白銀立 丁愛芬 郭永昌

膝關(guān)節(jié)是全身骨關(guān)節(jié)病較多的部位，以繼發(fā)性最多見。常見的原發(fā)病因有外傷，如半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、髖骨骨折或脫位，其次為膝內(nèi)、外翻畸形，髕骨軟化癥和各種慢性炎癥都可以導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年的常見病、多發(fā)病、疑難病，屬中醫(yī)“骨痹”范疇，該病多發(fā)生在承重關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)邊緣，是多重因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退化、損傷，破壞、增生。通過(guò)臨床觀察，膝關(guān)節(jié)發(fā)病在該病比例居多常見，故對(duì)本病癥進(jìn)行專題健脾溫腎臨床研究。我們于2014年3月—2017年12月用健脾溫腎湯配以火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎136例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組136例，男58例，女28例，雙膝同病30例，左膝60例，右膝46例；年齡在42～68歲之間，病程2個(gè)月至5年，有長(zhǎng)短不一治療史，患膝總數(shù)166個(gè)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)輕度：關(guān)節(jié)腫痛較輕，其周徑較健側(cè)增大在0.5～0.7 cm以內(nèi)，X線表現(xiàn)輕度骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)功能稍受限。2)中度：關(guān)節(jié)腫痛較明顯，周徑較健側(cè)大1～1.5 cm以內(nèi)，X線表現(xiàn)明顯骨質(zhì)增生，髁間嵴變尖，功能活動(dòng)受限在90度以內(nèi)，有骨擦音。3)重度：患膝腫脹疼痛明顯，周徑較健側(cè)大2 cm以上，X線表現(xiàn)骨質(zhì)增生較中度嚴(yán)重，功能活動(dòng)受限于100°～110°。若雙膝同病者，腫脹度可與關(guān)節(jié)上端大腿周徑相對(duì)照。本組病例中度居多，76例，輕度48例，重度12例。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1)合并有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。2)精神病患者或不能配合治療者。3)傳染病患者或住院期間無(wú)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)者。

1.5方法

1.5.1治療方法健脾溫腎湯(鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院院內(nèi)組方，藥物組成：熟地黃15 g，焦杜仲15 g，廣寄生30 g，威靈仙12 g，川續(xù)斷15 g，牛膝15 g，肉蓯蓉12 g，豨薟草30 g，秦艽12 g，木瓜12 g，防己15 g，地龍18 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，枸杞子15 g，澤蘭12 g，云當(dāng)歸12 g，川芎9 g，酒萸肉12 g等)，用法：日1劑，水煎取汁300 ml,早晚分服，15天為一個(gè)療程，觀察4個(gè)療程。治療前和兩個(gè)月后均復(fù)查一次血常規(guī)、肝功、腎功和尿常規(guī)。

1.5.2辨證用藥腎陽(yáng)虛者，關(guān)節(jié)僵硬，遇冷加重，屈伸不利，下肢無(wú)力，足跟疼痛，腰膝酸軟，形寒肢冷，尿頻便溏，男子陽(yáng)痿，舌淡胖嫩，不欲飲，苔白滑，脈沉遲無(wú)力等，加用鹿角膠10 g，骨碎補(bǔ)15 g，淫羊藿10 g；陰寒盛者，加肉桂6 g，制附子9 g，干姜18 g;腎陰虛，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥，加用石斛15 g，生地黃15 g，女貞子15 g；膝腫脹加澤蘭12 g，澤瀉12 g，薏苡仁20 g，木瓜15 g；疼痛劇烈者加全蝎5 g，蜈蚣3 g，土鱉蟲10 g；瘀血重者加赤芍18 g，丹參15 g，雞血藤15 g；氣虛者加黃芪18 g，生白術(shù)15 g。

1.5.3火針療法先在針刺部位用75%酒精，常規(guī)消毒，待局部晾干后,用酒精燈將0.5 mm×50 mm針體前2 cm加熱呈紅白相間為度，將針快進(jìn)快出刺法。淺刺組針刺深度為0.5～1.0 cm；深刺組針刺深度為1.5 cm以內(nèi)[2]。每周1次，4次為一個(gè)療程，共2個(gè)療程。女性患者經(jīng)期暫停針刺2～3次，每次針刺后避水3日。氣管炎、心臟病、傳染病及體質(zhì)較弱者禁忌針刺。治療時(shí)間最長(zhǎng)6個(gè)月，最短30天。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：腫痛消失，活動(dòng)正常，半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)；良：腫痛基本消失，活動(dòng)基本接近正常；可：腫脹有所好轉(zhuǎn)，仍在0.3～0.5 cm之間，時(shí)輕作痛，活動(dòng)有小范圍受限；差：腫痛略微改善或無(wú)改善，停藥后復(fù)發(fā)，活動(dòng)仍受限于100°～110°左右。

2 結(jié)果

治療兩個(gè)月后，化驗(yàn)肝功、腎功能均未出現(xiàn)明顯異常，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能活動(dòng)均明顯改善。

以患膝總個(gè)數(shù)計(jì)算，優(yōu)62個(gè)占37.3%；良76個(gè)占45.8%，可24個(gè)占14.5%，差14個(gè)占8.4%，總有效率占97.6%，優(yōu)良率83.1%。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又稱骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等，是一種中老年人群中的多發(fā)病、常見病，最常見的部位是膝關(guān)節(jié)，關(guān)于本病的防治已成為研究熱點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，其機(jī)制目前尚不清楚，以往研究證明免疫反應(yīng)、細(xì)胞因子、關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變?cè)谙ス切躁P(guān)節(jié)炎的慢性炎癥中扮演著重要的角色，而最新研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展與血小板活化和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等有著密不可分關(guān)聯(lián)[3]?，F(xiàn)代研究證明，血瘀證主要表現(xiàn)為血液的黏稠度增高和機(jī)體的髙凝狀態(tài)。而血小板參數(shù)等相關(guān)指標(biāo)則是判斷血瘀證的中藥實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。談冰等[4]研究認(rèn)為，OA體內(nèi)存在高凝狀態(tài)分別將40例OA患者及9例正常對(duì)照者抽取靜脈血并離心，用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)OA患者血清中PLT、hs-CRP、D-D等水平明顯高于健康對(duì)照者。周巧等[5]通過(guò)臨床數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，OA患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所升高，包括免疫、炎癥及代謝指標(biāo)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。腎藏精，主骨生髓，腎氣虛，骨失濡養(yǎng)，骨乏髓空，骨結(jié)構(gòu)應(yīng)力下降，使軟骨變性，彈力減弱，關(guān)節(jié)軟骨鈣化，唇緣形成骨贅，使周圍軟組織和神經(jīng)卡壓，出現(xiàn)疼痛、腫脹，重者變型。肝腎同源，肝主藏血，主筋，肝腎虛損，筋骨失榮，肝血不充，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，又加勞損、外邪、跌仆損傷，使經(jīng)絡(luò)氣血閉阻，骨痹則生[6，7]。其現(xiàn)今治療方法多服用抗風(fēng)濕鎮(zhèn)痛藥物或皮質(zhì)激素類藥物，但均有一定的不良作用，手術(shù)治療亦非上策。 膝骨性關(guān)節(jié)炎，主要是肝腎虧虛，脈絡(luò)閉阻，腎虛則為本病的根本。脈絡(luò)閉阻，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，防御外邪能力下降，外邪乘虛入侵而致病。故補(bǔ)益肝腎，溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，濡養(yǎng)筋骨為治療準(zhǔn)則[8]。

在上述挖掘中，補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血補(bǔ)精藥以熟地黃、酒萸肉、枸杞子等為主，健脾化濕藥以薏苡仁、白術(shù)、澤瀉為主，利濕通絡(luò)藥以澤蘭、防己、赤芍、木瓜為主。薏苡仁健脾化濕、清熱除痹，赤芍、澤瀉泄熱通絡(luò)、健脾化濕，丹參、三七活血祛瘀、通絡(luò)止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，豨薟草有抗炎和較好的鎮(zhèn)痛作用，有降壓作用，對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫及非特異性免疫均有抑制作用；可通過(guò)調(diào)整機(jī)體免疫功能，改善局部病理反應(yīng)而達(dá)到抗風(fēng)濕作用，有擴(kuò)張血管、抑制血栓形成的作用；地龍水煎液及蚯蚓解熱堿有良好的解熱作用，熱浸液、醇提取物均有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，地龍?zhí)崛∥锞哂欣w溶和抗凝作用，地龍還具有增強(qiáng)免疫、抗腫瘤、抗菌作用，該藥對(duì)組合通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。木瓜有改善微循環(huán)、抗炎、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)、抑菌和降低巨噬細(xì)胞吞噬功能作用；牛膝具有顯著的免疫調(diào)節(jié)功能、抗衰老、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能降低全血黏度并有抗凝作用，兩藥結(jié)合通利血脈、舒筋利痹、改善循環(huán)、抗炎鎮(zhèn)痛。當(dāng)歸有抗血小板凝集和抗血栓作用，有抗心肌缺血和擴(kuò)張血管作用，對(duì)實(shí)驗(yàn)性高血脂癥有降低血脂作用，還有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗缺氧作用等；川芎嗪能抑制血管平滑肌收縮，增加肢體血流量，降低外周血管阻力，并能抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，兩藥組合具有抗凝、抗栓、降血脂、擴(kuò)血管、抑制血小板聚集的藥理作用。續(xù)斷有抗骨質(zhì)疏松作用、促進(jìn)骨損傷愈合、續(xù)斷乙醇提取物能顯著抑制多種炎癥反應(yīng)，桑寄生有降壓作用，抗骨質(zhì)疏松作用、降壓、降血糖、抗腫瘤、抗氧化、抗衰老、抑菌、抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用，該藥對(duì)補(bǔ)肝腎、止痹痛、抗骨質(zhì)疏松、抗氧化、抑制多種炎癥和調(diào)節(jié)免疫。結(jié)合火針溫陽(yáng)化凝，舒筋通絡(luò)，調(diào)節(jié)免疫即起到針刺作用，又可使熱化反應(yīng)透達(dá)穴位深部起到雙向調(diào)節(jié)作用，可使免疫功能低下者逐漸恢復(fù)正常，而健脾溫腎湯能使毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善局部血液循環(huán)，提高免疫力[9,10]。總之健脾溫腎湯結(jié)合火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在腎虛寒凝型骨關(guān)節(jié)炎治療中起到了較明顯的作用，特別對(duì)改善關(guān)節(jié)堅(jiān)硬，遇冷加重型，屈伸不利，腰膝酸軟，形寒肢冷療效突出。從而減少非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素的用藥，降低或減少藥物引起的不良作用，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

在治愈病例中，通過(guò)攝片證實(shí)，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生無(wú)變化，但達(dá)到臨床治愈，該藥主要消除了局部無(wú)菌性炎癥，解除了局部軟組織粘連和神經(jīng)壓迫癥狀。

中醫(yī)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，取決于正邪兩個(gè)方面因素，尤其強(qiáng)調(diào)正氣的主導(dǎo)作用，故有正氣存內(nèi)，邪不可干之效，骨性關(guān)節(jié)炎以腎虛為本，虛寒凝證、風(fēng)寒侵襲、勞損而致血瘀為標(biāo)，治療以扶正為主，兼以驅(qū)邪，標(biāo)本兼顧，祛邪而不傷正?？傊?，健脾溫腎湯配合火針在辨病辨證基礎(chǔ)上合理應(yīng)用，在臨床上是一種有效的治療方法。

由于我們經(jīng)驗(yàn)不足，收集病例較少，盡管本組病例經(jīng)過(guò)1年的隨訪，療效滿意，然而還有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步解決探討。針對(duì)該病因素及病理生理的改變，使該病在發(fā)展過(guò)程中終止于臨床癥狀出現(xiàn)之前，得到控制。使該病在防治上更臻完善。