于紅專 姜林芳 王佩佩

偏頭痛在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，是一種原發(fā)性頭痛，發(fā)病率高，有致殘性，發(fā)作特點(diǎn)為偏側(cè)頭痛，或左或右，反復(fù)發(fā)作，呈搏動(dòng)性，多伴有畏光或畏聲、惡心嘔吐等，頭痛程度為中重度，發(fā)作期嚴(yán)重影響日常生活，誘發(fā)因素有生氣、勞累、異常氣味等。本病近年來發(fā)病率呈上升趨勢，尤其偏頭痛，一般人群發(fā)病率達(dá)5%，流行病學(xué)調(diào)查表明，我國患病率為985.2/10萬，30歲以下發(fā)病者逐年增長，男女患病率之比約為1∶4。與現(xiàn)代生活節(jié)奏快，壓力大有很大關(guān)系[1]。

1 基本病因病機(jī)

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”范疇。歷代醫(yī)家對于偏頭痛的病因病機(jī)認(rèn)識不同，多認(rèn)為與風(fēng)、火、痰、虛、瘀以及肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有關(guān)[2]。姜林芳老師認(rèn)為，偏頭痛與肝的關(guān)系最為密切。近代醫(yī)家從肝論治亦不在少數(shù)。丁元慶教授[3]認(rèn)為偏頭痛病位在肝，邪氣上壅，清竅失和，脈絡(luò)痹阻是其主要病機(jī)。房曉[4]認(rèn)為偏頭痛與肝關(guān)系密切，臨床采用清肝、疏肝、平肝等治療方法，療效頗佳。梁建[5]認(rèn)為，在臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上，病機(jī)關(guān)鍵在肝，亦與肝的生理特性有密切關(guān)系。張?zhí)m坤[6]認(rèn)為肝功能失調(diào)是偏頭痛的病機(jī)關(guān)鍵。胡志強(qiáng)[7]教授肝失疏泄是發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)火擾動(dòng)是始動(dòng)因素。任仲傳教授[8]認(rèn)為偏頭痛屬少陽頭痛。黃春林等[9]自擬頭痛方選用天麻、鉤藤、川芎、全蝎等，亦體現(xiàn)在肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致偏頭痛的病理機(jī)制。過偉峰教授[10]常選用天麻、鉤藤、白蒺藜、川芎、石決明、珍珠母，還加入全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)。孫西慶教授[11]認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)合并少陽經(jīng)病變是導(dǎo)致偏頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的重要病機(jī)，故運(yùn)用清熱燥濕法和和解少陽法治療偏頭痛。王偉民[12]將偏頭痛分為肝郁血虛等五種證型，并認(rèn)為臨床致病非單一因素，而是多個(gè)證型共同作用。隋德海[13]治療偏頭痛分肝陽上亢等五型，分別用川芎茶調(diào)散加減，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢。王松齡教授[14]從肝郁化證與夾證為理論出發(fā)點(diǎn)，認(rèn)為偏頭痛離不開肝郁，肝郁氣機(jī)郁滯更導(dǎo)致血瘀，故采用疏肝活血法治療偏頭痛，療效顯著。陸海芬[15]認(rèn)為肝陽上亢型偏頭痛亦是因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，疏泄失司，相火郁熱化火。總而言之，隨著對疾病深入研究，對偏頭痛與肝密切關(guān)系的認(rèn)識得到廣泛認(rèn)可，并逐步提出肝郁是主要病理基礎(chǔ)。張文敏[16]用清肝解郁方治療肝郁化熱型偏頭痛，取得顯著療效。

2 偏頭痛與“肝”的密切關(guān)系

頭為清陽之府，三陽經(jīng)循于頭面，厥陰肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂，五臟六腑之陰精、陽氣上奉于頭，若六淫外邪、七情內(nèi)傷、痰濁瘀血阻滯，使經(jīng)氣逆上，上干清道，郁于清竅，運(yùn)行失調(diào)以致頭痛。偏頭痛的反復(fù)發(fā)作，時(shí)作時(shí)止，纏綿難愈，為內(nèi)傷頭痛?！夺t(yī)宗必讀》云：“深而久者，名為頭風(fēng)。頭風(fēng)必害眼者，經(jīng)所謂東風(fēng)生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風(fēng)動(dòng)則邪害空竅也”。一方面指出了頭痛纏綿難愈，愈后觸遇易發(fā)；一方面指出了偏頭痛發(fā)作“害眼”，即視覺先兆，或伴隨畏光，提示了該病與肝有密切關(guān)系?！蹲C治準(zhǔn)繩》指出：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛”，指出情志因素與頭痛發(fā)作的密切關(guān)系。綜上所述，頭居高位，諸陽之會(huì)，易被邪擾；又頭痛呈發(fā)作性，證類少陽，厥陰肝與少陽相表里；頭痛發(fā)作又多由情志不遂引發(fā)，故頭痛當(dāng)從肝論治，是為要法。

2.1 生理相關(guān)性《素問·臟氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩脅下痛引少腹……氣逆則頭痛”。明代陳士鐸在《石室秘錄》中提出“諸痛者皆屬于肝”的觀點(diǎn)，肝處中焦，其氣疏暢發(fā)泄，能上下通達(dá)，旁調(diào)中州，疏暢內(nèi)外，為三焦一身之氣機(jī)升降出入之樞紐。所以，在氣機(jī)升降方面，肝的升發(fā)和疏泄起了重要作用?！蹲x醫(yī)隨筆》[17]指出：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”偏頭痛時(shí)痛時(shí)止，長久不愈，易于復(fù)發(fā)，與內(nèi)傷頭痛之“有時(shí)而作，有時(shí)而止”的特點(diǎn)相符，又因發(fā)病急驟，轉(zhuǎn)化迅速，體現(xiàn)了風(fēng)善行而數(shù)變的特性，故可把本病歸為內(nèi)風(fēng)證。正如《臨證指南醫(yī)案》謂：“精血衰耗，水不涵木，木失滋榮。故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！备闻K氣機(jī)調(diào)達(dá)，腦之血量調(diào)節(jié)有度，情志和達(dá)，若肝氣上逆，氣血并走于上，則發(fā)大厥或薄厥；頭為諸陽之會(huì)，凡五臟六腑清陽之氣，皆上會(huì)于頭，為至清至高之處。肝的生理特性是主動(dòng)主升。其疏，使氣的運(yùn)行通而不滯；其泄，使氣散而不郁。肝主藏血指肝具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量的作用。肝藏血，有血海之稱，因脾胃虛弱，生化之源缺乏，或因久病失血，暗耗陰血而致肝血虧虛，竅絡(luò)失養(yǎng)，亦可形成頭痛。

2.2 經(jīng)絡(luò)相關(guān)性《臨癥指南醫(yī)案·頭痛》曰：“頭為諸陽之會(huì)，與厥陰肝脈會(huì)于巔，諸陰寒邪不能上逆，若陽氣滯塞，濁邪得以上據(jù)，厥陰風(fēng)火乃能上逆作痛?！笨梢钥闯?，頭痛與厥陰肝經(jīng)的關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃屬肝絡(luò)膽，上貫隔，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔：其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)”。足厥陰肝經(jīng)上出于額，與目有關(guān)聯(lián)，經(jīng)絡(luò)聯(lián)系于頭面部，因此與頭面痛有緊密關(guān)系。張從正《儒門事親》云：“額角上痛，俗呼為偏頭痛者，是少陽經(jīng)也。如痛久不已，則令人喪目”?？梢钥闯銎^痛與少陽膽經(jīng)的密切關(guān)系。晉·王叔和在《脈經(jīng)·肝足厥陰經(jīng)病證》中論述：“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛，耳聾不聰，頰腫?！笨梢姼文憵饽妫L(fēng)火相煽，可引起頭痛等癥狀。清·高士宗[18]《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ゎ^痛》中認(rèn)為：“厥陰之脈上出額，與督脈會(huì)于巔，而厥陰之上風(fēng)氣主之，厥陰頭痛，風(fēng)痛也”，故頭痛與厥陰肝經(jīng)關(guān)系密切。

3 情志因素對偏頭痛的致病作用

偏頭痛的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)。《素問·舉痛論》云：“怒則氣上”?！鹅`樞·本神》云 ：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”；亦云 ：“肝，悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂忘不精”。即肝臟與情志活動(dòng)密切相關(guān)，情志不遂，則肝之疏泄功能失常。肝氣郁結(jié)，日久則氣滯血瘀，不通則痛而患病。因此，情志因素是偏頭痛的重要病因之一?，F(xiàn)代生活節(jié)奏快，工作壓力大，精神緊張，情志刺激，也是誘發(fā)偏頭痛的原因，而疼痛作為一種負(fù)性的情緒體驗(yàn)易誘發(fā)心境障礙，故偏頭痛患者多伴有焦慮、抑郁、失眠等情志障礙，又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)運(yùn)行，互為因果，使病情反復(fù)加重，纏綿難愈。王璐等[19]研究發(fā)現(xiàn)在解放軍總醫(yī)院頭痛專病門診，頭痛患者抑郁和焦慮的檢出率為73.8%。證明了情緒與頭痛的共病問題，互相影響。謝雄偉[20]將偏頭痛患者分為肝陽上亢、肝郁氣滯、肝腎陰虛組，并對其進(jìn)行焦慮抑郁量表監(jiān)測測量，顯示三組患者焦慮抑郁評分均明顯高于健康患者組，表明情緒障礙在這類疾病的突出特點(diǎn)。

4 辨證論治

肝失疏泄是偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)，肝經(jīng)郁滯、氣血不暢、經(jīng)絡(luò)痹阻是偏頭痛的根本病機(jī)。肝失疏泄，肝氣郁滯結(jié)，肝木克脾土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰濁中阻，上蒙清竅，經(jīng)絡(luò)阻滯，阻遏清陽，清陽不升，發(fā)為頭痛；肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，郁而日久傷及肝陰，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝陰血不足，可致腎精不足，肝失濡養(yǎng)，而肝陽上亢，上擾清竅而致頭痛；肝郁化火不但燔灼肝經(jīng)，又可熾于血脈，內(nèi)侵血分，形成肝經(jīng)血熱之證，血熱于肝，循經(jīng)上擾，氣血逆亂，腦竅不利，發(fā)為頭痛。吳中朝主任[21]以肝經(jīng)郁滯，氣血不暢的病機(jī)，采用刺絡(luò)放血療法，達(dá)到行氣祛瘀、通絡(luò)止痛的目的，療效顯著。老師在臨床中常分型論治如下。

4.1 肝郁氣滯患者表現(xiàn)為頭脹悶痛，頭痛時(shí)作時(shí)止，痛甚則惡心嘔吐，情緒焦躁，平素喜生悶氣，頭痛常因生氣勞累而誘發(fā)，夜不成寐，胸脅脹滿，女性則易于悲傷欲哭，舌質(zhì)暗紅，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。

4.2 肝郁化火患者表現(xiàn)為搏動(dòng)性頭痛或頭痛欲裂，甚則兩目紅赤，平時(shí)情緒易于激怒，怒則頭痛發(fā)作或加重，口干喜冷飲，大便秘結(jié)，夜夢紛紜，舌絳唇紅、苔黃、脈弦或弦滑。

4.3 肝郁脾虛患者表現(xiàn)為頭脹悶痛，頭痛時(shí)作時(shí)止，平素喜生悶氣，胸脅脹滿，頭痛常因生氣勞累而誘發(fā)，納差，四肢乏力，時(shí)腹脹，舌質(zhì)暗紅、苔薄白或白膩，脈弦或弦滑。

4.4 肝血不足患者多素稟體弱或年事較高者，表現(xiàn)為頭痛綿綿，時(shí)作時(shí)止，稍有勞累即可發(fā)作或加重，頭痛常伴有眩暈、眼花，耳鳴如蟬，腰膝無力，夜睡多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少苔，脈沉細(xì)無力。

4.5 肝陽上亢患者偏側(cè)頭痛脹痛或跳痛，痛勢急，因生氣誘發(fā)，面紅目赤，眩暈耳鳴，發(fā)作甚或伴有惡心、嘔吐，平時(shí)情緒暴躁、易怒，口苦，入睡困難，夜寐多夢，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

5 疏肝通絡(luò)為治療偏頭痛基本方法

偏頭痛責(zé)之于肝，肝的疏泄功能正常，則氣血運(yùn)行通暢，經(jīng)絡(luò)通利。如果肝失疏泄，氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)循行不利，不通則痛；日久化火，傷陰，血瘀，乘脾，陽亢，痰濁內(nèi)生；痰瘀交阻，更使頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

在此理論指導(dǎo)下，姜林芳老師自擬疏肝通絡(luò)法，臨床療效顯著。處方組成：柴胡、黃芩、川楝子、當(dāng)歸、白芍、川芎、僵蠶、蟬蛻、姜黃、雞血藤、天麻、鉤藤、梔子、延胡索等組成。方中柴胡微寒，能調(diào)達(dá)肝氣而疏肝解郁，為君藥。柴胡亦為肝膽經(jīng)的引經(jīng)藥，引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所。配黃芩、川楝子功效疏肝解郁、瀉熱止痛，柴胡和黃芩相配，又是和解少陽經(jīng)的經(jīng)典藥對；白芍酸斂養(yǎng)陰、緩急止痛，當(dāng)歸、白芍、川芎合用養(yǎng)血活血；僵蠶、姜黃、蟬蛻取《傷寒瘟疫條辨》中升降散之意，意在升清解郁宣達(dá)，有升有降，使內(nèi)外通達(dá)，氣機(jī)通暢，加雞血藤，更能使氣血調(diào)暢；天麻、鉤藤可平肝潛陽，鉤藤又可配黃芩、梔子清肝經(jīng)濕熱；延胡索理氣活血止痛。兩脅脹痛，情志不暢，婦女經(jīng)血少，生氣癥狀加重，加用木香、香附、合歡花以疏肝理氣；頭痛目脹，口干、口苦，為肝火亢盛，加龍膽草清肝泄火；四肢乏力，舌淡紅，邊有齒痕，脈細(xì)無力，為脾虛濕盛，加用黨參、茯苓、甘草健脾益氣；爪甲不榮，腰膝酸軟，肝腎不足，加山萸肉，枸杞子補(bǔ)肝養(yǎng)血。共奏疏肝解郁、調(diào)暢氣血、通絡(luò)止痛的作用。

6 驗(yàn)案舉例

6.1 驗(yàn)案1朱某，女，45歲。2017年6月7日初診。主訴偏頭痛10余年。每于煩勞、惱怒必頭痛，頭痛發(fā)作時(shí)成搏動(dòng)性疼痛，并有眩暈耳鳴，惡心嘔吐，曾在多家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。近日與子爭執(zhí)，惱怒不息而致頭痛復(fù)發(fā)，服用去痛片、腦清片等收效甚微?？淘\：左側(cè)頭部成搏動(dòng)性疼痛，頭暈?zāi)垦?，兩脅肋脹痛，面紅口苦，失眠多夢，大便干結(jié)，常2～3日1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，左關(guān)脈弦而有力。辨證由肝氣郁滯，循肝經(jīng)偏側(cè)上犯腦竅所致，治當(dāng)疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、通絡(luò)止痛。處方：柴胡10 g，黃芩9 g，川楝子10 g，僵蠶15 g，蟬蛻6 g，片姜黃10 g，雞血藤30 g，甘草6 g，炒白芍20 g，川芎12 g，鉤藤20 g，天麻10 g，延胡索15 g，當(dāng)歸15 g。2017年6月11日二診：訴頭痛減半，惡心嘔吐及頭暈?zāi)垦Ｒ严?，口苦不見，大便?次，兩脅脹痛減半，仍夜眠多夢，左側(cè)頭脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦，加酸棗仁20 g以養(yǎng)肝血，顧及本虛。2017年6月21日三診：僅有兩脅微脹，遇事不順易怒，納眠正常，大便日1次，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。處方：柴胡10 g，黃芩9 g，川楝子10 g，炒白芍20 g，川芎12 g，雞血藤30 g，甘草6 g。再服10劑，隨訪1年未發(fā)。

按：根據(jù)《素問·至真要大論》“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致平和”的原則，肝氣郁滯，肝火上炎，阻遏陽氣是偏頭痛的重要病機(jī)，確立疏達(dá)肝氣和暢達(dá)脈絡(luò)兩方面著手，以達(dá)到調(diào)暢氣機(jī)而止頭風(fēng)之目的。二診患者頭痛在基本疏肝活血通絡(luò)方基礎(chǔ)上，因夜眠多夢，加酸棗仁20 g養(yǎng)血柔肝，正所謂顧及肝臟“體陰而用陽”之本性，藥效頗佳。三診頭痛緩解后，考慮肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血不利仍未解除，繼以柴胡、黃芩、川楝子調(diào)肝解郁，白芍、川芎、雞血藤活血通絡(luò)，以治其本。

6.2 驗(yàn)案2梁某某，女，34歲。2017年9月2日初診，主訴偏頭痛6年。表現(xiàn)為頭脹悶痛，頭痛時(shí)作時(shí)止，或左或右，重則惡心欲吐，平素喜生悶氣，胸脅脹滿，常因生氣勞累而誘發(fā)，納差，四肢乏力，時(shí)有腹脹，舌質(zhì)暗紅、苔白膩，脈弦滑。查體及顱腦磁共振未見異常。服用多種止痛藥物，頭部仍隱隱作痛，反復(fù)發(fā)作。辨證由肝氣郁滯，乘于脾土，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生上擾腦竅所致，治當(dāng)疏肝解郁、行氣健脾。處方：柴胡10 g，黃芩9 g，川楝子10 g，僵蠶15 g，蟬蛻6 g，片姜黃10 g，雞血藤30 g，甘草6 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g。取6劑，水煎服日1劑。2017年9月7日二診：訴頭痛減輕，無明顯惡心嘔吐，納食增加，仍四肢乏力，舌苔白膩?zhàn)優(yōu)楸“祝呉婟X痕。加黨參20 g以補(bǔ)氣健脾，再服用5劑。

2017年9月13日三診：僅有心情悶悶不樂，兩脅脹悶，納眠正常，大便日1次，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，川楝子10 g，炒白芍15 g，雞血藤30 g，甘草6 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g。再服10劑，隨訪1年未發(fā)。

按：該患者頭痛仍從疏肝活血通絡(luò)為原則，兼見脾虛濕盛之象，加茯苓、白術(shù)健脾助運(yùn)化，實(shí)在“扶土抑木”，二診、三診頭痛緩解后，仍有脾虛運(yùn)化無力，氣機(jī)不暢，考慮肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)氣血不利仍為根本，繼以調(diào)肝解郁為主，以治其本。