韋 莉，趙中建，劉雁雁，王 敏

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，江蘇南京 210029)

85%左右的胰腺惡性腫瘤為起源于腺管上皮的胰腺導(dǎo)管腺癌[1],它是一種起病隱匿、病變發(fā)展快、病死率高、生存期短的常見消化系統(tǒng)腫瘤，并且其5年生存率不足5%[2-3]，早期即可發(fā)生淋巴結(jié)、血管及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移[4]。因肝臟與胰腺特殊的解剖位置，發(fā)生胰腺癌時(shí)常伴隨肝功能狀態(tài)的改變。手術(shù)切除仍是胰腺癌首選治療方式[5]。本文通過研究胰腺癌患者肝功能指標(biāo)的影響因素及手術(shù)前后的變化，探討手術(shù)切除對(duì)胰腺癌患者肝功能及生活質(zhì)量方面的影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2018年2月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺中心收治的胰腺癌患者資料。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)前均未接受過放療、化療或藥物治療的胰腺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嗜肝病毒、免疫性肝病、代謝性肝病等肝損害性疾病及嚴(yán)重嗜酒者。共收集病例85例，所有患者均行根治性手術(shù)并經(jīng)組織病理學(xué)確診為胰腺導(dǎo)管腺癌。其中男49例，女36例，平均(65.0±9.5)歲?；颊卟煌挲g、性別、肝功能6項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性。根據(jù)《AJCC癌癥分期手冊(cè)》(第8版)進(jìn)行TNM分期，其中Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期74例。根據(jù)《消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類》(第4版)進(jìn)行組織病理學(xué)分級(jí)，其中高、中分化32例，低分化53例。腫瘤最大徑和糖類抗原(CA)19-9以中位數(shù)為界分兩組比較。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者或家屬知情同意。

1.2儀器與試劑 采用血清分離膠真空采血管采集胰腺癌患者入院時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后1周的晨起空腹靜脈血3 mL， 2 100×g離心5 min分離血清，用Beckman Coulter AU5800生化分析儀及其配套試劑(美國)檢測(cè)患者入院時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后1周血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GGT)、總膽紅素(TB)和直接膽紅素(DB)水平，采用羅氏Cobas e602電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套試劑(德國)檢測(cè)患者入院時(shí)CA19-9水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，資料不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；手術(shù)前后配對(duì)多組間比較采用Friedman檢驗(yàn)，兩組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1血清肝功能指標(biāo)與胰腺癌患者臨床病理特征之間的關(guān)系 結(jié)果分析顯示，肝功能指標(biāo)均與胰腺癌所在部位有關(guān)，胰頭癌比胰體尾部癌水平高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清ALT、AST和TB水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分級(jí)有關(guān)；血清TB、DB水平與CA19-9有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2胰腺癌患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)的變化 胰腺癌患者進(jìn)行根治性手術(shù)，過程順利。肝功能指標(biāo)在術(shù)后1 d與術(shù)前比較，血清ALT、AST、和DB水平在術(shù)后1 d略有降低，而血清ALP、γ-GGT和DB水平升高，并且血清γ-GGT、ALP手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；肝功能指標(biāo)在術(shù)后1周與術(shù)前比較，6項(xiàng)指標(biāo)水平在手術(shù)后1周均降低顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表2。

表1 術(shù)前肝功能指標(biāo)與胰腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系(n=85)

注：組間比較，*P<0.05

表2 胰腺癌患者手術(shù)前后血清肝功能指標(biāo)的變化(n=85)

注：手術(shù)前與手術(shù)后1 d比較，#P<0.05；手術(shù)前與手術(shù)后1周比較，*P<0.05

3 討 論

胰腺癌早期常無明顯癥狀，因腹痛、腹脹、消瘦、黃疸等非特異性癥狀就診時(shí)多數(shù)已處于中晚期。本研究85例行切除性手術(shù)患者中，Ⅲ期患者占87.06%(74/85)。由于胰腺癌常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易浸潤(rùn)胰腺周圍器官及血管，而肝臟與胰腺毗鄰，因此，胰腺癌時(shí)常伴隨肝臟功能的改變。常用的肝功能指標(biāo)有ALT、AST、ALP、γ-GGT、TB和DB。ALT和AST是反映肝細(xì)胞損傷的主要指標(biāo)，其中ALT是最常用的敏感指標(biāo)，主要存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中；AST主要存在于肝細(xì)胞線粒體中，當(dāng)肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，線粒體崩解，AST釋放入血；ALP和γ-GGT則主要與膽汁淤積有關(guān)；TB和DB是主要反映肝臟排泄、分泌及解毒功能的指標(biāo)[6]。胰腺癌患者肝臟受損時(shí)，常伴有上述指標(biāo)的變化。

在本研究中，胰腺癌患者肝功能的變化與原發(fā)腫瘤部位密切相關(guān)。胰頭癌的肝功能指標(biāo)血清水平明顯高于胰體尾部癌，這和胰腺與肝臟的解剖位置有關(guān)，胰頭部靠近肝臟，胰頭部腫瘤更易壓迫或浸潤(rùn)至肝臟，引起肝臟淤膽，導(dǎo)致特異性和非特異性細(xì)胞免疫功能損害，進(jìn)一步引起營養(yǎng)不良、代謝障礙等[7]。而60%～70%的胰腺導(dǎo)管腺癌見于胰頭，余者見于胰體(5%～15%)和胰尾部(10%～15%)，可見大部分胰腺癌可伴有肝臟功能的損傷。此外，ALT、AST和TB水平與腫瘤的病理分級(jí)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌的首要轉(zhuǎn)移方式，并且具有較高的轉(zhuǎn)移率[8-9]。本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與肝損害及肝臟排泄分泌有關(guān)，因此，雖然目前擴(kuò)大的淋巴清掃對(duì)提高胰腺癌患者的遠(yuǎn)期生存率仍有爭(zhēng)議[10-11]，但根治性手術(shù)時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃可能改善胰腺癌患者的肝功能狀態(tài)。在本研究中亦顯示，CA19-9水平的變化也引起TB和DB水平的顯著差異，可見CA19-9與肝臟的分泌排泄功能有關(guān)。CA19-9作為臨床上用于胰腺癌診斷最廣泛的腫瘤標(biāo)志物[12-13]，具有重要診斷意義。因此，對(duì)胰腺癌伴梗阻性黃疸患者手術(shù)時(shí)解除肝臟淤膽，肝功能逐漸改善，可更好地發(fā)揮CA19-9在胰腺癌的術(shù)后療效監(jiān)測(cè)中作用。

胰腺癌患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)水平的變化顯示，在術(shù)后1 d，ALP和γ-GGT水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ALT、AST、TB和DB水平略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在術(shù)后1周，6項(xiàng)肝功能指標(biāo)均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果表明根治性手術(shù)能顯著緩解肝臟淤膽的癥狀，改善患者的肝功能狀態(tài)，逐步恢復(fù)機(jī)體的代謝和免疫功能。因此，對(duì)耐受根治性手術(shù)患者，根治性手術(shù)不僅是目前可治愈胰腺癌的唯一有效方式和根本保障，對(duì)提高其生存質(zhì)量也至關(guān)重要。既往研究表明[14-15]，肝臟是胰腺癌最常見轉(zhuǎn)移部位，肝轉(zhuǎn)移是胰腺癌患者最重要的不良預(yù)后因素[16]。因此，改善胰腺癌患者的肝功能狀態(tài)，為后續(xù)綜合治療提供基礎(chǔ)，可能對(duì)減緩胰腺癌肝轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的進(jìn)程具有重要意義。

4 結(jié) 論

根治性手術(shù)切除作為治療胰腺癌的首選方式，不僅能顯著緩解患者的肝損害，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)，而且可能減緩胰腺癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的進(jìn)程,筆者后期將進(jìn)一步進(jìn)行隨訪研究。