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中山大學(xué)腫瘤防治中心神經(jīng)外科、華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心(廣東廣州 510060)

隨著系統(tǒng)性惡性腫瘤診療效果的不斷提高，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率越來越高。目前，腦轉(zhuǎn)移瘤已經(jīng)成為成人顱內(nèi)最為常見的惡性腫瘤之一。肺癌是最常見的原發(fā)病灶，其次是乳腺癌、黑色素瘤和腎癌[1]。腦轉(zhuǎn)移瘤通常被認(rèn)為是惡性腫瘤的“終末期”，預(yù)后極差。但是，近年來，得益于化療和靶向藥物巨大進(jìn)步，越來越多的患者正在考慮腦轉(zhuǎn)移瘤的積極治療，并取得了較好的治療效果。

總體來說，目前腦轉(zhuǎn)移瘤的治療還是以傳統(tǒng)治療為主，包括手術(shù)、放療和化療。手術(shù)治療具有明確病理和迅速緩解顱內(nèi)壓的優(yōu)勢(shì)[2]；最佳適應(yīng)證為單發(fā)病灶，且全身情況良好的患者。但是，隨著神經(jīng)外科手術(shù)水平和輔助技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的安全性明顯提高；以前無法實(shí)施或高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)成為可能；手術(shù)適應(yīng)證也逐漸增加，手術(shù)已經(jīng)成為腦轉(zhuǎn)移瘤綜合管理的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前，手術(shù)對(duì)象的選擇需綜合考慮腦轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)、原發(fā)病灶的性質(zhì)以及患者家屬的期望等。同時(shí)，期待更多研究探討手術(shù)在多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤治療中的作用和時(shí)機(jī)。

傳統(tǒng)的放療主要包括全腦放療(WBRT)和立體定向放射治療(SRS)。近年的研究結(jié)果顯示W(wǎng)BRT常并發(fā)嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，其在腦轉(zhuǎn)移瘤中的作用也因此逐漸弱化。而對(duì)于1～3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤，單獨(dú)SRS可以獲得和SRS+WBRT一樣的效果；同時(shí)，手術(shù)后SRS替代WBRT，減少了WBRT相關(guān)的認(rèn)知功能損傷[3]。對(duì)于多個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤，可選擇SRS而非過早予以WBRT干預(yù)，能有較好的神經(jīng)保護(hù)作用和更高生存質(zhì)量[4]。因此，根據(jù)最新的研究結(jié)果，對(duì)于全身狀況較好及腫瘤總體積較小的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可首先考慮SRS治療。而WBRT目前主要作為腦膜轉(zhuǎn)移后聯(lián)合靶向治療的選擇。但SRS仍需回答更多的疑惑及問題，如最適合單純SRS治療的轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量、治療可重復(fù)的次數(shù)、何種類型的患者聯(lián)合WBRT治療更佳、轉(zhuǎn)移瘤直徑及病理類型對(duì)治療效果的影響等。此外，對(duì)于單發(fā)腫瘤、直徑2～4 cm，且全身狀況較好的患者，既適合SRS，也可考慮手術(shù)治療。目前尚沒有明確的證據(jù)顯示這兩種治療方法對(duì)這類患者的治療差異[5]。

近年來，抗癌藥物的最大進(jìn)展莫過于靶向和免疫治療。特別是驅(qū)動(dòng)基因陽性的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)腦轉(zhuǎn)移的治療已取得很大進(jìn)展。目前與靶向治療有關(guān)的基因檢測(cè)主要為表皮生長因子受體(EGFR)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因和ROS融合基因。隨著二代測(cè)序技術(shù)的迅速發(fā)展，新的基因突變位點(diǎn)不斷被發(fā)現(xiàn)，新一代靶向藥物仍在不斷研發(fā)之中，肺腺癌靶向治療逐漸步入精準(zhǔn)時(shí)代。對(duì)于EGFR-TKI及ALK抑制劑靶向藥物已經(jīng)成為驅(qū)動(dòng)基因陽性的NSCLC的一線治療方案。但血腦屏障大大降低了其對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的療效。近年來，新出現(xiàn)的第二代ALK抑制劑，具有更高的血腦屏障通過率。該類靶向藥物已經(jīng)在臨床研究中顯示出良好的療效。同時(shí)，研究結(jié)果提示對(duì)于EGFR突變的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，第三代EGFR-TKI靶向治療可能是一種較好的治療方式[6]。

此外，放療聯(lián)合靶向治療腦轉(zhuǎn)移瘤是目前的研究熱點(diǎn)。已有研究顯示SRS聯(lián)合靶向治療，可顯著增加NSCLC腦轉(zhuǎn)移顱內(nèi)緩解率、無進(jìn)展生存期及總生存期；靶向治療聯(lián)合WBRT治療腦膜轉(zhuǎn)移，明顯改善患者的預(yù)后[7]。以后需要更多的前瞻性研究探討靶向治療聯(lián)合放療(WBRT/SRS)治療腦轉(zhuǎn)移瘤的優(yōu)化配置：包括兩者的先后順序，放療的方式和治療的時(shí)機(jī)等。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)黑色素瘤、肺癌、腎癌和膀胱癌等顯示了較好的療效。初步的臨床研究顯示免疫治療對(duì)腎癌來源的腦轉(zhuǎn)移瘤具有較好的療效。目前，相關(guān)前瞻性的臨床實(shí)驗(yàn)探討免疫治療聯(lián)合放療對(duì)肺癌及腎癌來源的腦轉(zhuǎn)移瘤的療效[8]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高，腦轉(zhuǎn)移瘤被認(rèn)為是“終末期”的理念正在發(fā)生改變。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，腦轉(zhuǎn)移治療模式已發(fā)生改變，存在著多種治療模式的選擇。其治療方案應(yīng)更加個(gè)體化和精準(zhǔn)化。腦轉(zhuǎn)移瘤往往涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域，因此，診療方案的制定應(yīng)注重多個(gè)學(xué)科協(xié)同合作。隨著血腦屏障穿透能力更強(qiáng)的藥物的發(fā)展，靶向治療和免疫治療在腦轉(zhuǎn)移瘤中的作用越來越大。今后需要更多的臨床研究探討傳統(tǒng)治療(手術(shù)、放療和化療)和新興治療(靶向治療和免疫治療)的優(yōu)化組合。