朱仲軍 李良 張?jiān)品?/p>

肛門(mén)部位置特殊, 處于消化道末端, 神經(jīng)末梢豐富, 周?chē)鞴偌敖M織較為復(fù)雜, 對(duì)于人為的外傷和疾病導(dǎo)致的炎癥刺激非常敏感, 即使是很小的損傷刺激和很局限的炎癥, 也可以引起患者難以忍受的劇烈腫脹疼痛, 手術(shù)后發(fā)生疼痛較為常見(jiàn), 不但給患者造成生理及心理上的創(chuàng)傷和痛苦, 而且可能由于疼痛引起血壓升高、失眠、肛門(mén)括約肌收縮痙攣等,從而可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥［1,2］。肛門(mén)手術(shù)對(duì)肛門(mén)組織的傷害很大, 在術(shù)后恢復(fù)階段常發(fā)生疼痛, 對(duì)于這種疼痛, 作者通過(guò)近3年來(lái)本院60例行痔切除術(shù)后的疼痛情況進(jìn)行回顧性分析, 淺談治療控制體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年7月～2018年7月60例行痔切除術(shù)患者, 男33例, 女27例, 年齡25～76歲, 平均年齡(41.6±11.5)歲。手術(shù)種類(lèi)：混合痔切除術(shù)47例, 外痔切除術(shù)13例。

1.2 方法 術(shù)前處理：①常規(guī)術(shù)前檢查。②常規(guī)腸道準(zhǔn)備：a.擇期手術(shù)者：口服瀉劑復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；b.急診手術(shù)者：術(shù)前灌腸, 肥皂水+生理鹽水灌腸。③術(shù)前治療性或預(yù)防性使用抗生素。④麻醉處理：a.0.5%利多卡因+0.1875%左布比卡因混合液20 ml局部浸潤(rùn)麻醉25例；b.0.5%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液20 ml局部浸潤(rùn)麻醉17例；c.0.5%利多卡因局部浸潤(rùn), 術(shù)畢以亞甲藍(lán)0.25%局部封閉創(chuàng)口周?chē)?8例。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較不同麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果。按WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)定：0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)：肛門(mén)部稍感疼痛, 不需處理；Ⅱ級(jí)：肛門(mén)部輕度疼痛, 但無(wú)明顯痛苦表情, 服一般止痛藥可以緩解；Ⅲ級(jí)：肛門(mén)部疼痛較重, 有痛苦表情, 必需用杜冷丁類(lèi)藥物方可止痛。

2 結(jié)果

①利多卡因+左布比卡因局部浸潤(rùn)麻醉25例：2例Ⅰ級(jí)疼痛, 1例Ⅱ級(jí)疼痛, 1例Ⅲ級(jí)疼痛。②利多卡因+羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉17例：1例Ⅰ級(jí)疼痛, 1例Ⅱ級(jí)疼痛, 1例Ⅲ級(jí)疼痛。③利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉, 術(shù)畢以亞甲藍(lán)局部封閉18例, 1例Ⅰ級(jí)疼痛, 1例Ⅱ級(jí)疼痛。疼痛患者給予口服藥物或靜脈用鎮(zhèn)痛藥(如氟比洛芬酯、地佐辛), 可完全緩解。見(jiàn)表1。

表1 不同麻醉方式術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(n)

3 討論

痔切除術(shù)后傷口劇烈疼痛, 導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng), 不僅可引起心血管、呼吸功能的改變, 還可引起神經(jīng)內(nèi)分泌的改變, 導(dǎo)致患者血壓、心率和血糖升高, 增加心血管系統(tǒng)意外風(fēng)險(xiǎn)。可導(dǎo)致患者的食欲下降、排便恐懼及延遲、睡眠障礙, 對(duì)患者康復(fù)不利。術(shù)后止痛藥物如嗎啡受體激動(dòng)劑、非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用, 有不同類(lèi)型的不良反應(yīng), 增加出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 如維持時(shí)間短, 個(gè)體差異大, 對(duì)某些患者效果不佳,致睡眠差, 使患者萎靡不振, 可導(dǎo)致創(chuàng)口愈合緩慢、增加出血幾率［3,4］。

肛門(mén)部手術(shù)后疼痛原因及控制有以下方面：①術(shù)后感染,感染消退后緩解；②局部創(chuàng)傷, 炎癥介質(zhì)釋放；③異物如線結(jié)或排便刺激, 線結(jié)脫落或排便后緩解；④損傷會(huì)陰部神經(jīng)結(jié), 排便后好轉(zhuǎn), 疼痛時(shí)間較長(zhǎng)后可緩解；⑤手術(shù)、換藥操作仔細(xì)輕柔, 防止誤傷及其他醫(yī)源性損傷；⑥麻醉范圍足夠：長(zhǎng)寬及高度應(yīng)超過(guò)創(chuàng)口, 浸潤(rùn)時(shí)間足夠：加壓保持2～3 min,使藥液充分彌散；濃度越低, 需時(shí)越長(zhǎng)；⑦根據(jù)年齡、生活習(xí)性如是否有飲酒習(xí)慣、體質(zhì)、體重、麻醉藥物耐受性選擇麻醉方式和麻醉藥物濃度和劑量：高齡者可降低麻醉藥物濃度, 最低可低致0.2%, 長(zhǎng)期飲酒者、重度肥胖者、極度手術(shù)恐懼患者可增大麻醉藥物濃度或改為非局部浸潤(rùn)麻醉方式如骶叢阻滯、連續(xù)硬膜外甚至全身麻醉。處理上重在術(shù)前處理及麻醉方式上, 術(shù)后控制效果往往不能滿意。

肛門(mén)手術(shù)長(zhǎng)效麻醉藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性：肛門(mén)手術(shù)術(shù)后的疼痛不但劇烈(肛周神經(jīng)末梢豐富, 容易發(fā)生痛覺(jué)過(guò)敏致疼痛性質(zhì)激變)而且由于手術(shù)本身多為開(kāi)放性切口, 術(shù)后還要接受排糞擠壓的考驗(yàn)所以疼痛的時(shí)間也非其他手術(shù)可比, 尤其在排糞時(shí)糞便擠壓、化學(xué)刺激發(fā)生劇痛, 甚至出現(xiàn)疼痛性休克發(fā)生廁所意外［5,6］。多數(shù)手術(shù)短期內(nèi)痔病復(fù)發(fā)多與術(shù)后疼痛相關(guān)。肛門(mén)手術(shù)后由于不同患者對(duì)疼痛的耐受情況各不相同, 因此同樣的手術(shù)所引起的疼痛程度也存在很大的不同。有的患者可以表現(xiàn)為輕度的局部疼痛, 甚至沒(méi)有疼痛, 而有的患者可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛, 需采用一定措施才能減輕。目前結(jié)合藥物的術(shù)后疼痛治療的研究進(jìn)展隨著臨床手術(shù)的進(jìn)步得到發(fā)展。鎮(zhèn)痛泵能夠使得患者借助自控裝置進(jìn)行定時(shí)定量給藥, 達(dá)到了個(gè)體化給藥的目的。超聲介導(dǎo)藥物靶向輸送技術(shù), 超聲電導(dǎo)透皮給藥是近年來(lái)新興的技術(shù)。利用現(xiàn)代生物動(dòng)力學(xué), 化學(xué)動(dòng)力學(xué)以及計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論, 透皮給藥精確定位, 避免藥物的首過(guò)效應(yīng)和胃腸道的消化滅活。維持穩(wěn)定血藥濃度, 避免藥物口服引起的峰谷波動(dòng)。延長(zhǎng)作用時(shí)間, 縮短給藥次數(shù), 提高患者的順應(yīng)性。超前鎮(zhèn)痛法, 一種對(duì)抗中樞敏感疼痛區(qū)域的療法, 在手術(shù)前采用止痛藥物, 達(dá)到術(shù)后減輕疼痛, 延長(zhǎng)止痛時(shí)間減少鎮(zhèn)痛藥物劑量的目的。聯(lián)合鎮(zhèn)痛法, 利用不同止痛藥物的協(xié)同作用達(dá)到止痛效果, 可以減少單獨(dú)使用某種止痛藥的劑量, 降低毒副作用, 提高安全性。阿片類(lèi)藥物單獨(dú)使用可導(dǎo)致呼吸抑制,易成癮［7］。近年來(lái), 國(guó)內(nèi)外注重心理療法在術(shù)后止痛中的應(yīng)用。該法旨在提高患者在疼痛治療的認(rèn)識(shí)和理解, 分散患者對(duì)疼痛的注意力, 提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性。如認(rèn)知療法、催眠暗示療法等。

綜上所述, 應(yīng)用局部長(zhǎng)效麻醉藥物亞甲藍(lán)、左布比卡因、羅哌卡因均能有效控制術(shù)后疼痛, 簡(jiǎn)單、效果好、費(fèi)用低、并發(fā)癥少, 各地可根據(jù)自己習(xí)慣和當(dāng)?shù)厍闆r合理使用。