張海江，吳 平，黃 蓉，何理燁，吳閔興，梁 亮

0引言

目前，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療各種白內(nèi)障的主流手術(shù)方式，復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)如合并晶狀體半脫位(subluxated lens，SL)的手術(shù)也日益增多。臨床上根據(jù)晶狀體脫位的范圍往往選擇聯(lián)合囊袋張力環(huán)(capsular tension ring，CTR)植入或人工晶狀體(intraocular lens，IOL)睫狀溝懸吊術(shù)[1-2]。我院對于晶狀體懸韌帶斷離范圍≤3個象限(≤270°)的患者采用虹膜拉鉤輔助下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)聯(lián)合IOL囊袋內(nèi)縫線固定，不僅可以保證IOL位于正常的生理位置，而且不植入CTR，避免后期出現(xiàn)IOL-CTR復(fù)合體脫位等并發(fā)癥，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2014-06/2017-12于我院就診并行手術(shù)治療的SL患者18例18眼的臨床資料，其中男11例，女7例；年齡33～78(平均62.05±3.25)歲。術(shù)前行裂隙燈、UBM和眼B超檢查確定存在SL者16眼，其中懸韌帶斷離范圍<90°者1眼，90°～<180°者10眼，180°～270°者5眼；術(shù)中手術(shù)顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)SL者2眼，其中懸韌帶斷離范圍<90°者1眼，90°～<180°者1眼。追問病史有明確外傷史者6眼，不明原因者12眼。前房伴玻璃體溢出或嵌頓者4眼，合并玻璃體積血者2眼。晶狀體核硬度Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級者6眼，Ⅲ級者9眼，Ⅳ級3者眼。術(shù)前眼壓高(IOP≥22mmHg，1mmHg=0.133kPa)者5眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體懸韌帶斷離范圍≤3個象限(≤270°)；(2)晶狀體核硬度分級Ⅱ～Ⅳ級；(3)患者及家屬均對手術(shù)知情同意，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晶狀體懸韌帶斷離范圍>3個象限；(2)合并角膜裂傷或虹膜根部離斷；(3)晶狀體全白混濁。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、心電圖、胸片檢查等常規(guī)檢查和最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底檢查、黃斑光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、IOL Master測量等眼部?？茩z查，評估懸韌帶斷離的范圍，并加強與患者術(shù)前溝通，強調(diào)術(shù)中可能根據(jù)需要更改手術(shù)方式。術(shù)前3d予左氧氟沙星滴眼液點眼4次/d；眼壓≥22mmHg者給予降眼壓藥物控制眼壓；術(shù)前1h予復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴瞳，15min一次，共4次。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)切口同常規(guī)超聲乳化術(shù)，但主切口盡量避開懸韌帶斷離的鐘點位置。盡量完成環(huán)形撕囊后，分別在2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位置入虹膜拉鉤固定晶狀體囊袋，充分水分離水分層，采用水平劈核的方式超聲乳化晶狀體核并抽吸皮質(zhì)。前房有玻璃體溢出或合并玻璃體積血的患者分別采用25G玻切頭行前段玻璃體切除或后入路微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)(2眼)。根據(jù)懸韌帶斷離的范圍選擇單襻(<180°)或雙襻(180°～270°)IOL囊袋內(nèi)懸吊固定。首先用黏彈劑撐開、填充滿囊袋，聚丙烯10/0線(雙針)長針從懸韌帶斷離的中點角膜緣后2mm(三角形鞏膜瓣下)板層鞏膜刺入，穿過晶狀體懸韌帶離斷處相應(yīng)的囊袋赤道部，經(jīng)前囊口、前房，從角膜主切口出來；結(jié)扎捆綁在預(yù)組裝的IOL(Sensar Acrylic IOL，三片式)前襻的中部，推放IOL于囊袋內(nèi)；若懸韌帶斷離范圍≥180°，同樣采用上述辦法從對稱一側(cè)布置聚丙烯縫線固定IOL后襻行IOL雙襻固定。牽拉短針使IOL正位、光學(xué)區(qū)居中后，縫線固定于板層鞏膜壁上，復(fù)位鞏膜瓣。抽吸殘余晶狀體皮質(zhì)和黏彈劑，拆除虹膜拉鉤后卡巴膽堿縮瞳，關(guān)閉切口。所有患者手術(shù)均由同一位醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下完成。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液點眼4次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼1次/d，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼1次/晚。監(jiān)測眼壓，若IOP≥22mmHg則給予降眼壓滴眼液或甘露醇控制眼壓。

1.2.4術(shù)后觀察術(shù)后隨訪6～12(平均8.38±0.15)mo，囑患者術(shù)后1wk，1、3、6、12mo復(fù)診，觀察視力、IOP、IOL位置、眼底情況等，記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況。視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表進行，結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力，其中光感轉(zhuǎn)換為LogMAR視力2.6，手動轉(zhuǎn)換為LogMAR視力2.3，指數(shù)轉(zhuǎn)換為LogMAR視力1.85[3]。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力和眼壓術(shù)后1wk，本組患者裸眼視力和BCVA均較術(shù)前明顯改善，3mo后趨于穩(wěn)定。術(shù)后3mo BCVA(0.43±0.30)較術(shù)前BCVA(1.48±0.68)明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.30，P<0.01)。術(shù)后1wk內(nèi)，IOP≥22mmHg者3眼，考慮是黏彈劑殘留或炎癥所致，給予降眼壓滴眼液等對癥處理，術(shù)后3mo IOP(16.18±0.23mmHg)均恢復(fù)正常，與術(shù)前(22.11±0.35mmHg)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.39，P<0.05)。

2.2 IOL位置術(shù)后3mo裂隙燈觀察示本組患者IOL位置均居中，無偏心、夾持、脫位等現(xiàn)象，但2眼聚丙烯縫線線頭在鞏膜面暴露，囑患者定期復(fù)查，若線頭刺破結(jié)膜需行鞏膜遮蓋。

2.3并發(fā)癥情況本組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中2眼聚丙烯縫線長針經(jīng)晶狀體囊袋赤道部時伴部分后囊膜撕裂，但未影響IOL囊袋內(nèi)植入，3眼因睫狀體縫線處出血引起前段玻璃體少量積血，隨訪期間均吸收。術(shù)后發(fā)生角膜水腫5眼，且均有不同程度前房炎癥反應(yīng)，給予抗炎、擴瞳等治療后3～5d癥狀基本消除，術(shù)后無角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

SL是由先天性、外傷性或其它病變導(dǎo)致晶狀體懸韌帶發(fā)育異?；驍嗔?，使晶狀體位置異常所引起的一類晶狀體疾病。對于白內(nèi)障合并SL的患者，如何提高患者的視功能、避免術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥是臨床醫(yī)師面對的重要問題。目前，對于懸韌帶斷離范圍≤180°的患者，手術(shù)方式多選擇單純性白內(nèi)障超聲乳化+IOL植入術(shù)或白內(nèi)障超聲乳化+IOL+CTR植入術(shù)；而對于懸韌帶斷離范圍>180°的患者，手術(shù)方式多選擇白內(nèi)障超聲乳化+IOL+帶鉤CTR植入或白內(nèi)障超聲乳化+IOL睫狀溝懸吊術(shù)[4]。CTR作為一種維持晶狀體囊袋輪廓、對抗殘留懸韌帶的牽引、穩(wěn)定玻璃體前界膜的器械，確實為白內(nèi)障超聲乳化過程和囊袋內(nèi)植入IOL提供了安全性和可能性，得到了廣泛應(yīng)用[5]。但CTR也有自身的局限性：(1)成本較高，屬于高值耗材，不適合基層醫(yī)院開展；(2)CTR不能糾正囊袋的異位或防止術(shù)后遠期的問題，特別是大范圍和進展型懸韌帶斷裂。因此，CTR植入后期有發(fā)生IOL-CTR復(fù)合體脫位的風(fēng)險，需二次手術(shù)取出或再次縫合固定[6]。本組患者采用單襻或雙襻IOL囊袋內(nèi)懸吊固定的方法治療SL，而不植入CTR，主要考慮到這種方法不僅可以保證IOL囊袋內(nèi)植入、位置居中，術(shù)后不會移位、脫位，明顯改善患者視功能；而且IOL位于正常生理位置，通過三片式IOL兩個襻自身的張力撐開囊袋，維持囊袋的天然屏障作用，操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短，避免CTR植入過程中或植入后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。同時部分白內(nèi)障合并SL病情比較隱匿，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)，或白內(nèi)障術(shù)中因操作不當(dāng)導(dǎo)致SL，采用這種補救措施可以避免術(shù)前未準(zhǔn)備CTR所致的被動，減少術(shù)后發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險[8]。

白內(nèi)障合并SL手術(shù)是復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)中的一種，術(shù)中有較多的不可預(yù)知性，操作不慎會引起諸多并發(fā)癥，嚴重影響患者視功能的恢復(fù)，因此完成此類手術(shù)對手術(shù)者顯微手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)技巧具有很高的要求，順利完成白內(nèi)障超聲乳化是進行下一步囊袋內(nèi)植入IOL的基礎(chǔ)。我們有以下手術(shù)體會：(1)手術(shù)主切口盡量避開懸韌帶松弛或斷裂部位，避免術(shù)中懸韌帶斷離范圍越來越大，減少玻璃體從切口溢出的機會；(2)環(huán)形撕囊時前囊口盡量較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)大一些(6～6.5mm)，撕囊過程中要多換手，起瓣困難時采用1mL針頭刺破前囊后改用撕囊鑷撕囊[8]；(3)虹膜拉鉤的使用，通常作4個切口(2∶00、4∶00、8∶00、10∶00位)穩(wěn)定囊袋使之處于平衡狀態(tài)，不要因為懸韌帶斷裂范圍小而減少虹膜拉鉤的使用數(shù)量；(4)充分水分離水分層使晶狀體核松動，盡量采用高能量、低灌注、低負壓、低流量、水平劈核的方式超聲乳化晶狀體核，減少超聲乳化過程中對懸韌帶的騷擾和損傷[9]；(5)布置聚丙烯縫線之前一定要用黏彈劑撐開囊袋的赤道部，避免穿針過程中晶狀體囊膜撕裂，同時若是雙襻固定，兩個點盡量對稱，使IOL光學(xué)區(qū)居中；(6)盡量選擇三片式IOL，充分利用C襻自身彈力作用撐開囊袋；(7)前房玻璃體溢出或者合并玻璃體積血的患者可以采用25G微創(chuàng)玻切頭切除玻璃體。

綜上所述，采用IOL單襻或雙襻囊袋內(nèi)固定不失為治療SL可選擇的一種手術(shù)方式，該術(shù)式不僅可以保持IOL位于正常生理位置，明顯提高患者視功能，且可避免嚴重眼部并發(fā)癥，安全有效。此外，該術(shù)式可有效避免因植入CTR所增加的費用或后期可能出現(xiàn)的IOL-CTR脫位的風(fēng)險。