趙 璐 趙逸菲 宋純東

醫(yī)圣張仲景勤求古訓(xùn),博采眾方,系統(tǒng)總結(jié)了漢代以前的醫(yī)學(xué)成就,結(jié)合自己的臨床實踐，撰寫了《傷寒雜病論》。該書融理法方藥為一體，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，被譽為“方書之祖”，其以整體觀念為指導(dǎo)思想，運用四診八綱，建立了以病為綱、病證結(jié)合、辨證論治的診療體系，在臨床辨證論治中靈活運用了“同病異治”治療法則,為后世醫(yī)家診療疾病的典范。

袁占盈教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院知名教授，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。袁老從醫(yī)50余年，在糖尿病診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。袁老對仲景理論中“同病異治”法作深入分析、認(rèn)真梳理，認(rèn)為：同為消渴病，因處于不同時期、病程長短、病因病機(jī)、病人體質(zhì)等不同，按八綱辨證，采用不同治法，運用經(jīng)方治療，執(zhí)簡馭繁，可更好地指導(dǎo)臨床，達(dá)到預(yù)期療效。

1 仲景“同病異治”理論研究

“同病異治”指同一種疾病,因時、因地、因人不同,或由于病情進(jìn)展程度、病機(jī)變化以及用藥過程中正邪消長、病勢變化等差異,采取不同治法,使疾病得到控制,進(jìn)而痊愈[1]?！巴‘愔巍钡闹畏ㄗ钤缡窃凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》[2]中提出，對這一學(xué)術(shù)觀點進(jìn)行了詳盡的論述?！端貑枴の宄Ｕ笳摗?“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”仲景在臨床實踐過程中，通過對疾病的觀察，總結(jié)出根據(jù)同種疾病的邪正盛衰，不同病機(jī)及病變部位等的不同，四診合參，辨證論治，制定不同的治療方案。

1.1同病不同病位而異治《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中，“師曰：諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便；腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈[3]?！蓖瑯邮撬畾獠?因水氣停留的部位不同,其治法也不同。腰以上腫或先頭面腫,病位在上,在表，可用大青龍湯、小青龍湯、越婢加術(shù)湯等發(fā)汗以逐水;腰以下腫或先下肢腫,病位在下,在里,可用防己茯苓湯、五苓散等方化氣以利小便[4]。又如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中，遠(yuǎn)血近血的證治：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”；“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”[3]。根據(jù)出血部位的上下不同分別給予黃土湯與赤小豆當(dāng)歸散[5]。

1.2同病不同病機(jī)而異治同屬一種疾病,由于病因病機(jī)不同,治法則異。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》37條：下利病,證見臍腹部既痛且脹,下利不暢,是實熱宿食蘊結(jié)腸道,當(dāng)“通因通用”攻下實熱、蕩滌燥結(jié)[6],宜大承氣湯;若“下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者”,是脾腎虛寒、陽虛陰盛之下利,急當(dāng)溫經(jīng)回陽、通脈救逆,宜用通脈四逆湯。

1.3同病不同證候虛實而異治《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》曰:“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之?！蓖瑸樾乇圆?實者多為陰寒痰濁偏盛，故以枳實薤白桂枝湯通陽散結(jié)，豁痰降氣；虛者多為心胸陽氣大傷，故以人參湯補(bǔ)氣溫陽，消痰除滿[7]。

1.4同病不同病因而異治如病溢飲者，仲景提出“當(dāng)發(fā)其汗”，若為外寒內(nèi)飲，則應(yīng)以小青龍湯解表蠲飲，止咳平喘；若為外感風(fēng)邪，內(nèi)有郁熱則應(yīng)以大青龍湯散寒化飲，清熱除煩，可因病因之不同，則治法亦有別。

“同病異治”的實質(zhì)是同病異證異治。“同病異治”亦是后世醫(yī)家辨病分型論治之基礎(chǔ)。

2 袁占盈教授活用經(jīng)方“同病異治”治療消渴病 袁老認(rèn)為：中醫(yī)治病，貴在辨證施治，根據(jù)臟腑柔弱，四診合參，結(jié)合八綱辨證(臟腑中分陰陽)，分別配合養(yǎng)陰益氣、除濕化濁、清熱化痰、通陽利水、活血化瘀、滋陰固腎諸法，靈活運用經(jīng)方，結(jié)合時方辨治消渴病，療效明顯。

2.1清肺胃-肺胃熱盛，清熱養(yǎng)陰中醫(yī)對消渴病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。張仲景在《金匱要略》一書中始立消渴病專篇，《臨證指南醫(yī)案》指出：“三消之證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！毕什≈跗?陰虛與熱盛癥狀并見)，病機(jī)多為肺胃熱盛，陰津虧耗。治以清熱養(yǎng)陰，生津止渴。使用經(jīng)方白虎加人參湯加減；如果肝(膽)胃郁熱明顯，少陽樞機(jī)不利，陽明腑氣不通，邪熱郁阻少陽，糟粕結(jié)滯胃腸，可與大柴胡湯加減。

2.2理脾胃-脾虛痰濕，除濕化濁；痰熱困脾，清熱化痰《素問·奇病論》曰：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！迸R床所見，許多消渴病病人因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，致脾失健運，痰濁內(nèi)生而致此病[8]，所謂“治之以蘭，除陳氣也”，故治應(yīng)以健脾除濕化濁，藥用芳香化濕類藥物或成方二陳湯或黃連溫膽湯加減；若痰熱互結(jié)，治宜清熱化痰，方藥：小陷胸湯加減。

2.3補(bǔ)脾腎-氣陰兩虛，健脾益腎消渴病病理基礎(chǔ)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，病久而見氣陰兩虛。氣虛不能化生津液，陰虛在所難免，陰虛津液不足，氣無所附而虛象益甚，故氣陰兩虛是本病常見的一個證型[9]，相當(dāng)于消渴病中期?；局畏橐鏆怵B(yǎng)陰，但有偏脾與偏腎之不同，其偏脾虛者，用自擬益氣養(yǎng)陰健脾湯(黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、生熟地、黃精、云苓、太子參、五味子、麥冬、黃連)，益氣養(yǎng)陰健脾；由少陽樞機(jī)不利導(dǎo)致的脾虛津傷而發(fā)消渴，可用仲景柴胡桂枝干姜湯和解少陽、暢達(dá)三焦、溫脾生津；偏腎虛者，用自擬芪連地黃湯(六味地黃湯加黃芪、黃連)，益氣養(yǎng)陰滋腎。

2.4調(diào)肝腎-肝腎陰虛，養(yǎng)陰滋潤《石室秘錄》早就提出：“……故治消渴之法。應(yīng)以治腎為主?！薄稘?jì)生方》云：“消渴之病，皆起于腎，盛壯之時不自保養(yǎng)，快情縱欲，飲酒尤度……遂使。腎水枯竭，心火燔幟，三焦猛熱，五臟干燥，由是生焉?！庇捎陲嬀茻o度，或房勞過度，導(dǎo)致肝腎虧虛，積熱內(nèi)生而發(fā)此病。治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱。方用地黃類如知柏地黃湯或杞菊地黃湯加減；若日久肝陰虧虛，木郁化火，橫克脾土，脾陽受損而見下利等，寒熱錯雜，可用烏梅丸清上溫下。袁老指出：消渴病的治療過程中，多配合補(bǔ)肝腎的藥物，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.5暢三焦-陽虛水停，暢達(dá)三焦，通陽利水《雜病源流犀燭》曰：“有消渴后身腫者，有消渴面目足腫而小便少者。”相當(dāng)于消渴病后期，脾腎陽氣虛衰，運化失職，三焦氣機(jī)不暢，血液瘀阻，水濕本已內(nèi)停，血不利更為水，水腫更甚，病情遷延不愈，應(yīng)治以益氣通陽、暢達(dá)三焦，通調(diào)氣機(jī)，化瘀利水。方用金匱腎氣丸或防已茯苓湯加減：畏寒怕冷者加附子、仙茅、淫羊藿；惡心欲嘔合用小半夏湯；大便干者加肉蓯蓉、郁李仁、火麻仁；腹脹可合用枳術(shù)丸；大便溏合用參苓白術(shù)散。

2.6下瘀血-活血通絡(luò)，破血逐瘀唐容川《血證論》指出：“血瘀發(fā)渴者，以津生津，其根在胃，以有血瘀則氣為血阻，不得上升，水津固不得隨氣上升，是以發(fā)渴?！别鲅铚窍实牟C(jī)關(guān)鍵，可貫穿消渴病整個病程始終?！鹅`樞·五變》：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，寬皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”治法：活血通絡(luò)。方藥：一般瘀血選用桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》加減，也可根據(jù)瘀血的部位選用王清任五個逐瘀湯(《醫(yī)林改錯》)加減[10]。瘀阻經(jīng)絡(luò)加地龍、全蝎；瘀阻血脈加水蛭；或選用經(jīng)方破血逐瘀：桃核承氣湯或抵當(dāng)湯加味。

3 病案舉隅

沈某，女，75歲，吉林長春市人，初診：2017年12月4日。以“發(fā)現(xiàn)血糖高20年，肢麻疼痛3年”就診，刻下癥：口干、乏力、頭暈、健忘，記憶力、理解力下降，右側(cè)頭部跳疼，間斷心慌胸悶，左肩背部疼痛，視物模糊，肢體抽搐，四肢麻木、針刺樣疼痛，雙下肢無力。納可，眠差，小便調(diào)，大便3日1次。面色黯紅，形體偏胖，舌質(zhì)黯淡，苔膩稍黃，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉。診斷：中醫(yī)：消渴病(濕熱困脾，痰瘀阻絡(luò))治法：健脾利濕，祛瘀通絡(luò)。方藥：抵當(dāng)湯合芍甘湯。水蛭6 g，虻蟲6 g，炒桃仁10 g，大黃6 g，白芍20 g，炙甘草6。7劑，水煎服，日1劑，2分服。

二診：2017年12月11日，服藥后，患者口干，心慌胸悶，肢體抽搐，四肢麻木、針刺樣疼痛改善，稍有噯氣、頭暈，二便調(diào)，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，納眠可?？窒轮^，與香砂養(yǎng)胃丸調(diào)理。

三診：2017年12月14日，諸癥好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

袁老指出：正如《素問·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之……”細(xì)究《傷寒論》之條文,我們可以看到仲景先師在運用同病異治法治療疾病時，謹(jǐn)守病機(jī),審證求因,把握證候,確定病位,病同證異則治異,而不拘于一方一證。正確掌握“同病異治”的理論，采用不同的治法在疾病的發(fā)展和變化中，對于臨床診斷、治療用藥，有著積極的意義。此乃真正治病求本,辨病施治之體現(xiàn),對于學(xué)習(xí)并喜愛經(jīng)方的臨床醫(yī)務(wù)工作者具有啟迪作用。