通所造成的惡心、嘔吐、胸悶憋氣、大小便不通等癥狀，能有效改善病情，減輕患者痛苦，提高生存質量，在慢性腎病治療中具有十分重要的作用。慢性腎病是世界醫(yī)學上治療的難題，彭建中教授繼承了趙老學術觀點，結合現(xiàn)代人們的生活方式、體質、及慢性腎病的發(fā)病特點、臨床表現(xiàn)等，確立了以涼血化瘀、疏風勝濕、疏調三焦、清熱解毒等治法，結合飲食調控及運動鍛煉的治療方案?？蓮V泛指導慢性腎病的臨床治療，為中醫(yī)藥治療慢性腎病開辟了新的理論，在眾多治療方法中療效確切，應重點研究，加以推廣。