陳勇喜 覃海飚 覃浩然 韋家鼎 付拴虎 伍 亮 宋泉生 盧大漢 谷 金

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科，南寧市 530003，電子郵箱：478844174@qq.com)

退行性腰椎管狹窄癥是各種原因引起的腰椎椎體、椎板、小關(guān)節(jié)、黃韌帶、椎間盤(pán)等結(jié)構(gòu)增生、肥厚、不穩(wěn)和退變，導(dǎo)致中央椎管、側(cè)隱窩狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，從而引起一系列臨床癥狀的骨科疾病，多見(jiàn)于50歲以上人群。隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)逐漸加重，退行性腰椎管狹窄癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。后路全椎板或雙側(cè)半椎板切除椎管減壓術(shù)是治療退行性雙側(cè)腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但開(kāi)放減壓手術(shù)創(chuàng)傷大，影響術(shù)后脊柱功能的恢復(fù)[1]。本研究采用經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓術(shù)治療退行性雙側(cè)腰椎管狹窄癥，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年4月至2014年8月在我院行經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓術(shù)治療的86例退行性雙側(cè)腰椎管狹窄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)過(guò)3個(gè)月或3個(gè)月以上系統(tǒng)保守治療，癥狀持續(xù)或進(jìn)行性加重；(2)臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)間歇性跛行伴雙下肢麻痛，以一側(cè)為主，影像學(xué)表現(xiàn)為退行性雙側(cè)腰椎管狹窄；(3)術(shù)前均行腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)、腰椎CT及腰椎MRI檢查； (4)入院前未行其他手術(shù)治療；(5)聯(lián)系資料完整，術(shù)后配合隨訪(fǎng)；(6)患者及家屬依從性較好,配合手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者；(2)合并有腰椎腫瘤、骨折、感染、結(jié)核等患者；(3)先天性的腰椎管狹窄癥患者； (4)患嚴(yán)重內(nèi)科疾病或其他并發(fā)癥不能耐受手術(shù)患者；(5)合并精神病患者；(6)依從性差或有醫(yī)療隱患的患者。其中男37例，女49例；年齡(65.1±10.2)歲，病史(33.3±15.1)個(gè)月，跛行距離均<500 m；臨床癥狀：下肢感覺(jué)減退、肌力下降24例，小腿后外側(cè)、足底疼痛32例，小腿外側(cè)、足背疼痛29例，腰臀腿痛1例；狹窄節(jié)段：L3～L44例，L4～L528例，L5～S132例，L3～L55例，L4～S16 例，L2～L55例,合并滑脫6例；術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)為(73.5±7.2)%；術(shù)前腰部、腿部疼痛視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分分別為(8.4±1.3)分、(8.6±1.2)分；術(shù)前X線(xiàn)片、CT和MRI檢查示:椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不同程度的增生肥厚，或伴有椎間不穩(wěn)，主椎管或側(cè)隱窩管徑減小，硬膜囊明顯受壓。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，利用腰橋使腰椎后凸，手術(shù)節(jié)段C型臂X線(xiàn)定位，常規(guī)消毒鋪巾。在癥狀較輕一側(cè)，通過(guò)C型臂X線(xiàn)透視定位減壓固定融合節(jié)段腰椎椎弓根根部(即“眼睛”)，確定椎弓根開(kāi)口部位，在C型臂X線(xiàn)引導(dǎo)下經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，結(jié)合皮下隧道垂直安裝連接棒；再以病變椎體間隙為中心，取癥狀較重側(cè)棘旁直切口(單間隙4～5 cm；雙間隙5～6 cm，以雙間隙中點(diǎn)為中心)切開(kāi)皮膚，剝離棘旁肌肉組織，暴露側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，椎板拉鉤暴露術(shù)野，置釘，視情況咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3～1/2,松解同側(cè)神經(jīng)根,將硬膜囊及神經(jīng)根牽拉至中央，顯露前方椎間盤(pán)，刮除椎間盤(pán)并處理植骨床；接著從棘突與椎板移行處(頂部)開(kāi)始，把對(duì)側(cè)頂部部分外板、所有內(nèi)板、黃韌帶、內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突切除，減壓至對(duì)側(cè)狹窄的側(cè)隱窩，充分松解對(duì)側(cè)神經(jīng)根。椎間融合器植骨，置棒、加壓并擰緊螺母，如有滑脫可通過(guò)螺釘間的高度差及預(yù)彎的連接棒提拉復(fù)位。置好并擰緊經(jīng)皮置釘側(cè)的連接棒及螺母，拆除釘尾，置引流管，逐層縫合皮膚。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)前后患者腰椎影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)后傷口

注：圖a：術(shù)前腰椎側(cè)位X線(xiàn)片示腰椎退行性改變，L4椎體Ⅰ度前滑脫。圖b、圖c、圖d：腰椎MRI、CT示L4/5雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄并椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根受壓，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥厚。圖e：L4/5CT平掃示L4/5右側(cè)側(cè)隱窩徹底松解，對(duì)側(cè)椎板所有內(nèi)板、黃韌帶、內(nèi)聚增生的關(guān)節(jié)突被切除，對(duì)側(cè)狹窄的側(cè)隱窩得到充分松解，對(duì)側(cè)后方的脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得到保留。圖f、圖g：腰椎正側(cè)位片示L4/5右側(cè)椎板開(kāi)窗跨頂減壓、椎管內(nèi)硬膜外病變切除、神經(jīng)根管擴(kuò)大、腰椎椎間融合器植入椎間植骨融合、椎弓根系統(tǒng)釘棒內(nèi)固定(左側(cè)經(jīng)皮置釘)術(shù)后腰椎正側(cè)位片示腰4椎體前滑脫得到復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。圖h：經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓術(shù)縫合后傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防傷口感染5～7 d、脫水藥4～6 d，術(shù)后48～72 h拔出引流管。麻醉蘇醒后進(jìn)行直腿抬高和踝泵鍛煉，盡早在支具或腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后14 d拆線(xiàn)。每隔3個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片或CT片，了解內(nèi)固定是否松動(dòng)及植骨融合情況。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者臨床功能優(yōu)良率：術(shù)后3個(gè)月及28個(gè)月門(mén)診復(fù)查時(shí)采用日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)制定的腰椎疾病治療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者臨床功能進(jìn)行評(píng)估，改善率=(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分)×100%。改善率75%～100%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，0%～24%或JOA評(píng)分低于術(shù)前為差。臨床功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)比較患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后28個(gè)月腰部、腿部VAS評(píng)分以及ODI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后情況及療效評(píng)估 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為(130.0±35.1)min，術(shù)中出血量(170.2±65.1)ml。術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，出現(xiàn)硬脊膜撕裂8例，均及時(shí)修補(bǔ)及硬膜外吸收性明膠海綿覆蓋，未見(jiàn)明顯腦脊液漏后關(guān)閉切口；術(shù)后發(fā)生腦脊液漏4例,囑患者頭低腳高俯臥3～5 d，傷口干燥無(wú)滲出后予引流管口全層縫合；術(shù)后無(wú)傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪(fǎng)15～28(18.3±3.4)個(gè)月，末次隨訪(fǎng)時(shí)復(fù)查X線(xiàn)片和CT片均提示椎間植骨骨性融合，融合時(shí)間為(7.1±2.5)個(gè)月；未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月患者臨床功能優(yōu)良率為88.4%(76/86)，術(shù)后28個(gè)月時(shí)為90.7%(78/86)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.516，P=0.965)。

2.2 患者治療前后腰部、腿部VAS評(píng)分及ODI比較 患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后28個(gè)月的腰部、腿部VAS評(píng)分及ODI均低于術(shù)前(均P<0.05)，而患者術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后28個(gè)月上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后腰部、腿部VAS評(píng)分及ODI比較(x±s)

注：與術(shù)前比較，aP<0.05。

3 討 論

退行性雙側(cè)腰椎管狹窄癥的傳統(tǒng)手術(shù)方法主要以后路全椎板或雙側(cè)半椎板切除椎管減壓術(shù)為主，該方法可對(duì)狹窄的腰椎管徹底減壓，但是具有創(chuàng)傷大、出血多及對(duì)兩側(cè)軟組織、骨、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重等缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為后路椎板部分或全部切除術(shù)中對(duì)雙側(cè)骨膜下肌肉廣泛剝離將導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)定、脊柱畸形以及增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[3]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)保留脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)完整的重要性的認(rèn)識(shí)以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療趨向于微創(chuàng)化。商振國(guó)等[4]認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)放減壓手術(shù)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量有較大影響，保留脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性，可以有效避免老年患者術(shù)后長(zhǎng)期腰背痛和腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。為了減少對(duì)棘突兩側(cè)椎旁肌的破壞，Chatani[5]開(kāi)發(fā)了一種新的減少對(duì)椎旁肌和脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞的腰椎手術(shù)方法，并采用該術(shù)式對(duì)38例腰椎管狹窄患者單側(cè)部分椎板切除雙側(cè)減壓，獲得療效滿(mǎn)意，認(rèn)為該術(shù)式是常規(guī)腰椎后路術(shù)式的有效替代方案。Overdevest等[6]對(duì)733例腰椎管狹窄癥患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)椎板切除術(shù)相比，單側(cè)椎板開(kāi)窗雙側(cè)椎管減壓導(dǎo)致脊柱醫(yī)源性不穩(wěn)定性較少。呂鋒等[7]發(fā)現(xiàn)，腰椎管狹窄癥術(shù)后融合組的療效優(yōu)良率(85.0%)顯著高于非融合組(60.0%)。本研究對(duì)86例退行性雙側(cè)腰椎管狹窄癥患者采用單側(cè)椎板開(kāi)窗同時(shí)對(duì)側(cè)椎管跨頂減壓，達(dá)到與傳統(tǒng)后路全椎板或雙側(cè)半椎板切除減壓相同的目的，不僅能有效避免對(duì)椎管后方結(jié)構(gòu)的破壞，還能徹底擴(kuò)大骨性椎管，同時(shí)行椎間融合固定，重建了脊柱的穩(wěn)定性，避免了術(shù)后腰椎失穩(wěn)對(duì)椎管減壓手術(shù)效果的影響。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后3個(gè)月臨床功能優(yōu)良率為88.4%，術(shù)后28個(gè)月臨床功能優(yōu)良率90.7%；患者術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后28個(gè)月的腰部、腿部VAS評(píng)分及ODI均低于術(shù)前(均P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓術(shù)能同時(shí)解除雙側(cè)腰椎管狹窄癥的神經(jīng)根性癥狀，療效顯著。

傳統(tǒng)開(kāi)放全椎板切除椎管減壓術(shù)因可直視下徹底松解椎管和神經(jīng)根管，廣泛應(yīng)用于臨床[8]。有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)功能的改善程度并不與椎管減壓范圍成正比，通過(guò)單側(cè)開(kāi)窗潛行擴(kuò)大椎管同樣可以達(dá)到雙側(cè)減壓目的[9]。Moisi等[10]提出了一個(gè)系統(tǒng)化的單側(cè)椎板切除雙側(cè)椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的方法，認(rèn)為該方法創(chuàng)傷小，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放性椎板切除術(shù)。有研究表明，通過(guò)一側(cè)開(kāi)窗切除對(duì)側(cè)黃韌帶、內(nèi)側(cè)椎板和增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，可達(dá)到對(duì)側(cè)同時(shí)減壓的效果[11-12]。本研究中采用單側(cè)椎板開(kāi)窗同時(shí)對(duì)側(cè)椎管跨頂減壓，不僅可以使開(kāi)窗側(cè)椎管減壓，還通過(guò)切除對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)椎板、黃韌帶和增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突，使對(duì)側(cè)椎管減壓，達(dá)到與傳統(tǒng)后路全椎板或雙側(cè)半椎板切除減壓相同的目的。本研究患者末次隨訪(fǎng)時(shí)復(fù)查X線(xiàn)片和CT片均提示椎間植骨骨性融合，融合時(shí)間為(7.1±2.5)個(gè)月；未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、脫出等并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為只要手術(shù)操作適當(dāng)，單側(cè)開(kāi)窗手術(shù)一樣可以達(dá)到滿(mǎn)意的效果。

經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓治療退行性雙側(cè)腰椎管狹窄癥目前在臨床上較為少見(jiàn)。丁祥等[13]采用后路椎體間融合術(shù)單側(cè)開(kāi)窗潛行雙側(cè)減壓治療52例腰椎管狹窄癥患者，療效滿(mǎn)意。經(jīng)皮置釘單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓手術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小，出血少。采用一側(cè)開(kāi)窗即可達(dá)到開(kāi)窗減壓、植骨融合的目的，另一側(cè)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，相較于傳統(tǒng)術(shù)式可明顯減少出血和暴露范圍，減少術(shù)后感染的發(fā)生；(2)減少一側(cè)椎旁肌的剝離，有助于減少術(shù)后腰背痛的發(fā)生[14]；(3)不破壞脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如棘突、棘間韌帶、棘上韌帶和對(duì)側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱后部結(jié)構(gòu)，在充分減壓的前提下，最大限度地保證了脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[15]。經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓手術(shù)難點(diǎn)在于如何在相對(duì)狹窄的空間里切除對(duì)側(cè)增生的黃韌帶、內(nèi)側(cè)椎板以及內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時(shí)不傷及周?chē)布鼓ず蜕窠?jīng)，達(dá)到對(duì)側(cè)椎管減壓的目的。我們的經(jīng)驗(yàn)是先經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，再給予置棒，滑脫或不穩(wěn)椎體即可通過(guò)螺釘間的高度差及預(yù)彎的連接棒提拉復(fù)位，復(fù)位后椎管相對(duì)擴(kuò)大，再予開(kāi)窗側(cè)椎管減壓、椎間盤(pán)清理；為對(duì)側(cè)減壓時(shí)，手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜30°～40°，咬除對(duì)側(cè)黃韌帶及內(nèi)側(cè)椎板，將硬脊膜及對(duì)側(cè)神經(jīng)根牽向術(shù)側(cè)，在空間和視野允許的情況下，咬除對(duì)側(cè)增生內(nèi)聚關(guān)節(jié)突及側(cè)隱窩內(nèi)增生的骨贅或韌帶，擴(kuò)大對(duì)側(cè)的椎管。忌暴力咬除增生骨贅，防止骨贅取出時(shí)對(duì)硬脊膜、神經(jīng)等組織的附帶損傷。

綜上所述，采用經(jīng)皮置釘聯(lián)合單側(cè)開(kāi)窗跨頂減壓椎間植骨融合術(shù)治療退行性雙側(cè)腰椎管狹窄癥具有減壓徹底、創(chuàng)傷小、安全性高以及脊柱穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。