程蘭蘭 胡漢金

(安徽省安慶市立醫(yī)院放射科，安慶市 246003，電子郵箱：417369218@qq.com)

乳腺葉狀腫瘤是來源于乳腺纖維上皮的腫瘤，由富含細胞的間質成分及良性上皮成分組成，其較為少見，占乳腺腫瘤性病變的0.5%～1%，[1]。乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性和惡性3種亞型，其生物學行為不穩(wěn)定，所有類型均有可能復發(fā)，其中交界性及惡性腫瘤發(fā)生轉移的可能性較高[2]。目前手術切除是治療乳腺葉狀腫瘤的首選方法。手術入路及腫瘤陰性切緣是影響乳腺葉狀腫瘤無復發(fā)生存期的獨立影響因素[3]。因此，準確的術前診斷及定性分級有助于臨床準確制定手術方案及預后評價，避免再次手術。本研究總結乳腺葉狀腫瘤的臨床及X線表現，并分析乳腺影像報告和數據系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類標準鑒別腫瘤良惡性的效果，以期為早期診斷、準確定性、適宜的治療方案的制定等提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2017年10月在我院確診為乳腺葉狀腫瘤的32例患者(共33個病灶)為研究對象。納入標準：(1)入院后均行乳腺鉬靶檢查，手術切除或穿刺活檢組織經病理證實為乳腺葉狀腫瘤；(2)年齡>18周歲的已婚婦女；(3)具備完整影像檢查及病理資料。排除標準：(1)有一側或兩側乳房植入假體史者；(2)有乳腺惡性腫瘤切除史或者合并其他重大疾病者。32例患者均為女性，年齡 31～75(46.86±9.28)歲；病程2 d至26年；病灶位于左乳15例，右乳17例(其中1例為右乳多發(fā))。收集所有患者的臨床資料、影像學檢查資料、病理檢查資料。

1.2 研究方法

1.2.1 乳腺檢查：采用西門子Mammomat Balance型乳腺鉬靶機進行乳腺檢查。患者取立位，常規(guī)拍攝軸位及內外斜位X線片。規(guī)范記錄腫塊的大小、形態(tài)、密度、邊緣，鈣化病灶的形態(tài)分布，以及有無伴隨皮膚增厚、皮下脂肪間隙渾濁、乳頭回縮、周圍血管增多增粗、腋下淋巴結腫大等征象。

1.2.2 X線圖像分析：由兩名高年資放射科醫(yī)師利用本院醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)共同閱片分析，結果一致則直接下診斷，若結果不一致則協商達成一致診斷。參照美國放射學會推薦的第5版BI-RADS[4]進行X線分類，其中將BI-RADS 4A類判定為良性腫瘤，將4B類及以上判定為惡性腫瘤。

1.2.3 病理學診斷：采用蘇木精-伊紅(hematoxylin-eosin，HE)染色法對患者乳腺腫塊的穿刺或術后病理標本進行染色，依據世界衛(wèi)生組織制定的乳腺腫瘤組織學(2003)[5]標準將腫瘤性質劃分為良性(Ⅰ級)、交界性(Ⅱ級)和惡性(Ⅲ級)。因交界性葉狀瘤具有高復發(fā)性及低度惡性特征[6]，本研究將病理診斷中組織學惡性及交界性腫瘤定義為惡性腫瘤。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用配對χ2檢驗。以病理結果為金標準，計算BI-RADS分類標準診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的敏感度、特異度。采用Kappa值檢驗分析BI-RADS分類標準診斷乳腺葉狀腫瘤與病理結果的一致性，其中Kappa值≥0.75時提示兩種方法檢測結果具有高度一致性，其中0.4≤Kappa值<0.75時提示兩種方法檢測結果具有中等一致性；Kappa值<0.4時提示兩種方法檢測結果具有低度一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現 (1)良性葉狀腫瘤：共18例(19個病灶)，均觸及無痛性腫塊，其病程較長(2個月至10年)；腫塊質地較硬，活動度尚可，腫塊直徑為1.5～11.8(4.26±1.15)cm，其中3例腫物短期內增長較快，1例患者因腫塊較大出現患側乳房皮膚變薄及表淺靜脈怒張；1例為雙乳各一腫塊，其余為單乳單發(fā)。(2)交界性及惡性葉狀腫瘤：共14例(14個病灶)，均觸及無痛性包塊，均為單乳單發(fā)，腫塊質地較硬，活動度欠佳，腫塊直徑為2.7～15.0(5.73±2.41)cm；10例患者腫塊短期內迅速增大，有2例患者因腫塊較大出現患側乳房皮膚變薄及表淺靜脈怒張，1例患者出現腫塊鄰近皮膚橘皮樣改變及同側乳頭回縮；有2例患者為首次手術治療后復發(fā)。

2.2 X線影像 (1)良性腫塊：19個病灶在X線上均表現為圓形或卵圓形腫塊，呈等或稍高密度；邊緣較光整，其中6個邊緣淺分葉、3個深分葉，其余10個無明顯分葉，腫塊內部密度大多均勻，其中1個伴點狀鈣化(見圖1A及1B)。(2)交界性及惡性腫塊：14個病灶在X線上表現均為圓形或卵圓形腫塊，呈高密度；邊緣分葉較明顯，其中2個淺分葉，12個深分葉；4個腫塊內伴粗大或圓形鈣化(見圖2A及2B、圖3A及3B)；3個腫塊周圍血管增粗增多；1個腫塊伴有鄰近皮膚增厚及患側乳頭回縮(見圖4A及4B)；1例腫塊伴有同側腋下淋巴結腫大。

2.3 病理結果 病理檢測結果顯示，良性病灶19例、交界性病灶6例、惡性病灶8例，見圖1C、圖2C、圖3C、圖4C。

圖1 良性葉狀瘤X線及病理結果

注：患者女性，44歲，病理診斷為良性乳腺葉狀瘤。內外斜位及軸位(圖1A、圖1B)X線片中，左乳中央區(qū)見卵圓形腫物，呈等密度，邊界清楚，大小約4 cm×3 cm，內見兩枚圓形鈣化影，BI-RADS分類為4A類。圖1C為病理染色結果(HE染色，×100)，鏡下見間質豐富，在腺體間分布不均，細胞無明顯異型性，核分裂象不易見。

圖2 交界性葉狀瘤X線及病理結果

注：患者女性，58歲，病理診斷為交界性葉狀瘤。內外斜位及軸位(圖2A、圖2B)X線片中，左乳內上方可見卵圓形腫物，密度增高，邊界清楚，見淺分葉，大小約4.0 cm×3.5 cm，BI-RADS分類為4B類。圖2C為病理染色結果(HE染色，×200)，鏡下可見間質過度增生(1個低倍視野中無上皮成分)，細胞有中度異型性。

圖3 惡性葉狀瘤X線及病理結果(1)

注：患者女性，73歲，病理診斷為惡性葉狀瘤。內外斜位及軸位(圖3A、圖3B)X線片中，左乳外上方可見類圓形腫物，密度增高，部分邊緣模糊，有深分葉，大小約5.2 cm×4.6 cm，腫物下方見粗大的爆米花樣鈣化影，BI-RADS為4C類。圖3C為病理染色結果(HE染色，×200)，鏡下可見間質過度增生(1個低倍視野中無上皮成分)，細胞有中度異型性。

圖4 惡性葉狀瘤X線及病理結果(2)

注：患者女性，34歲，病理診斷為惡性葉狀瘤。內外斜位及軸位(圖4A、圖4B)X線片中，左乳中央區(qū)可見巨大卵圓形腫物，密度增高，大部邊緣模糊，有深分葉，大小約11 cm×9 cm，內見簇集點狀鈣化影，左乳暈增厚，左乳頭回縮，BI-RADS分類為5類。圖4C為病理染色結果(HE染色，×200)，鏡下可見間質過度增生，細胞有重度異型性。

2.4 BI-RADS分類結果及其對惡性乳腺葉狀腫瘤的診斷效能 33個病灶的BI-RADS分類均在4類及以上，其中4A類17例，4B類及以上16例。X線BI-RADS分類及術后病理對惡性葉狀腫瘤的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.667，P=0.414)。以病理診斷為金標準，X線BI-RADS分類診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的靈敏度為85.7%，特異度為78.9%，Youden指數為64.6%，見表1。兩種方法診斷惡性乳腺葉狀腫瘤具有中等一致性(Kappa值=0.630，P<0.001)。

表1 BI-RADS分類標準與病理檢查診斷乳腺葉狀腫瘤的結果(n)

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤的病因至今尚未明確，由于該腫瘤常見于中老年女性，因此主要考慮與雌激素分泌失衡及代謝紊亂有關[7]。良性乳腺葉狀腫瘤更為常見，占35.5%～63.6%；惡性及交界性分葉狀腫瘤的發(fā)病率較低，占全部病例的16%～31%[8]。本組病例中良性腫塊占57.6%(19/33)，交界性及惡性腫塊占42.4%(14/33)，與相關文獻報道結果[7-8]相似。無論是何種病理性質的乳腺葉狀腫瘤都具有較高的復發(fā)率，而惡性者可發(fā)生遠處轉移[9]。乳腺葉狀腫瘤常于術后2～3年內復發(fā)，而且復發(fā)時可以出現組織學級別升高的現象[10]。本組患者中，2例為術后復發(fā)，復發(fā)時間分別為術后2個月、12個月，其中1例為良性葉狀腫瘤術后復發(fā)并升級為交界性葉狀瘤，另1例為惡性葉狀瘤術后復發(fā)。本組患者年齡為31～75(46.86±9.28)歲，與相關文獻報道結果[2]相似。本組患者臨床表現多為單側乳房無痛性包塊，質地較硬，活動度尚可或欠佳；有13例腫物為長期穩(wěn)定的腫物短期內迅速增大，此征象有助于葉狀腫瘤的診斷及提示病變的惡性生長傾向[11]；另外腫物較大時可出現患側乳房皮膚變薄、表淺靜脈怒張等征象。

葉狀腫瘤的X線主要表現為乳腺內等或高密度腫塊影，腫塊直徑多偏大(>5 cm)。葛玲玉等[11]總結了13例乳腺葉狀腫瘤患者的X線表現，發(fā)現腫塊的邊界可能與良惡性分型無關，但本研究中大多數良性葉狀瘤邊緣清晰，交界性及惡性者邊緣多不清楚。腫塊邊緣分葉是葉狀腫瘤的特征性表現，可呈淺分葉(分葉深度<3 mm)或深分葉(分葉深度>3 mm)，以深分葉為多[12]。本研究中，23例病灶有分葉，其中15例為深分葉，且深分葉病灶的組織學分型多為惡性。腫物內部可有鈣化，但良惡性病灶的鈣化情況無明顯差異，可能與本組研究病例數較少有關。惡性腫塊可伴有周圍血管增粗或增多、鄰近皮膚粘連增厚、同側乳頭回縮、同側腋下淋巴結腫大及遠處轉移等征象。本病在X線上需與良性纖維腺瘤、乳腺癌及淋巴瘤鑒別：(1)纖維腺瘤好發(fā)于青年女性[13]，生長緩慢，直徑多較小(很少>5 cm)，邊緣清楚，表面光滑，活動度大，與皮膚無粘連，X線表現呈圓形或卵圓形，邊緣光滑，密度較均勻，部分可有粗大鈣化。(2)乳腺癌瘤體質硬、表面不平、與周圍組織分界不清、可有橘皮樣變、毛刺征，腫塊內多伴有成簇泥沙樣鈣化，乳頭凹陷，乳暈皮膚增厚，腋下淋巴結腫大等[14]。(3)乳腺淋巴瘤較罕見，多表現為等或高密度腫塊影，邊緣清楚，不伴鈣化及毛刺，常伴同側腋窩淋巴結腫大[15]。

本研究中，33例腫塊X線BI-RADS分類均在4類及以上；以病理診斷為金標準，X線BI-RADS分類標準診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的靈敏度為85.7%，特異度為78.9%，提示BI-RADS分類在判斷葉狀腫瘤良惡性方面具有一定價值，與于代友等[16]的研究結果相似。但術前X線BI-RADS分類標準與病理診斷惡性乳腺葉狀腫瘤的標準一致性僅為中等，這可能與本研究樣本量較小有關，有待進一步擴大樣本量進行研究以驗證。

綜上所述，乳腺葉狀腫瘤有其自身的臨床表現及X線表現特點，需與其他乳腺疾病鑒別診斷。術前X線BI-RADS分類標準對乳腺葉狀腫瘤的定性診斷價值較高，有助于準確制定治療方案，從而達到降低患者的復發(fā)率、提高預后的目的。