李少燕 柳明波

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨廣西欽州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，欽州市 535000，電子郵箱：315902139@qq.com)

HBV是一種高變異病毒，可由外界環(huán)境免疫壓力和各種抗病毒藥物誘導(dǎo)發(fā)生變異成為HBV突變株。HBV耐藥是指在核苷酸類似物作用下，HBV P區(qū)藥物靶點(diǎn)的某些位點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致這種藥物對HBV的抑制作用下降或消失[1]。目前，HBV基因共有A～H 8個(gè)基因型，其基因型呈地區(qū)性分布，其中中國、日本和越南等東南亞國家主要以B基因型和C基因型為主。近年的研究表明，不同基因型HBV的致病性存在差異，基因型與乙型肝炎的病程發(fā)展和預(yù)后有關(guān)[2-4]。因此，HBV基因分型及耐藥檢測均有助于HBV感染者治療方案的制定與預(yù)后判斷。本研究對335例HBV感染患者的HBV基因分型及HBV對核苷類藥物的耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月至2017年12月我院住院部及門診感染科收治的335例HBV感染者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性乙型肝炎防治指南》中HBV感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；均服用過核苷類似物或正在服用核苷類似物進(jìn)行治療；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；資料完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：初次應(yīng)用抗病毒藥物的患者；合并腎、心和肺功能嚴(yán)重障礙或不全者；精神障礙或意識障礙者；合并其他感染，如甲肝病毒、丙肝病毒和HIV感染者；藥物、酒精性及自身免疫性等肝病患者；哺乳或妊娠期女性。335例HBV感染者中，男性185例，女性150例；年齡40～78(56.3±10.1)歲；其中HBV攜帶者33例，急性肝炎16例，輕度慢性肝炎54例，中度慢性肝炎71例，重度慢性肝炎22例，重型肝炎10例，肝硬化39例，肝癌或肝占位10例。

1.2 試劑和儀器 HBV基因分型PCR微板核酸分子雜交-乙型肝炎病毒分型和耐藥突變基因檢測試劑盒(批號：H201709001)由亞能生物技術(shù)(深圳)深圳有限公司提供；DG-3022A型酶標(biāo)儀為國營華東電子管廠生產(chǎn)，9700型基因擴(kuò)增儀由美國PE公司生產(chǎn)，3130Xl測序儀由ABI公司生產(chǎn)。

1.3 檢測方法 收集患者空腹外周血8 ml，常溫放置20 min，離心后取血清，-20℃儲藏備用。采用PCR-反向點(diǎn)雜交法，檢測HBV-B、HBV-C、HBV-D 3種常見基因型，其中野生位點(diǎn)7個(gè)，突變位點(diǎn)16個(gè)；嚴(yán)格按照試劑及儀器的操作步驟進(jìn)行檢測。根據(jù)ABI公司3130Xl測序儀自帶的耐藥分析軟件分析HBV對核苷類藥物的耐藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HBV基因型與臨床分型 335例患者中，80例HBV-DNA陰性，255例HBV-DNA陽性。255例HBV-DNA陽性患者中，HBV基因型以C型為主，占71.4%(182/255)，B型占24.3%(62/255)，B/C混合型占1.6%(4/255)，D型占0.8%(2/255)，未分型占2.0%(5/255)。C基因型的HBV患者原發(fā)性肝癌和肝硬化發(fā)生率[21.4%(39/182)]高于B基因型HBV患者[9.7%(6/62)]，(χ2=4.246，P=0.039)。見表1。

表1 HBV基因型與臨床分型[n(%)]

2.2 HBV核苷類藥物的耐藥情況 255例HBV-DNA陽性標(biāo)本中共檢出30例耐藥株，耐藥率為11.8%(30/255)；26例(10.3%)對多種藥物耐藥；29例(11.4%)對拉米夫定(lamivudine,LAM)耐藥，14例(5.5%)對阿德福韋酯(adefovir dipivoxil,ADV)耐藥。見表2。

表2 HBV耐藥株分布情況[n(%)]

注：LdT為替比夫定，ETV為恩替卡韋。

3 討 論

HBV的基因型存在區(qū)域性差異，具有一定的地理分布區(qū)域規(guī)律。有學(xué)者報(bào)告，A型主要分布在西歐和北美[5]，其Aa亞型主要分布于非洲，Ae亞型主要分布于歐洲和美國[6]；B型和C型主要分布在亞洲東部[7]；D型最主要分布于歐洲南部和中東，是地中海地區(qū)和歐洲的優(yōu)勢基因型，但在亞洲也有病例報(bào)道[8]。既往文獻(xiàn)報(bào)告我國主要以B型和C型為主，也有少量A型和D型及B/C混合型感染，其中北方華東地區(qū)以C型為多，南方以B型占優(yōu)勢[9-10]，但各省之間不完全相同[11-13]。本研究結(jié)果顯示，HBV-DNA陽性患者的HBV基因型以C型為主，與上述文獻(xiàn)結(jié)果不同，提示HBV優(yōu)勢基因型無嚴(yán)格的地域分布，可能與HBV自然感染史不同及病毒變異后進(jìn)化的結(jié)果有關(guān)。

HBV不僅可以引起急慢性病毒性肝炎，而且還與肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[7]。HBV感染的臨床轉(zhuǎn)歸一方面取決于患者的年齡和免疫力[14]，另一方面也與感染病毒株的基因型種類密切相關(guān)[7]。有研究表明，與B基因型比較，感染C基因型的HBV更容易導(dǎo)致活動性肝病和肝病快速進(jìn)展，以及更高的肝細(xì)胞癌發(fā)生率[7]。與攜帶C基因型者相比，攜帶B基因型的HBV患者的HBeAg陽性率更低，而HBeAg血清轉(zhuǎn)換率更高[15]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與攜帶B基因型者相比，攜帶C基因型的慢性乙型肝炎患者血清HBV-DNA水平較高[16]，且易引起較重的肝損傷和肝纖維化[17]。本研究結(jié)果也顯示，攜帶C基因型的HBV感染者的原發(fā)性肝癌和肝硬化發(fā)生率略高于攜帶B基因型者(P<0.05)。但本研究未分析基因型與血清標(biāo)志物HBeAg的關(guān)系，以及基因型與年齡、肝功能等其他指標(biāo)的聯(lián)系，今后將進(jìn)一步研究，這將有助于了解HBV基因型與臨床類型、預(yù)后及治療方法等方面的聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，我院HBV-DNA陽性患者的耐藥率達(dá)11.8%，與桂林地區(qū)的耐藥率10.5%相似[4]，但低于解放軍302醫(yī)院的耐藥率28.2%[3]，這可能是因?yàn)楸驹夯颊吆凸鹆值貐^(qū)HBV感染者均來源于同一地區(qū)，基因變異情況類似。本研究中，HBV-DNA陽性患者對LAM有較高的耐藥率，與有關(guān)桂林地區(qū)[4]及解放軍302醫(yī)院[3]的研究結(jié)果相似。LAM是治療HBV感染常用的抗病毒藥物，其具有較好的病毒學(xué)應(yīng)答效果，但是隨著治療時(shí)間延長，病毒耐藥突變的發(fā)生率較高[18]。此外，有研究表明LAM換用ADV患者的耐藥突變檢出率遠(yuǎn)高于LAM加用ADV患者，提示LAM聯(lián)合ADV使用效果較好[19-20]。因此，在服用或換用核苷酸類似物前如有條件應(yīng)該進(jìn)行HBV多位點(diǎn)耐藥基因突變檢測。

綜上所述，經(jīng)治HBV感染者的基因分型以C型為主，且HBV耐藥形勢嚴(yán)峻，檢測核苷酸類似物耐藥對制定用藥方案、改善患者預(yù)后及以減少或延緩耐藥株產(chǎn)生有重要的意義。