□ 劉鴻芹 LIU Hong-qin 楊希 YANG Xi* 張銳 ZHANG Rui 盛一平 SHENG Yi-ping

眾所周知，我國護理人員已成為職業(yè)倦怠的高危人群[1]。職業(yè)倦怠不僅影響護理人員的身心健康，也影響其工作效率和服務質量[2]。近年來，國內外關于職業(yè)倦怠的研究成果豐碩，但研究多集中在探討與職業(yè)倦怠相關的危險因素和干預方面，關于個體積極能動性方面的研究還有待豐富。隨著積極心理學的興起，研究者們開始嘗試從全新的視角探討職業(yè)倦怠，突出強調個體潛能的開發(fā)，心理資源的挖掘(如心理資本)[3]。Luthans等[4]將心理資本定義為個體一般積極性的核心心理要素，具體表現為符合積極組織行為標準的心理狀態(tài)，它超出人力資本和社會資本之上，并通過有針對性地投入和開發(fā)而使個體獲得競爭優(yōu)勢。研究發(fā)現，心理資本可以幫助個體有效應對工作壓力，減少職業(yè)倦怠[2]。正性情緒或稱積極情緒通常伴隨愉悅的主觀體驗，并能提高人的積極性和活動能力[5]。研究發(fā)現，積極情緒不僅能改善員工的心理資本狀態(tài)，也能直接緩解職業(yè)倦怠[6]。本研究從積極心理學角度出發(fā)，假設積極情緒能直接或間接緩解職業(yè)倦怠，心理資本能緩解職業(yè)倦怠，積極情緒是兩者間的中間變量。如能通過研究驗證以上假設，有助于護理管理者采用針對性措施，幫助護理人員改善心理資本，培養(yǎng)積極心態(tài)，緩解職業(yè)倦怠，促進職業(yè)生涯良性發(fā)展。

對象與方法

1.研究對象。以浙江省某省級三甲腫瘤醫(yī)院注冊護理人員為研究對象。納入標準：取得護理人員執(zhí)業(yè)資格證書，愿意參加本研究者。排除標準：進修護理人員；請假、外出學習者；非護理崗位的護理人員。

2.調查方法。采用橫斷面調查法，首先設計科學周密的問卷(包括詳細指導語及填寫規(guī)范)，將問卷以問卷星的方式推送到全院護士長微信群、全院護理科研微信群，由護士長和各科室護理科研人員將問卷推送到各科室護理人員微信群。本研究采用匿名問卷，并完善設置防止重復填寫。

3.研究工具

3.1 一般資料問卷。研究者根據研究目的自行設計，包括年齡、性別、學歷、年資、職稱、工齡等內容。

3.2 工作倦怠量表(Maslach Burnout Inventory General Survey，MBI-GS)。馬氏職業(yè)倦怠量表(MBI-GS)[7]目前在國際上應用最為廣泛，其中，馬氏職業(yè)倦怠量表-人類服務版(MBI-HSS)是由Maslach和Jackson在1986年編制而成，共包括情感衰竭(9個條目)、人格解體或去人格化(5個條目)、個人成就感降低(8個條目)3個維度22個條目。量表采用7點計分法，無反向計分條目，各維度的得分各自獨立，不能進行相加。情感衰竭和人格解體維度的得分越高，個人成就感維度的得分越低，說明職業(yè)倦怠的程度越嚴重。情感衰竭反映職業(yè)倦怠的壓力程度，19分以下為輕度，19至26分為中度，26分以上為高度；去人格化反映對待工作的負性態(tài)度，6分以下為輕度，6至9分為中度，9分以上為高度；個人成就感考察個體的工作能力體驗和成就體驗，39分以上為輕度，34至39分為中度，34分以下為高度。按照葉志弘的職業(yè)倦怠分級臨界值，以情感衰竭維度得分≥27分，去人格化維度得分≥8分，個人成就感降低維度得分≤24分為標準，其中無維度達標為零倦怠，1個維度達標為輕度倦怠，2個維度達標為中度倦怠，3個維度均達標為重度倦怠[8]。研究證明，量表具有理想的信度和效度，Cronbach'sα系數為0.738[7]，本研究中Cronbach'sα系數為0.867。

3.3 正性負性情緒量表(The Positive and Negative Affect Scale，PANAS)。該量表由Watson D等人于1988年編制，黃麗、楊廷忠和季忠民等人進行翻譯和修訂，由20個條目組成，包括積極情緒和消極情緒兩個維度，采用五點計分法[9]。本研究中只采用了積極情緒分維度，分數越高表明積極情緒水平越高。量表修訂時Cronbach'sα系數為0.88[9]，本研究的積極情緒維度Cronbach'sα系數為0.83。

3.4 心理資本問卷(Nurses' Psychological Capital Questionnaire)。由Luthans等編制，李超平等翻譯修訂，包括自我效能感、希望、韌性、樂觀4個維度，24個條目，采用Likert 6級評分法計分。根據自我同意的程度從“非常不同意”到“非常同意”分別賦予1～6分。得分越高，表明心理資本水平越高。量表修訂時Cronbach'sα系數為0.894[10]。本研究中總量表和4個分量表的Cronbach'sα分別為0.912、0.893、0869、0.915、0.918。

4.統計學方法。調查結束后，對問卷進行整理、核對，剔除無效問卷。采用SPSS22.0軟件和Mplus軟件對數據進行統計分析，計量資料服從正態(tài)分布的變量以均數、標準差表示，不服從正態(tài)分布采用中位數和四分位間距表示，計數資料使用率和構成比表示。使用描述性統計、方差分析、t檢驗、秩和檢驗、相關分析、logistics回歸分析、中介分析等方法進行統計分析。取雙側檢驗水準α=0.05。

結果

1. 研究對象一般情況。本次研究共向參與調查的224名護理人員發(fā)放了調查問卷，有220人回答的問卷達到要求，問卷有效回收率為98.21%。

2.腫瘤醫(yī)院護理人員職業(yè)倦怠的得分情況及在一般人口學資料上的比較。本次研究中高度倦怠者13(6.00%)名，中度倦怠者34(15.45%)名，低度倦怠者62(28.18%)名，零倦怠者為111(50.45%)名。腫瘤醫(yī)院護理人員職業(yè)倦怠得分和一般人口學資料上的得分差異分析見表1。

3.腫瘤醫(yī)院護理人員心理彈性、積極情緒和職業(yè)倦怠的相關性分析。使用spearman相關分析發(fā)現，腫瘤醫(yī)院護理人員職業(yè)倦怠與積極情緒、心理資本呈顯著負相關，心理資本和積極情緒呈顯著正相關(見表2)。

表2 心理資本、積極情緒與職業(yè)倦怠的相關情況(r值)

4.影響職業(yè)倦怠的logistics回歸分析。為進一步探討心理彈性、積極情緒和職業(yè)倦怠的關系，采用logistics回歸分析分析職業(yè)倦怠的影響因素。以職業(yè)倦怠感為因變量，并將其定義為二分類變量(零倦怠=1，高度倦怠、中度倦怠、輕度倦怠=2)，以單因素分析和相關分析中有統計學意義的因素作為自變量進行l(wèi)ogistics回歸分析。最終，職務、積極情緒、心理資本進入回歸方程，見表3。

表3 護理人員職業(yè)倦怠感l(wèi)ogistics回歸分析

表1 研究對象一般情況及職業(yè)倦怠情況

5.積極情緒在腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本和職業(yè)倦怠的中介效應分析。本研究結果顯示，95%偏差校正置信區(qū)間為(-0.209，-0.042)，不包括0，差異有統計學意義，說明中介效應成立，見圖1。該中介效應占總效應的比例為23.36%，心理資本對職業(yè)倦怠感的直接效應和間接效應均顯著，中介效應與直接效應之比大約為1∶3，說明該中介效應為不完全中介效應。

圖1 積極情緒在護理人員心理資本和職業(yè)倦怠的中介效應

討論

1.腫瘤醫(yī)院護理人員的心理資本、積極情緒和職業(yè)倦怠現狀。心理資本是促使個體在組織中產生積極行為的心理狀態(tài)，心理資本對工作壓力具有調節(jié)效應，較高的心理資本能提升工作的幸福感和工作滿意度。本研究中，護理人員心理資本得分低于劉紅等[11]在ICU?？谱o理人員的研究結果。原因可能是本研究面向腫瘤醫(yī)院的全體護理人員，而劉紅等人的研究對象是ICU專科護理人員，屬于護理隊伍的骨干和佼佼者，業(yè)務能力突出，在醫(yī)院和科室受到重視，地位較高，心理資本水平也較高。研究者發(fā)現樂觀維度和希望維度得分較低，該結果與劉朝英[12]、李賽蕊等[3]研究結果類似。樂觀維度得分最低，表明護理人員在工作中經歷消極事件的時候，傾向于悲觀地解釋其原因。希望維度得分相對較低，提示護理人員對于護理職業(yè)的發(fā)展前景，包括對自己今后的發(fā)展可能也不是特別樂觀[12]。該種現象不利于改善護理人員職業(yè)發(fā)展狀態(tài)，進而會潛移默化地影響護理人員個人績效和護理質量。原因可能在于當前腫瘤醫(yī)院護理工作細致、繁瑣，“以人為本”的理念尚不能和臨床腫瘤護理工作場景有機結合，護理人員實際職業(yè)發(fā)展機遇、晉升渠道等與期望值差距較大，影響了護理人員對自身未來發(fā)展的信心和投入。并且由于受傳統生物醫(yī)學模式和人力等的限制，腫瘤醫(yī)院護理人員的職業(yè)培訓更多關注護理操作和護理理論，較少傳授護理人員應對負性事件的技巧，從而導致護理人員面對負性事件時難以保持積極樂觀的態(tài)度。

積極情緒屬于積極心理學范疇，是個體的一種主觀體驗，包括短暫的或持續(xù)的積極情緒狀態(tài)，可增強個體的心理應激能力[9]。本研究中，腫瘤醫(yī)院護理人員的積極情緒得分為28.50分，低于綜合性醫(yī)院[13]和精神科護理人員的情緒得分。究其原因，除了本研究中研究對象的平均年齡較低外，腫瘤醫(yī)院護理人員面對的患者群體不同，工作負荷大于精神科護理人員[6]。臨床一線護理人員工作負荷重、壓力大，為了改善護理人員情緒狀態(tài)，應對高壓高負荷工作狀態(tài)，護理管理人員需重視護理人員的情緒狀態(tài)，以提高護理工作整體績效。

職業(yè)倦怠突出的表現是職業(yè)興趣逐漸喪失，追求逐漸淡化。研究表明，護理人員作為與身心失衡的患者最頻繁接觸的角色，是職業(yè)倦怠的易感高發(fā)人群[7]。發(fā)生職業(yè)倦怠意味著護理人員“湊合”從事著自己的腫瘤護理工作，勢必導致士氣低落，工作效率不高，更會給醫(yī)院的護理管理者帶來諸多不便。本研究中，護理人員的情感衰竭得分為19.70±9.21分(中度)，去人格化得分為5.31±4.64分(輕度)，個人成就感降低為30.76±10.81分(高度)，30歲以下的護理人員、主管護師、責任組長易出現職業(yè)倦怠。情感衰竭、去人格化、個人成就感降低均高于王婷等[14]開展的研究，即腫瘤醫(yī)院護理人員情感衰竭和去人格化程度較高，個人成就感得分較低。究其原因，可能是王婷研究中研究對象年齡較大(王婷研究中平均年齡34.50±9.23歲，本研究平均年齡30.30±6.86歲)、學歷水平較低(王婷研究中中專占14.7%，大專占66.2%，本科及以上占19.1%；本研究中專為0、大專占5%、本科及以上占95%，p＜0.05)、年資構成不同(王婷研究中≤5年者占28.3%，6至15年者占29.1%，16年以上者占42.6%，本研究中≤5年者占52.73%，6至15年者占25%，16年以上者22.27%，p＜0.05)。年齡偏大、職稱較高的護理人員常處于領導崗位或二線崗位，家庭環(huán)境、工作環(huán)境都相對穩(wěn)定，壓力較小。與之相反，年齡在30歲以下或主管護師、責任組長等通常位于一線護理崗位，工作和家庭中都承擔重要角色，來自各方壓力容易導致個體角色沖突，造成倦怠。為了保證護理質量和護理安全，他們的職業(yè)倦怠水平亟待關注。

2.腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本、積極情緒和職業(yè)倦怠呈負相關

2.1 腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本對職業(yè)倦怠具有直接負向預測作用。研究結果顯示，腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本和職業(yè)倦怠感呈負相關(p＜0.05)，且對職業(yè)倦怠有直接負向預測作用，其中，希望維度是腫瘤醫(yī)院護理人員倦怠的獨立影響因素。該結論與既往研究[11-15]一致。護理人員出現職業(yè)倦怠后對工作失去熱情，對患者失去愛心，會使護理質量下降，同時也影響護理人員的身心健康。而改善心理資本狀態(tài)能夠提高護理人員的工作熱情和效率，幫助個體應對工作壓力，有助于減輕職業(yè)倦怠。當前，護理人員的壓力和工作負荷問題突出，研究表明，提高護理人員的希望水平，可幫助護理人員從容面對突發(fā)事件，積極處理壓力和壓力源，從壓力事件中迅速恢復、積極適應和發(fā)展良好[8]。因此，護理管理者有必要通過改善護理人員心理資本狀態(tài)尤其是希望程度來減輕職業(yè)倦怠。

2.2 腫瘤醫(yī)院護理人員積極情緒對職業(yè)倦怠具有直接負向預測作用。本研究顯示，腫瘤醫(yī)院護理人員的積極情緒水平和職業(yè)倦怠程度呈負相關，且積極情緒對職業(yè)倦怠程度有直接負向預測作用，與李華芳[6]的研究一致。由于腫瘤仍然對患者及其家庭的心理和情緒產生強烈的負面沖擊，為了更好地實施人文關懷，向患者傳遞戰(zhàn)勝腫瘤的希望和信心，護理人員需要積極面對職業(yè)和生活中的挑戰(zhàn)和應激事件，賦予其以積極意義[16]。研究表明，個體的積極情緒有助于構建正性個人資源，如增強積極信念、生活目標、社會支持及減輕疾病癥狀等；反之，已構建的諸多正性個人資源又能增加個體的生活和職業(yè)滿意度，緩解負性情緒，有利于保持積極情緒，降低職業(yè)倦怠感發(fā)生[13]。因此，為了改善腫瘤醫(yī)院護理人員的職業(yè)倦怠狀態(tài)和提高護理質量，護理管理者需關注護理人員的積極情緒狀態(tài)。

3.積極情緒在腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本與職業(yè)倦怠間具有中介作用。本研究顯示，腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本對其職業(yè)倦怠的影響效應中，積極情緒介導的中介效應占總效應比例為23.36%，中介效應與直接效應之比大約為1∶3，心理資本對倦怠的影響主要為直接影響，因此心理資本干預對改善護理人員職業(yè)倦怠水平有重要作用。中介效應分析顯示，積極情緒在心理資本對職業(yè)倦怠的影響中，只存在部分中介作用，即積極情緒狀態(tài)差的護理人員很可能職業(yè)倦怠水平高，但是職業(yè)倦怠水平高的原因卻不僅僅是積極情緒水平低。心理資本對職業(yè)倦怠的直接效應和間接效應同時顯著，表明中介路徑不唯一，除積極情緒外，心理資本和職業(yè)倦怠還存在其他發(fā)揮中介作用的變量。因此，今后的研究需探索這些中介變量，進一步分析腫瘤醫(yī)院護理人員心理資本和其中介因素對職業(yè)倦怠的作用機制。

為了減緩腫瘤醫(yī)院護理人員職業(yè)倦怠水平，研究者提出以下干預方法：(1)管理者方面：護理管理者可從相關政策、院內工作流程、經濟收入、教育資源、人力資源支持等方面著手，盡力營造輕松愉悅的護理環(huán)境，嚴格執(zhí)行護理管理制度的同時，努力做到尊重、關心、愛護護理人員。當護理人員出現工作失誤時，管理者首先幫助護理人員解決問題。追究責任時，應以教育幫助為主。定期開展人文關懷活動，營造平等和諧的工作氛圍[17]。(2)腫瘤醫(yī)院護理人員自身：根據SMART原則[18]，腫瘤醫(yī)院護理人員與護理管理者共同制訂明確合理的工作目標，并將目標分解為易實現的階段性目標，充分調動自身內在動機；利用SWOT[19]分析法，明確自身目標實現過程中的優(yōu)勢、劣勢，為選擇目標實現路徑和制訂計劃提供參考；自我反省，反思目標實現過程的得與失，不斷完善目標、計劃。

小結

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和社會的進步，護理服務質量日益成為醫(yī)院的工作重點，而護理人員的職業(yè)倦怠狀態(tài)直接影響醫(yī)療服務質量。本研究提示，腫瘤醫(yī)院管理者應關注護理人員心理資本和積極情緒的改善，特別是作為臨床一線護理支柱的30歲以下的護理人員、主管護師、責任組長等群體。此外，在提升醫(yī)院護理人員心理資本時，管理者需重點關注護理人員希望、樂觀等特質的開發(fā)，但心理資本的4個維度存在協同作用，所以管理者在干預中，需重點突出，全面統籌，以緩解職業(yè)倦怠水平，提升腫瘤護理質量。