郝 然，李學(xué)民

0引言

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)是一種主要累及外分泌腺體的慢性進(jìn)行性自身免疫性疾病[1-4]，主要侵犯唾液腺和淚腺而出現(xiàn)口眼干燥，此外尚有其它外分泌腺及多系統(tǒng)損害的癥狀[2,5-6]。其可分為原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren’s syndrome，PSS)和繼發(fā)性干燥綜合征兩類，前者指不具有另一診斷明確的結(jié)締組織病，后者是指繼發(fā)于另一診斷明確(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等[1-9])的結(jié)締組織病。SS屬全球性疾病，是全球第二大常見的彌漫性結(jié)締組織疾病，患病率為0.29%～0.77%，老年人群患病率為3%～4%。本病女性多見，男女比例為1∶9[1,4]。發(fā)病年齡多在50歲以上[1-3]。30%～50%的患者可出現(xiàn)全身多器官、多系統(tǒng)病變，5%～10%的患者在其隨訪的10～15a內(nèi)可發(fā)展為最嚴(yán)重的并發(fā)癥—非霍奇金淋巴瘤[1-3]。

從最初的病例報(bào)道到系統(tǒng)性疾病的提出，從血清特異性抗體的表達(dá)到唇腺活檢淋巴細(xì)胞浸潤的發(fā)現(xiàn)，數(shù)百年間，我們對SS的認(rèn)識不斷深入，分類標(biāo)準(zhǔn)也在不斷地被提出和完善，以求達(dá)到更高的診斷準(zhǔn)確性。目前各種類型的分類標(biāo)準(zhǔn)仍然無法作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要風(fēng)濕免疫科聯(lián)合眼科和口腔科專家的綜合判斷。新的檢查方法不斷提出，有望進(jìn)一步提高SS診斷的準(zhǔn)確性，并納入形成新的分類標(biāo)準(zhǔn)。本文就SS的分類標(biāo)準(zhǔn)和眼科診斷新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1分類標(biāo)準(zhǔn)

1.1 Bloch標(biāo)準(zhǔn)1965年，Bloch等提出SS的診斷至少需要符合干燥性角結(jié)膜炎、口腔干燥、明確的結(jié)締組織病3項(xiàng)中的2項(xiàng)[10]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)高免疫球蛋白血癥在僅有干燥性角結(jié)膜炎和口腔干燥的非結(jié)締組織患者中也普遍存在，提示SS本身即存在免疫學(xué)異常，PSS的概念被首次提出。

1.2 Shearn標(biāo)準(zhǔn)Shearn[11]認(rèn)為干燥性角結(jié)膜炎和大量淋巴細(xì)胞浸潤淚腺或唾液腺是SS的特征性改變，并于1971年提出滿足兩者其一即可分類為SS。而反復(fù)發(fā)作的腮腺腫脹伴有無法解釋的口干的結(jié)締組織疾病可歸類為可疑SS。

1.3舊金山標(biāo)準(zhǔn)1930年，Sj?gren[12]首次提出干燥性角結(jié)膜炎的概念和標(biāo)準(zhǔn)，為SS眼部病變的評估提供了客觀依據(jù)。然而口腔病變的評估缺乏特異性，主要依靠患者主觀感受或唾液流率進(jìn)行診斷，影響了SS的診斷準(zhǔn)確性。唇腺活檢技術(shù)彌補(bǔ)了這一缺陷。Sj?gren[12]最早使用了該項(xiàng)技術(shù)，Chisholm等[13]最早采用唇腺淋巴細(xì)胞灶狀浸潤描述SS唇腺的病理改變并沿用至今。1975年，Daniels等[14]首次使用唇腺活檢評估口腔干燥，提出了SS的舊金山標(biāo)準(zhǔn)，至少符合下列2項(xiàng)可分類為SS：(1)干燥性角結(jié)膜炎；(2)結(jié)締組織?。?3)唇腺活檢淋巴細(xì)胞灶>1。

1.4哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)Manthorpe等[15]于1981年在Bloch標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上明確了干燥性角結(jié)膜炎和口腔干燥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即哥本哈根標(biāo)準(zhǔn)。干燥性角結(jié)膜炎至少需要滿足以下2項(xiàng)：(1)Schirmer試驗(yàn)<10mm/5min；(2)淚膜破裂時(shí)間<10s；(3)角膜染色評分(van Bijsterveld評分[16])>4分/眼。口腔干燥至少需要滿足以下2項(xiàng)：(1)唇腺活檢淋巴細(xì)胞灶>1；(2)靜態(tài)唾液流率<1.5mL/15min；(3)腮腺造影或涎腺同位素檢測陽性。

1.5歐洲標(biāo)準(zhǔn)隨著研究的深入和國際交流的需求，亟待提出統(tǒng)一的SS分類標(biāo)準(zhǔn)。歐洲干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)研究小組于1988年正式開啟了一項(xiàng)全球多中心研究，來自13個(gè)國家24個(gè)中心歷經(jīng)8a的努力，最終于1996年發(fā)表歐洲標(biāo)準(zhǔn)[17]，分為6個(gè)部分：(1)口腔癥狀，至少滿足1項(xiàng)：1)每日感到口干持續(xù)≥3mo；2)成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3)吞咽干性食物需用水幫助。(2)眼部癥狀，至少滿足1項(xiàng)：1)每日感到不能忍受的眼干，持續(xù)≥3mo；2)有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感；3)每日需用人工淚液≥3次。(3)眼部體征，至少滿足1項(xiàng)：1)Schirmer試驗(yàn)<5mm/5min；2)角膜染色評分(van Bijsterveld評分)>4分/眼。(4)唇腺活檢淋巴細(xì)胞灶≥1。(5)唾液腺受累，至少符合1項(xiàng)：1)靜態(tài)唾液流率<1.5mL/15min；2)腮腺造影檢測陽性；3)涎腺同位素檢測陽性。(6)干燥綜合征抗體A(抗SSA)和(或)干燥綜合征抗體B(抗SSB)陽性。排除淋巴瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、移植物抗宿主病、結(jié)節(jié)病、涎腺癥，抗抑郁藥、抗高血壓藥、副交感阻滯藥和鎮(zhèn)靜劑使用史，未合并其它疾病，滿足4條即可分類為PSS；合并其它結(jié)締組織病，滿足第1條或第2條及第3、4、5條任意2條即分類為繼發(fā)性SS。

1.6歐美共識歐洲標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，但是第4條和第6條是SS的特征性表現(xiàn)，診斷特異性最高，該標(biāo)準(zhǔn)未突出其重要性，僅滿足另外4條也可符合分類標(biāo)準(zhǔn)，易造成誤診。因此，歐洲干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)研究小組聯(lián)合美國專家，在歐洲標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，從多個(gè)國家多個(gè)中心重新納入新病例進(jìn)行研究分析，并于2002年發(fā)表了改進(jìn)的歐美共識(American-European Consensus Group，AECG)[18]，6部分內(nèi)容同歐洲標(biāo)準(zhǔn)。排除頭頸面部放療史、丙型肝炎病毒感染、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、獲得性免疫缺陷綜合征、移植物抗宿主病、抗乙酰膽堿藥應(yīng)用的前提下，未合并其它疾病，PSS的診斷需要滿足以下2條中的任意1條：(1)符合上述4條或4條以上，但同時(shí)必須符合第4條和(或)第6條；(2)第3、4、5、6條滿足任意3條。合并其它結(jié)締組織病，滿足第1條或第2條，同時(shí)符合第3、4、5條任意2條即分類為繼發(fā)性SS。

1.7美國風(fēng)濕病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)歐美共識是目前應(yīng)用最廣泛的分類標(biāo)準(zhǔn)，但是診斷試驗(yàn)較多，分類復(fù)雜。一種疾病的分類標(biāo)準(zhǔn)必須明確、簡單易行且具有較高的敏感性和特異性。因此經(jīng)過多國、多中心、多學(xué)科的共同努力，美國風(fēng)濕病協(xié)會(American College of Rheumatology，ACR)于2012年發(fā)表了新的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，以下3項(xiàng)中至少滿足2項(xiàng)即可分類為SS：(1)抗SSA和(或)抗SSB陽性，或類風(fēng)濕因子陽性聯(lián)合抗核抗體滴度≥1∶320；(2)眼表染色評分(ocular staining score，OSS)>3分；(3)唇腺活檢淋巴細(xì)胞≥1灶/4mm2。

1.8歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)ACR標(biāo)準(zhǔn)雖然簡單，但是片面地強(qiáng)調(diào)了客觀檢查的重要性。Rasmussen等[19]采用2002年AECG標(biāo)準(zhǔn)和2012年ACR標(biāo)準(zhǔn)，先后評估了600余例SS患者，發(fā)現(xiàn)目前缺乏明確的證據(jù)顯示ACR標(biāo)準(zhǔn)診斷價(jià)值高于AECG標(biāo)準(zhǔn)。為進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，多國專家經(jīng)過研究分析，于2016年正式發(fā)表了新的僅用于PSS的歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病協(xié)會(the European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology，EULAR/ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除頭頸面部放療史、活動性丙型肝炎病毒感染(聚合酶鏈反應(yīng)證實(shí))、獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主病、IgG4相關(guān)性疾病。首先應(yīng)至少符合1項(xiàng)干燥癥狀，而后進(jìn)行評分，總分≥4分診斷為PSS：(1)唇腺活檢淋巴細(xì)胞≥1灶/4mm2(3分)；(2)抗SSA陽性(3分)；(3)至少1眼OSS評分≥5分(或van Bijsterveld評分≥4分)(1分)；(4)至少1眼Schirmer試驗(yàn)≤5mm/5min(1分)；(5)靜態(tài)唾液流率≤0.1mL/min(1分)。Rasmussen等[19]經(jīng)過科學(xué)統(tǒng)計(jì)及小組討論將干燥性角結(jié)膜炎和口腔干燥的主觀癥狀作為入選標(biāo)準(zhǔn)，使僅有口眼干燥或以系統(tǒng)功能障礙為主不伴明顯干燥癥狀的患者均能納入分類。

2診斷困境和新進(jìn)展

唇腺活檢作為形態(tài)病理學(xué)檢查，被稱為SS的病理診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷敏感性和特異性很高，該項(xiàng)檢查與SS自身抗體的發(fā)現(xiàn)并稱為人類探索認(rèn)識SS的兩大里程碑，被廣泛納入之后的各項(xiàng)分類標(biāo)準(zhǔn)中并占據(jù)重要地位。但由于其為有創(chuàng)性操作，患者難以接受，臨床使用率較低且不利于預(yù)后評估，因此在病理診斷過程中面臨著難以廣泛實(shí)施的困境，亟待發(fā)現(xiàn)安全有效的新型無創(chuàng)或微創(chuàng)的檢查方法來評估口腔干燥。在體共聚焦顯微鏡和印跡細(xì)胞學(xué)檢查作為兩項(xiàng)在細(xì)胞學(xué)水平研究病變的檢查方式，在干眼癥和眼表疾病診治中得到了廣泛的應(yīng)用，但是至今未有將其應(yīng)用于口腔黏膜病變的報(bào)道。

2.1在體共聚焦顯微鏡1957年，Marin首次闡述了共聚焦顯微鏡技術(shù)的基本原理。而后，串聯(lián)式、裂隙式與激光式共聚焦顯微鏡相繼問世，開啟了無創(chuàng)、實(shí)時(shí)觀察活體組織細(xì)胞形態(tài)變化的新時(shí)代。1990年，Cavanagh[20]首次將共聚焦顯微鏡技術(shù)應(yīng)用于眼科，觀察活體人類角膜分層結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)改變，自此之后，在體共聚焦顯微鏡(invivoconfocal microscopy，IVCM)在眼表疾病的應(yīng)用愈發(fā)廣泛。臨床最常使用波長為670nm的紅色激光用于眼表各層的掃描成像，圖像放大倍率可達(dá)400倍，軸向分辨率可達(dá)1μm[21]，為眼表疾病的診斷、治療與預(yù)后提供了客觀依據(jù)。

在過去的數(shù)十年中，IVCM發(fā)展迅速，逐漸走出實(shí)驗(yàn)室，越來越多地用于與遺傳性角膜疾病[22]、角膜感染[23]、角膜接觸鏡的配戴和角膜手術(shù)效果有關(guān)的臨床試驗(yàn)中[24]。相較于傳統(tǒng)的角膜刮片法，IVCM不僅診斷準(zhǔn)確性相差無幾，而且省時(shí)省力、價(jià)格實(shí)惠，且為無創(chuàng)性操作，患者更加易于接受。近年來，對于IVCM的研究逐漸深入，通過發(fā)現(xiàn)眼表的早期改變，有助于某些系統(tǒng)性疾病的早期診斷與治療。糖尿病患者的角膜神經(jīng)病變早于其它系統(tǒng)的改變，應(yīng)用IVCM可檢測角膜上皮下神經(jīng)密度的改變從而發(fā)現(xiàn)糖尿病患者眼部的早期病變，該指標(biāo)甚至被學(xué)者[25]提出列入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

IVCM作為一項(xiàng)有效、無創(chuàng)且快速的檢查方法，開啟在細(xì)胞水平研究角結(jié)膜形態(tài)、生理和病理變化的新篇章，成為一項(xiàng)強(qiáng)大的臨床和科研工具[26]。使用共聚焦顯微鏡，角膜的細(xì)胞結(jié)構(gòu)可被清楚地可視化，且已被證明符合免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果[27-29]。且可以清楚地分辨出正常上皮結(jié)構(gòu)[26-27]、異常細(xì)胞成分[30-35]、炎性細(xì)胞[36-39]、杯狀細(xì)胞[40]、朗格漢斯細(xì)胞[41]等。目前，IVCM廣泛應(yīng)用于皮膚和角膜疾病的診斷?？谇火つ?、角膜、皮膚均屬于上皮組織，組織結(jié)構(gòu)有一定的相似性?？谇火つび缮掀ず凸逃袑訕?gòu)成，其中上皮相當(dāng)于皮膚的表皮，固有層相當(dāng)于皮膚的真皮，小唇腺就存在于固有層。使用IVCM掃描口腔黏膜，取得相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)，將所得結(jié)果和唇腺活檢的結(jié)果比較，便可以探知它們之間的關(guān)聯(lián)。同時(shí)可將IVCM結(jié)果進(jìn)行分級，幫助診斷SS或進(jìn)行嚴(yán)重性分級。IVCM操作簡便易行，是一項(xiàng)適用于疾病各個(gè)階段快速的無創(chuàng)性檢查。在不致任何組織發(fā)生變化的前提下，使重復(fù)檢測細(xì)胞結(jié)構(gòu)成為可能，甚至有望取代唾液腺活檢，成為評估口腔干燥的客觀指標(biāo)，對于早期發(fā)現(xiàn)病變、理解病變過程、觀察預(yù)后等均具有重要價(jià)值。

2.2印跡細(xì)胞學(xué)檢查Egbert等[42]于1977年首次提出了一項(xiàng)簡單易行、可重復(fù)、創(chuàng)傷小的眼表細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法，即印跡細(xì)胞學(xué)檢查(impression cytology，IC)。相較于結(jié)膜刮片，患者對于IC接受性更好，因此在臨床和基礎(chǔ)研究中得到了廣泛的應(yīng)用。隨著技術(shù)的發(fā)展，IC聯(lián)合免疫與電鏡技術(shù)，在眼科尤其是眼表形態(tài)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，是收集眼表細(xì)胞和評價(jià)細(xì)胞學(xué)變化的常見檢查[43-47]。IC可進(jìn)行分級和形態(tài)學(xué)分析，分級標(biāo)準(zhǔn)多樣[48-49]。IC屬于病理形態(tài)學(xué)檢查，能客觀明確地反映結(jié)膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞的病理改變，具有特異性，屬于干眼癥診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，廣泛應(yīng)用于眼表炎癥、感染及過敏的診斷，眼部用藥及眼表重建的評價(jià)，眼表腫瘤的早期診斷，全身性疾病眼部表現(xiàn)的診斷及研究，眼表解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)等基礎(chǔ)研究[43-47,50]。

鑒于口腔黏膜和結(jié)膜同屬于上皮組織，SS影響淚腺和唾液腺分泌導(dǎo)致眼表和口腔黏膜發(fā)生相應(yīng)的變化，IC可通過醋酸纖維素濾紙取材黏膜表面的相應(yīng)細(xì)胞觀察眼表細(xì)胞的改變，進(jìn)而診斷疾病。同理，采用IC收集口腔黏膜細(xì)胞觀察口腔環(huán)境的改變，為SS提供相應(yīng)的病理診斷依據(jù)。研究表明，1層醋酸纖維素濾紙可粘取2～3層表層細(xì)胞結(jié)構(gòu)，深層組織取材可通過在同一位置的反復(fù)粘取實(shí)現(xiàn)。唾液腺活檢取材的是位于口腔黏膜固有層的小唇腺組織，通過IC利用醋酸纖維素濾紙?jiān)诖较俳M織表面反復(fù)取材，或許可以取到唇腺及其周圍組織，從而得到與唇腺活檢相似的病理結(jié)果，實(shí)現(xiàn)無創(chuàng)檢查代替有創(chuàng)操作，開啟口腔黏膜IC無創(chuàng)診斷PSS的新篇章。

3小結(jié)

SS的診斷需要風(fēng)濕免疫科、眼科和口腔科醫(yī)師的綜合判斷，需要結(jié)合患者的主觀干澀癥狀、眼部及口腔的客觀體征和血液學(xué)抗體檢查[1-3]。多學(xué)科合作和多種分類條目的檢查對SS的診斷提出了挑戰(zhàn)，導(dǎo)致該病診斷與治療相對滯后。自身抗體和唇腺活檢病理特征被發(fā)現(xiàn)之后，SS在診斷方法上便少有突破性進(jìn)展。然而，血液學(xué)抗體檢查陰性并不能排除SS的診斷，唇腺活檢因其有創(chuàng)性操作為患者身心帶來極大痛苦，在臨床的應(yīng)用并不廣泛，因此，新型診斷方式亟待被發(fā)掘。IC、IVCM等無創(chuàng)、實(shí)時(shí)簡便、可重復(fù)的新型檢查方法，在疾病早期診斷、發(fā)展和預(yù)后評估中都具有極大的潛力，有望完善SS的分類標(biāo)準(zhǔn)，但從分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)階為診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有賴于對疾病本質(zhì)的深刻理解。