黃玉僥 盧康禮 梁艷麗 姚少紅 李觀海

近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展, 電視胸腔鏡手術(shù)在臨床上越來(lái)越普遍, 廣泛運(yùn)用于普胸外科的肺葉切除及惡性腫瘤的淋巴清掃術(shù)［1］。老年患者因其生理功能的衰老, 行胸腔鏡手術(shù)患者多具有一種或多種合并癥, 增加患者肺部并發(fā)癥(PPCs)的發(fā)生。盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)外在圍麻醉期管理和外科手術(shù)術(shù)后護(hù)理等方面的進(jìn)步已經(jīng)能減少胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥, 降低死亡率, 但是這些經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的研究還是較少［2,3］。為改善患者的術(shù)后情況, 臨床上提出肺保護(hù)性通氣策略一說(shuō), 本研究選取90例擇期全身麻醉下行胸腔鏡下手術(shù)的患者探討肺保護(hù)性通氣策略對(duì)老年胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～7月在本院擇期全身麻醉下行胸腔鏡下手術(shù)的90例患者為研究對(duì)象, 年齡65～80歲, 平均年齡(73.23±3.62)歲；體重45～75 kg；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。將患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為VCV組和PV組, 每組45例。VCV組患者平均年齡(74.13±3.46)歲。PV組患者平均年齡(72.94±3.73)歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)同意下進(jìn)行, 符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 患者均同意本次研究, 并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：①患者均采用左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管；②患者均為初次治療, 未進(jìn)行過(guò)放化療、免疫治療；③術(shù)前未見肺部感染；④無(wú)低蛋白血癥、低氧血癥, 無(wú)慢性肺部疾病及哮喘病史, 無(wú)腦部或胸部手術(shù)史及外傷史, 無(wú)精神病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：①伴有心臟、肝臟、腎臟等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；②急性上呼吸道感染患者；③行開胸手術(shù)患者；④患者行右側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管；⑤患者支氣管導(dǎo)管插管失?。虎藁颊呋蚣覍俨煌膺M(jìn)行本次研究。

1.2 方法 所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)護(hù), 監(jiān)測(cè)指標(biāo)為心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、脈搏(P)等, 給予患者維庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172, 規(guī)格：4 mg)0.6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格 ：1 ml∶50 μg)0.5 μg/kg、雙異丙酚注射液 (西安力邦制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368, 規(guī)格：10 ml∶0.1 g)1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo), 之后行左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管,纖維支氣管鏡定位支氣管導(dǎo)管, 連接麻醉機(jī)。

VCV組患者呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)：10 ml/kg；吸呼比(I∶E)=1∶2；呼氣末正壓通氣(PEEP)：0 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；呼吸末二氧化碳分壓 (PETCO2)：35～45 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。PV組患者呼吸參數(shù)設(shè)置：VT：6 ml/kg；I∶E=1∶2；PEEP：6 cm H2O；肺復(fù)張：20～30 cm H2O, 30 min 1次, 30 s/次。監(jiān)測(cè)兩組患者術(shù)中生命體征, 使指標(biāo)在正常范圍內(nèi), P：60～100次/min ；SpO2：95%～99%；BP：收縮壓90～140 mm Hg, 舒張壓 50～90 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的術(shù)中情況(麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、晶體液輸入情況、膠體液輸入情況、尿量)、住院時(shí)間和并發(fā)癥(呼吸衰竭、肺部感染)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較 PV組麻醉時(shí)間(67.95±10.23)min、手術(shù)時(shí)間(60.14±8.46)min、晶體液輸入量(363.00±19.75)ml、膠體液輸入量(330.57±17.84)ml、尿量(184.75±8.94)ml及住院時(shí)間(5.35±1.64)d均少于VCV組的 (83.53±13.46)min、(79.34±9.74)min、(440.00±23.13)ml、(428.00±26.35)ml、(254.86±13.24)ml、(8.73±2.01)d, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較 ( ±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況及住院時(shí)間比較 ( ±s)

注：與VCV組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)晶體液輸入量(ml)膠體液輸入量(ml)尿量(ml)住院時(shí)間(d)VCV 組 45 83.53±13.46 79.34±9.74 440.00±23.13 428.00±26.35 254.86±13.24 8.73±2.01 PV 組 45 67.95±10.23a 60.14±8.46a 363.00±19.75a 330.57±17.84a 184.75±8.94a 5.35±1.64a

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PV組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%明顯低于VCV組的40.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

在治療中必要時(shí)需對(duì)患者行手術(shù)治療, 在治療中需注意對(duì)老年患者的生命進(jìn)行支持和挽救, 機(jī)械通氣(MV)是一種有效的治療措施, 可常用來(lái)糾正低氧血癥［6］。電視胸腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)胸外科新技術(shù), 使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備相結(jié)合, 在對(duì)普胸外科的肺葉切除及惡性腫瘤的淋巴清掃治療中被廣泛應(yīng)用, 使手術(shù)的視野更為寬廣, 能夠仔細(xì)觀查術(shù)區(qū), 減少了對(duì)患者重要神經(jīng)、血管的損傷, 減少了患者術(shù)中的出血量, 縮短了手術(shù)的時(shí)間［7,8］。對(duì)于相關(guān)的麻醉技術(shù)特別是術(shù)中機(jī)械通氣提出新的挑戰(zhàn)：降低潮氣量,減少縱隔擺動(dòng)；相對(duì)增加的手術(shù)時(shí)間；減少雙肺通氣而增加單肺通氣的依賴等。在行胸腔鏡手術(shù)后, 無(wú)基礎(chǔ)肺病患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)6%～10%, 有基礎(chǔ)肺病患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)25%～90%。常見的肺部并發(fā)癥包括感染(肺炎、支氣管炎)、肺不張、支氣管痙攣、心源性或者非心源性肺水腫、肺栓塞、呼吸衰竭等。

對(duì)于行胸腔鏡手術(shù)的患者, 循證醫(yī)學(xué)建議使用低潮氣量和較高PEEP水平進(jìn)行機(jī)械通氣, 并且在患者手術(shù)期間應(yīng)該維持該參數(shù)設(shè)置。對(duì)于其他危重患者, 低潮氣量通氣好處的證據(jù)也越來(lái)越多, 但這些證據(jù)大多是基于對(duì)數(shù)據(jù)的回顧性分析。在行胸腔鏡手術(shù)中單肺通氣作為麻醉領(lǐng)域內(nèi)一個(gè)比較特殊的通氣方式, 在為胸外科手術(shù)提供便利條件的同時(shí)也不可避免地會(huì)產(chǎn)生一定程度的肺損傷。為減輕或避免圍術(shù)期肺損傷, 通常采用下列措施, 如選擇合適麻醉方式、麻醉藥物、呼吸參數(shù)、通氣模式及非通氣側(cè)肺持續(xù)低壓給氧、應(yīng)用藥物改善氧合、通氣側(cè)肺的保護(hù)、肺保護(hù)性通氣、淺低溫以及其他相關(guān)肺保護(hù)措施。

近30年來(lái), 隨著對(duì)機(jī)械通氣認(rèn)識(shí)的增強(qiáng), 肺保護(hù)性通氣策略已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)出它的優(yōu)勢(shì)。目前, 這種呼吸策略已經(jīng)被推薦用于治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者, 但在圍術(shù)期的應(yīng)用還在探討和研究中。

本項(xiàng)目的在于了解肺保護(hù)性通氣策略能否有效改善高風(fēng)險(xiǎn)患者肺部相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥［9］。積極探索影響患者預(yù)后的術(shù)后肺部并發(fā)癥相關(guān)因素, 并在此基礎(chǔ)上尋找能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間, 改善患者全身炎癥反應(yīng), 降低肺部感染及急性肺損傷(ALI)/ARDS 的發(fā)生率, 并最終降低死亡率, 為防治肺部并發(fā)癥提供新思路和理論依據(jù)［10］。并在此條件上, 縮短老年胸腔鏡手術(shù)患者的住院時(shí)間, 減少住院費(fèi)用。肺保護(hù)性通氣策略作為預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的方式之一, 對(duì)于減輕肺炎性反應(yīng)以及肺損傷, 改善肺泡氧合功能, 具有較好的肺保護(hù)作用。保護(hù)性肺通氣(小潮氣量, 有或無(wú)PEEP)能降低ARDS發(fā)生率和肺部感染。保護(hù)性肺通氣與術(shù)后肺水腫、呼吸衰竭、肺炎和再插管的減少有密切關(guān)系［11］。本次研究結(jié)果顯示, PV組麻醉時(shí)間(67.95±10.23)min、手術(shù)時(shí)間(60.14±8.46)min、晶體液輸入量(363.00±19.75)ml、膠體液輸入量(330.57±17.84)ml、尿量(184.75±8.94)ml及住院時(shí)間 (5.35±1.64)d均少于 VCV 組的 (83.53±13.46)min、(79.34±9.74)min、(440.00±23.13)ml、(428.00±26.35)ml、(254.86±13.24)ml、(8.73±2.01)d, 差異均 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PV組并發(fā)癥發(fā)生率13.33%明顯低于 VCV組的40.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述, 肺保護(hù)性通氣策略對(duì)行老年胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后有良好作用, 有利于患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸, 值得在臨床中廣泛應(yīng)用。